外科总论 肿瘤.ppt

1 外科总论肿瘤 2 外科总论肿瘤 3 外科总论肿瘤 4 外科总论肿瘤 5 外科总论肿瘤 6 外科总论肿瘤 7 外科总论肿瘤 8 佳木斯大学附属第一医院肿瘤科李义强教授 肿瘤总论 9 外科总论肿瘤 第十六章肿瘤 tumor 第一节概论肿瘤 tumor 定义 肿瘤是机体中正常细胞 在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物 10 外科总论肿瘤 1 生物学特性 自主性 遗传性 诱发新生血管 无神经 浸润性生长和转移 多原性 自行消退 2 肿瘤已成为目前死亡常见原因 恶性肿瘤为男性第二位死因 女性第三位死因 11 外科总论肿瘤 3 全世界每年有1010余万人患病 我国每年新发病例200万人 死亡150万人 4 我国最常见恶性肿瘤 城市肺癌 胃癌 肝癌 肠癌 乳癌 农村胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 肠癌 12 外科总论肿瘤 分类分类目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案 提示预后 一 根据肿瘤的形态学和生物学行为 肿瘤对机体的影响 将肿瘤分为 13 外科总论肿瘤 1 良性肿瘤 一般称为 瘤 2 恶性肿瘤 1 源于上皮组织者称为癌2 源于间叶组织者称为肉瘤3 胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤4 沿用传统名称 瘤 或 病 14 外科总论肿瘤 3 交界性或临界性肿瘤 形态上属良性 但常浸润生长 切除后易复发 多次复发有的可出现转移 从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型 如 包膜不完整的纤维瘤 粘膜乳头状瘤 唾液腺混合瘤 等 15 外科总论肿瘤 二 命名 在上述分类前冠以部位和 或组织来源 如 背部脂肪瘤 股骨骨肉瘤 以此类推 临床常用器官命名 如肺癌 胃癌 肝癌等 16 外科总论肿瘤 相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤 肺癌 腺癌 鳞癌 未分化癌 肝癌 肝细胞癌 胆管细胞癌 混合性癌 17 外科总论肿瘤 同一细胞类型的癌 由于细胞分化程度不同又分为 高分化 中分化及低 未 分化癌 胃高分化腺癌 肺未分化癌 18 外科总论肿瘤 良性肿瘤 部位或器官特性 恶性后果 显示生物行为恶性 颅内良性肿瘤 肾上腺髓质肿瘤 胰岛素瘤 19 外科总论肿瘤 病因恶性肿瘤的病因尚未完全了解 80 以上的恶性肿瘤与环境因素有关 致癌因素 促癌因素 机体内在因素体细胞中多基因改变并积累的结果使肿瘤形成 20 外科总论肿瘤 一 环境因素 1 化学因素 1 烷化剂 硫芥 乙酯杂螨醇 有机农药 肺癌 造血系统肿瘤 类似X作用 破坏DNA基因 致癌变 突变和畸形 21 外科总论肿瘤 2 多环芳香烃类化合物 煤焦油 3 4苯并芘 内源性胆蒽 煤烟垢 沥青 皮肤癌 肺癌 3 氨基偶氮类 染料类 膀胱癌 肝癌 4 真 霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素 蕨类毒素 肝癌 22 外科总论肿瘤 5 亚硝胺类 食道癌 胃癌 肝癌 6 其他 金属类 镍 铬 砷 可致肺癌 DNA聚合物功能异常 氯乙烯 肝血管肉瘤 DDT 苯 肝癌 23 外科总论肿瘤 上述因素可能直接致癌 