外科病历模板.doc

外科专业病历书写模板（大病历）示例1主诉：右上后牙缺失5年，右下后牙松动3个月。现病史：6年前因右上后牙自发痛于外院“杀神经”，术后无自发痛5年前右上后牙咬硬物后断裂缺失，无自发痛、咬合痛，无红肿、流脓。未行任何治疗。3个月前觉右下后牙食物嵌塞痛，后出现松动，伴咬合痛，无自发痛、夜间痛。一周前牙周科洁治，并建议拔除患牙。检查：45无龋，III度松动，叩痛（+），牙龈无红肿、瘘管。46缺失，44无龋，I度松动，叩痛（-）。17、16残根，色褐，探软，无疼痛，不松，叩痛（-），断端齐龈。15D银汞充填体悬突，牙不松，叩痛（-）。X线示：45根周大面积低密度影，骨质吸收至根尖，牙体无低密度影。16 见三残根，根管内见充填影像，骨质均吸收至根下1/3,根周膜影像不清晰，根尖无病变，腭根与上颌窦底距离约1mm.17见两残根，骨质吸收至根下1/3，根尖无病变，近中根根尖远中弯曲。既往史：原发性高血压，2型糖尿病。药敏史：磺胺类全身情况：原发性高血压，最高150/100mmHg,平日服用硝苯地平，控制在130/80mmHg.2型糖尿病，未服药，自觉控制良好。否认心脏病，否认肝炎、结核等传染疾病。诊断：45重度牙周炎16、17残根治疗计划：45拔除，16、17修复科会诊处置：1，修复科主治医师XXX会诊指示，16、17残根短小，桩核冠修复效果差，难以承受咬合力，建议拔除后行RPD修复。2，术前查快速血糖，5.1mmol/L2mm。既往史：原发性高血压，2型糖尿病。全身情况：原发性高血压，最高150/100mmHg,平日服用硝苯地平，控制在130/80mmHg.2型糖尿病，未服药，自觉控制良好。否认心脏病，否认肝炎、结核等传染疾病。诊断：38近中阻生16、17拔除术后治疗计划：38拔除，16、17拍摄X线片处置：1，16、17 X线片示：未见牙根残片，牙槽骨高度不平，疑为骨尖刺激牙龈所致，建议继续观察。2，术前查快速血糖，5.1mmol/L7.8mmol/L,测血压130/80mmHg。3，向患者交代病情、风险、费用，签知情同意书。4，38 2%利多卡因下颌神经阻滞+局部浸润麻醉，0.2%新洁尔灭口内、75%酒精口周消毒后铺巾。38、37远中做角形切口，翻瓣，气钻去除颊侧远中骨质达外形高点下，分牙，增隙，挺松后分别取出远中冠近远中根及近中冠，根完整，搔刮牙槽窝，生理盐水冲洗后，置入胶质银明胶海绵，缝合两针，复位，棉卷压迫止血。5，嘱注意事项，继续服用阿莫西林克拉维酸钾 228.5mgX24片，457mg Bid口服3天。6，明日复诊，一周后拆线。医师签名复诊：左下后牙拔出后1天，术后3小时术区略疼痛，左咽部略肿，数小时后缓解，伤口渗血少量，无开口受限，无吞咽不适，无口唇舌麻木。检查：左面部略肿胀，无开口受限.38拔除区伤口无渗血、红肿，切口愈合趋势良好，无压痛，左咽部未见肿胀，见缝线2针。诊断：38拔除术后处置：1，0.2%新洁尔灭术区消毒2，一周后拆线，不适随诊。医师签名复诊：左下后牙拔除后1周，术后3小时术区略疼痛，左咽部略肿，数小时后缓解，伤口渗血少量，无开口受限，无吞咽不适，无口唇舌麻木，无发热。检查：面部肿胀消退，开口度37cm,左咽部未见肿胀。38