大部分通过人体代谢 其产物致癌 故受人体代谢的影响 同样环境 有人患癌 有人健康 24 外科总论肿瘤 物理因素 细胞破坏DNA基因双链分离错接 电离辐射 X线防护不当 皮肤癌 白血病 放射性粉尘吸入 骨肉瘤 甲状腺肿瘤 紫外线 皮肤癌 25 外科总论肿瘤 其它 瘢痕 鳞癌 皮肤慢性溃疡 皮肤鳞癌 石棉纤维 肺癌 滑石粉 胃癌 胆石症 胆囊癌 牙病 口腔癌 26 外科总论肿瘤 生物因素 DNA肿瘤病毒 病毒 致癌病毒RNA肿瘤病毒EB病毒 鼻咽癌 伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒 乳头瘤病毒 宫颈癌 型 病毒 白血病 霍奇金氏病 乙肝病毒 肝癌 27 外科总论肿瘤 寄生虫 埃及血吸虫 膀胱癌华枝睾吸虫 肝胆管癌日本血吸虫 大肠癌 28 外科总论肿瘤 二 机体因素 1 遗传因素 癌症有遗传倾向 即遗传易感性 hereditarysusceptibility 如结肠息肉病综合征 带有突变APC基因 乳腺癌 携带缺陷基因BRCA 1 胃癌 相当数量的食管癌 肝癌 鼻咽癌的患者有家族史 故遗传易感性不可忽视 29 外科总论肿瘤 2 内分泌因素 雌激素 催乳素与乳癌有关 雌激素与子宫内膜癌有关 生长激素刺激癌的发展 青少年癌恶性度高 发展快 早转移 30 外科总论肿瘤 3 免疫因素 根据 免疫监视 学说 免疫系统的功能之一是对可能发生癌变的细胞进行监视 并具有消灭和抑制癌细胞的能力 当免疫功能异常时 肿瘤的发生率显著增加 31 外科总论肿瘤 HIV易患恶性肿瘤 先天性丙种球蛋白缺乏 白血病 淋巴瘤 应用免疫抑制剂肿瘤发生率高 32 外科总论肿瘤 三 可能癌变的良性疾病 癌前病变 皮肤粘膜 色素痣 慢性溃疡 瘘 粘膜白斑 乳腺 囊性增生症 纤维腺瘤 消化系统 胃溃疡 肝硬变 乙肝 萎缩性胃炎等 生殖系统 包茎 隐睾 宫颈糜烂 葡萄胎 33 外科总论肿瘤 四 营养 微量元素 精神因素病理及分子事肿瘤的恶变过程包括 细胞增生 DNA复制过度 细胞周期功能紊乱 细胞永生化 逃逸凋亡 血管增生及转移浸润等一系列过程 34 外科总论肿瘤 相应的分子机制 癌基因激活 抑癌基因失活 修复相关基因的功能缺失 凋亡机制丢失 端粒酶过度表达 信号转导调控机制紊乱 浸润转移相关分子事件 35 外科总论肿瘤 1 恶性肿瘤的发生发展过程 癌前期 原位癌 浸润癌 致癌因素致癌因素 正常细胞 癌前病变 原位癌 促癌因素 3 5年 30 40年10年浸润癌 1年 36 外科总论肿瘤 肿瘤有三个病理特点 1 细胞分裂失控 细胞去分化 失去原有功能 或反向分化 变成胚胎型细胞 细胞相邻关系改变 37 外科总论肿瘤 2 肿瘤细胞增殖周期 MG2G1 G0 S凋亡 38 外科总论肿瘤 保持细胞周期运行核心是CDK调控机制 周期素 cyclin 是调控细胞周期依赖性蛋白激酶 CDK 活性的主要成份 癌基因 抑癌基因参与调控 39 外科总论肿瘤 在G1 S C2间期有多个检测点 发现DNA损伤 修复恢复运转修复不能纠正 P53基因启动凋亡 40 外科总论肿瘤 1 P53 P21 CDK cyclin途径是DNA修复的经典途径 2 癌基因激活 生长因子过度表达发展成肿瘤 P53基因突变 P53控制细胞凋亡功能丢失 细胞无序增殖 Bcl 2 Bcl XL LMP1抑制凋亡 增生成瘤 41 外科总论肿瘤 3 基因Bax P53促进凋亡 控制恶性肿瘤生长 3 肿瘤细胞的分化1 良性肿瘤分化好 和原有细胞相似 42 外科总论肿瘤 2 恶性肿瘤分化不良 异型性大而转移早 生长快 分化 级 高 中 低 恶性度 低 高 43 外科总论肿瘤 3 组织化学方面改变 核酸改变 肿瘤坏死后 酶的改变 某些酶活性增高 有的酶因分化不良而减少活性 44 外科总论肿瘤 骨肉瘤的碱性磷酸酶升高 而酸性磷酸酶活性减低 肝癌和胃肠癌脱氢酶活性增高 肺鳞癌脂酶活性随分化程度降低而减弱 45 外科总论肿瘤 消化道肿瘤环氧化酶 COX 2 增高 胸苷磷酸化酶 TP 及酪氨酸激酶 TPK 增高 糖元减少 肿瘤细胞糖代谢以有氧酵解为主 能量消耗快 46 外科总论肿瘤 肿瘤生长方式和生长速度 外生性生长 节结性 乳头状 息肉样 菜花样 膨胀性生长 周围组织萎缩 形成包膜 47 外科总论肿瘤 浸润性生长 沿组织间隙 神经纤维间隙和毛细淋巴管扩展 也有纤维组织增生 但不形成包膜 48 外科总论肿瘤 良性肿瘤生长慢 恶性肿瘤生长快 如果良性肿瘤短期内生长由慢至快 恶变可能 恶性肿瘤由于生长快 致血供不足易坏死 49 外科总论肿瘤 4 转移良性肿瘤 无转移恶性肿瘤转移方式为直接蔓延 淋巴或血行转移以及种植三大类 50 外科总论肿瘤 直接蔓延 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长 如 直肠癌 宫颈癌侵及盆壁 淋巴道转移 多为区域淋巴转移 但可跳跃式转移 51 外科总论肿瘤 3 血行转移 腹腔内肿瘤 门静脉 肝四肢肉瘤 体循环 肺肺癌 动脉系统 全身播散 骨 脑椎旁静脉系统 椎骨 颅骨 骨盆骨 52 外科总论肿瘤 种植转移 为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 胃癌 盆腔 53 外科总论肿瘤 改变肿瘤细胞黏附性的有 CD44 整合素 E 钙粘合素 降解酶类 基质金属蛋白酶 MMPs 降解基质形成瘤细胞移动通道 54 外科总论肿瘤 运动因子 IGF IGF 使瘤细胞移动入基质 通过脉管壁入循环转移 细胞黏附于继发部位 经血管内皮生成因子 血管渗透因子 VEGF VPF 作用形成转移肿瘤 55 外科总论肿瘤 肿瘤浸润转移过程存在相关的分子调控事件 基因nm23 TIMP 金属蛋白抑制物 及血管生成抑素 endostatin 具有抑制转移作用 56 外科总论肿瘤 5 肿瘤机体的免疫学特征1 肿瘤免疫是指具有间接直接消融肿瘤细胞的免疫效应功能 该功能分为两类 57 外科总论肿瘤 故有的 巨噬细胞 自然杀伤细胞 NK 中性白细胞分泌的肿瘤坏死因子 为特异效应细胞的介导 是一组抗体依赖性细胞毒 杀灭肿瘤 获得性的 T细胞 B细胞为非特异效应细胞介导 T细胞通过其表面受体 TCR 识别肿瘤抗原 消融肿瘤细胞 58 外科总论肿瘤 其中 CD8T细胞与有核细胞表达的MHC 类分子结合 CD4T细胞与免疫系统细胞表达的MHC 类分子结合 形成相应特异的MHC 人类主要组织相容性复合体 或肿瘤抗原复合物提高抗原性 通过机体免疫效能消灭肿瘤细胞 59 外科总论肿瘤 2 机体存在有免疫逃逸机制 肿瘤无特异抗原表达 缺乏MHC分子 缺乏共刺激分子 存在免疫抑制因子 发生T细胞凋亡 宿主免疫缺陷 免疫抑制治疗 缺乏免疫提呈抗原细胞 60 外科总论肿瘤 临床表现一般早期无明显症状 晚期症状始明显 共同的特点为 一 局部表现 肿块 良性肿瘤 界清 光滑 活动好 生长慢 恶性肿瘤 生长快 表面不光滑 固定 界不清 61 外科总论肿瘤 疼痛 中晚期恶性肿瘤常见症状之一 由于肿块膨胀生长 破溃或感染 神经末梢或神经干受刺激或压迫 62 外科总论肿瘤 1 典型痛 隐痛 钝痛 剧痛 夜重 昼夜不休 2 阵痛 胃肠 胆系梗阻 绞痛 3 灼痛 合并感染 4 放射痛 神经干受累 63 外科总论肿瘤 3 溃疡 肿瘤坏死后 由体表或窥镜下可见火山口样或菜花样坏死物 并发感染 恶臭 4 出血 溃疡或肿物破溃出血 体表可见 体内可有血便 呕血 咯血 血痰 血尿 阴道出血等 常反复出血 64 外科总论肿瘤 5 梗阻 部位不同可出现不同症状 黄疸 呕吐 肺不张 有不全及完全性梗阻 6 浸润与转移 局部浸润症状 淋巴结压迫症状 骨折 胸 腹水 65 外科总论肿瘤 二 全身症状良性肿瘤和早期恶性肿瘤多无明显全身症状 1 无力和 或消瘦 2 发热 坏死感染 高代谢 66 外科总论肿瘤 3 贫血 出血及造血功能减弱 4 恶病质 全身衰竭 恶性高血压 嗜铬细胞瘤高颅压 颅内恶性肿瘤骨质改变 甲状旁腺瘤 67 外科总论肿瘤 诊断诊断的目的 有无肿瘤及其性质 恶性者进一步了解范围和程度 以便拟订治疗方案和估计预后 依据病史 体检 化验 X射线 B超和CT检查 症状典型者诊断不难 如困难 依据辅助检查确诊 综合诊断是当前早期诊断的有效方法 68 外科总论肿瘤 一 病史1 年龄 儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤和白血病 青少年肿瘤多为肉瘤 癌多发生在中年以上 2 病程 良性肿瘤病程较长 恶性肿瘤短 3 过去史 家族史 癌前病变史 个人史 69 外科总论肿瘤 二 体格检查1 全身体检 2 局部检查 肿块的部位肿瘤的性状区域淋巴结或转移灶的检查 70 外科总论肿瘤 三 实验室检查常规化验 血 尿 便常规 血沉 阳性结果提供诊断线索 肿瘤标志物是指表达或表达水平与肿瘤相关的分子 71 外科总论肿瘤 归为两类 包括 1 理化致癌物导致细胞癌变后的细胞产物 2 病毒介导在正常细胞产生的表达特异的标志 3 体细胞或生殖细胞突变的表达产物 72 外科总论肿瘤 肿瘤特异的标志 肿瘤细胞表达而正常细胞不表达 BRCA1 BRCA2 APC基因 肿瘤相关的标志 不同肿瘤间及正常组织的某些细胞类型均有表达 PSA 仅是表达量的差异 多为此类 73 外科总论肿瘤 1 血清学检查 用生化方法 酶学检查 AKP GGT 酸性磷酸酶 乳酸脱氢酶 糖蛋白 酸性糖蛋白 CA19 9 CA50 激素类 HCG 等 74 外科总论肿瘤 2 免疫学检查 放免测定法 应用放射性核素的灵敏性 免疫反应的特异性 CEA 大肠癌术后监测 预测有否复发 AFP 肝癌普查 效果良好 75 外科总论肿瘤 VCA IgA抗体 鼻咽癌阳性率90 正常人6 35 时间分辨荧光分析技术 TRF 非放射性微量分析技术 稀土离子标记抗原 抗体 探针 灵敏 特异 无污染 76 外科总论肿瘤 3 流式细胞分析术 FCM 了解细胞分化的一种方法 染色体倍体特性 DNA倍体类型 DNA指数 4 基因诊断 核酸中碱基排列具有极严格的特异序列 查有否肿瘤或癌变的特定基因存在 77 外科总论肿瘤 肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积累的结果 原癌基因激活 过度表达 HER 2 neurasmyc 抑癌基因突变 丢失 p53RbAPCDCC 微卫星不稳定 核苷酸异常串联重复分布于基因组 错配修复基因突变 78 外科总论肿瘤 了解基因序列和突变的特异性改变 制备可识别的探针 PCR 凝胶电泳 核酸杂交技术 测定作出判断 四 影像学检查1 X线检查 1 透视与平片 钼靶X线 79 外科总论肿瘤 2 照影检查 应用照影剂 器官照影 血管照影 空气照影 3 特殊X线显影术 干板摄影 钼靶X线 断层摄影 2 CT 螺旋CT 三维图象 CT血管造影 仿真内镜检查 3 超声显像 80 乳腺癌的早期诊断 81 乳腺癌的早期诊断 82 乳腺癌的早期诊断 3 彩色多谱勒超声检查 83 外科总论肿瘤 4 放射性核素显像 大于2厘米病灶 通过扫描 r照相 ECT 查出冷区 结节 或热区 常用131碘 198金 99m锝等 甲状腺 肝 胃 脑 骨等 正电子发射型计算机断层 PET 氟化脱氧葡萄糖 18F FDG 定位 定性 5 MRI 神经系统 软组织 84 乳腺癌的早期诊断 85 外科总论肿瘤 五 内镜检查 应用金属或纤维光导内镜直接观察脏器或体腔并取活检 六 病理形态学检查 1 细胞学检查 脱落细胞 黏膜细胞 细针穿刺 2 病理组织学检查 快速冰冻切片 常规石蜡切片诊断 86 乳腺癌的早期诊断 87 外科总论肿瘤 肿瘤分期为了合理制定治疗方案 正确地评估治疗效果 判断预后 国际抗癌联盟提出TNM分期T tumorN nodeM metastasis 88 外科总论肿瘤 预防1 3癌症是可以预防的 1 3癌症如能早期诊断是可以治疗的 1 3癌症可以减轻痛苦 延长寿命 普查 癌前病变及时治疗 是二级预防中的一级预防效应 89 外科总论肿瘤 级预防 消减致癌因素 防止发生 减少癌发生率 级预防 早发现 早诊断 早治疗降低死亡率 级预防 康复 提高生存质量 减痛 延长寿命 90 外科总论肿瘤 WHO提出癌症三级止痛阶梯治疗方案 1 最初用非吗啡类药 效果不明显用吗啡类药 仍不明显用强吗啡类药 直至药物以外的治疗 2 从小剂量开始 逐渐增量 3 口服为主 无效时直肠给药 最后注射给药 4 定时给药 91 外科总论肿瘤 治疗良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主 恶性肿瘤 期手术治疗为主 期局部治疗为主 手术或放疗 包括转移灶的治疗 辅助化疗 92 外科总论肿瘤 期综合治疗 手术前后及术中放疗或化疗 期全身治疗为主 辅助对症治疗 93 外科总论肿瘤 94 外科总论肿瘤 一 手术 1 诊断手术2 根治手术扩大根治手术3 预防性手术4 姑息性手术5 对症手术6 复发肿瘤手术7 化学手术激光手术超声手术冷冻手术 95 乳腺癌的早期诊断 96 外科总论肿瘤 二 抗癌药物疗法目前单独应用化疗能够治愈的肿瘤有 绒癌 睾丸精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤 急性淋细胞白血病某些肿瘤化疗可获得长期解 粒细胞白血病 霍奇金病 肾母细胞瘤 乳癌 97 外科总论肿瘤 1 药物分类按作用原理分为 1 细胞毒素类药物 氮芥基团 直接破坏DNA RNA 酶蛋白质 烷化剂类 CTX 环 氮芥 BCNU CCNU 2 抗代谢药物 影响核酸合成 5 FU MTX 甲氨喋呤 Ara C 阿糖胞苷 替加氟 98 外科总论肿瘤 3 抗生素类 抗肿瘤作用 MMC ADM 阿霉素 4 生物碱类 干扰细胞内纺锤体形成 使细胞停留在有丝分裂中期 VCR VP 16 99 外科总论肿瘤 5 激素类 改变内环境 增强抵抗力 他莫昔芬 乙烯雌酚 强的松 地塞米松 甲状腺素 6 其它 抗肿瘤作用 甲黄苄肼 顺铂 100 外科总论肿瘤 根据药物对细胞周期作用分类 1 周期非特异性药物 烷化剂 抗生素 2 周期特异性药物 5 FU等抗代谢药 3 周期时相特异性药物 阿糖胞苷 VCR 101 外科总论肿瘤 2 给药方式 单药 联合用药 ivgtt iv im po TAI TAE 腔内注射 局部涂抹 102 外科总论肿瘤 3 化疗副反应 1 造血系统反应 白细胞 血小板 2 消化道反应 恶心 呕吐 腹泻 口腔溃疡 3 毛发脱落 4 血尿 5 肝 肾功能改变 6 免疫功能降低 103 外科总论肿瘤 4 分子靶向治疗针对分子事件的干预阻断与治疗 Hercptin 抗COX 2药物 大肠肿瘤 伊马替尼 104 外科总论肿瘤 三 放射治疗1 光子类 深部X机 射线 各种同位素 如60钴 镭 187铯 2 粒子类 粒子加速器 电子束 中子束 乏氧细胞 3 方法 外照射 各种治疗机 内照射 组织内插植镭针 105 外科总论肿瘤 放疗高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 性腺肿瘤 骨髓瘤 肾母细胞瘤 放疗中度敏感 鳞癌 基底细胞癌 宫颈鳞癌 鼻咽癌 乳癌 食管癌 肺癌 106 外科总论肿瘤 放疗低度敏感 胃肠道腺癌 软组织及骨肉瘤 4 放射性副反应 抑制骨髓 皮肤改变及胃肠反应 107 外科总论肿瘤 四 生物治疗 1 免疫治疗 非特异性免疫疗法 卡介苗 短小棒状杆菌 麻疹疫苗 转移因子 白介素 2 干扰素 特异性免疫疗法 自体或异体瘤苗 肿瘤免疫核糖核酸 2 基因治疗 108 外科总论肿瘤 五 中医中药配合化疗 放疗 手术 六 内分泌 冷冻 激光 电灼疗 疗效按生存率计 三年 五年 十年生存率 定期随诊 109 谢谢 110 外科总论肿瘤 第二节常见体表肿瘤与肿块体表肿瘤是指来源于皮肤 皮肤附件 皮下组织等浅表组织的肿瘤 111 外科总论肿瘤 一 皮肤乳头状瘤1 乳头状瘤 表皮乳头样结构的上皮增生所致 易恶变 2 乳头状疣 非真性肿瘤 多为病毒所致 3 老年色素疣 112 外科总论肿瘤 二 皮肤癌多见于头面及下肢 一 基底细胞癌 源于皮肤或附件基底细胞 浸润生长 慢 少见血行转移 呈黑色 放疗敏感 手术 113 外科总论肿瘤 二 鳞状细胞癌 早期呈溃疡 常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口或瘢痕 溃疡经久不愈而癌变 呈菜花状 底不平 易出血 恶臭 手术治疗为主 放疗敏感 114 外科总论肿瘤 1 黑痣 良性色素斑块1 皮内痣 位于表皮下 真皮层 少见恶变 2 交界痣 位于基底细胞层 向表皮延伸 易激惹 受外伤及感染后易恶变 115 外科总论肿瘤 3 混合痣 色素加深 变大 搔痒不适或疼痛时 可能恶变 2 黑色素瘤 高度恶性肿瘤 广泛彻底切除 晚期免疫治疗 116 外科总论肿瘤 四 脂肪瘤正常脂肪组织的瘤状物 多位于皮下 少数位于内脏 腹膜后 多为单发 少为多发 多不伴疼痛 局限 生长缓慢 分叶状 界清 单发切除 多发不动 深部手术 117 外科总论肿瘤 五 纤维瘤及纤维瘤样病变位于皮肤及皮下组织的肿瘤 质硬 不大 生长快 1 纤维黄色瘤 真皮层及皮下 多见躯干及上臂近端 呈深咖啡色 质硬 界不清 118 外科总论肿瘤 2 隆突性皮纤维肉瘤 多见躯干 低度恶性 似菲薄的瘢痕疙瘩样 低度恶性 易复发 3 带状纤维瘤 位于腹壁 无包膜 119 外科总论肿瘤 六 神经纤维瘤 一 神经鞘瘤 1 中央型 源于神经干中央 2 边缘型 源于神经边缘 120 外科总论肿瘤 二 神经纤维瘤 皮肤常伴咖啡样色素斑 肿块如乳房样下垂 可伴疼痛 伴智力低