腕管综合症的超声诊断及相关解剖与临床.doc

腕管综合症的超声诊断及相关解剖与临床解放军总医院超声科 王月香一、 正中神经的应用解剖正中神经起源于臂丛的内外侧束，与C58及T1神经根均有关。外侧束分为正中神经外侧头与肌皮神经，内侧束分为正中神经内侧头与尺神经，正中神经的内外侧头在腋动脉的前方、腋部胸小肌的外侧缘汇合成正中神经主干。正中神经汇合及组成的情况变化较多，最常见的为两头汇合者。正中神经发出后在腋动脉的外侧沿内侧肌间隔下行，当行至臂中部时，则越过肱动脉的前方内移至动脉的内侧、肱肌的前面继续下行，经肱二头肌腱膜的深面到达肘窝，在尺动脉近端的前方跨过，主干进入旋前圆肌肱骨头、尺骨头之间（旋前圆肌管），继续下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，浅出后于掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带深面、屈肌腱的浅面到达手掌（腕管），分成终末支。正中神经在整个行径上，于旋前圆肌管、前骨间神经发出处及腕管处易受到卡压。一、正中神经的分支1臂部 除有小支至肱动脉外，通常无分支，偶见旋前圆肌肌支。2肘部 肘关节横纹下12cm处发出肘关节支和旋前圆肌肌支、指浅屈肌肌支、掌长肌肌支、肱动脉、桡尺动脉支。3前臂部 桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌肌支，至桡尺远侧关节及腕关节的交通支、掌皮支。4手部 鱼际肌支即返支（支配拇短屈肌的浅头、拇短展肌及拇对掌肌）、12蚓状肌肌支、指掌侧总神经（3条，支配桡侧三指半的感觉）与尺神经的交通支。二、正中神经的检查正中神经主要支配前臂旋前肌群、指屈肌和大鱼际肌群；感觉支较少，主要分布于桡侧3个半指。受损后，依据损伤平面不同，可出现不同体征。如损伤发生在腕关节水平，可出现大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能丧失和桡侧3指半感觉障碍；如损伤发生在肘部，则除有大鱼际肌萎缩、拇指对掌功能丧失和桡侧3指半感觉障碍外，同时会出现患肢屈腕（主要是桡屈），屈拇、屈示指、中指深肌功能的丧失。二、 腕部正中神经卡压（腕管综合征）腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是周围神经卡压中最常见的一种。一、腕管解剖腕管是由腕横韧带及腕骨形成的一个管道，长22.5cm，宽约2.5cm。其顶部为腕横韧带，桡侧附着在舟骨结节、大多角骨嵴，尺侧附着在豌豆骨和钩骨钩。腕管的底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间韧带。腕管内容物包括指浅屈肌腱（4根）、指深屈肌腱（4根）、拇长屈肌腱（1根），共9根肌腱及其滑膜和正中神经。屈肌支持带宽约34cm， 自舟状骨的粗隆附着在豌豆骨（近端腕管）、大多角骨结节和钩骨（远侧腕管）。正中神经位于支持带的下方、第二和第三屈肌腱的浅侧、拇长屈肌腱的内侧。在手掌，正中神经发出感觉支支配第一二三指和第四指的桡侧半，并发出桡侧的运动支支配鱼际肌。二、病因腕管综合征的原因可分为局部性和全身性因素。（一）局部因素1 解剖因素（1）腕管容积变小：腕骨变异，腕横韧带增厚，肢端肥大。（2）腕管内容物变多：前臂或腕部骨折，腕骨脱位或半脱位，创伤性关节炎（骨赘形成），肌肉变异（掌深肌、蚓状肌和指浅屈肌肌腹过长），局部软组织肿块（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿），正中动脉（损伤或栓塞）、滑膜增生、局部血肿形成（出血性疾病、抗凝治疗患者）。2局部位置、活动因素（1）位置因素：屈腕尺偏固定时间过长，睡姿影响（夜间手腕部自主屈曲位固定）。（2）活动因素：反复的屈伸腕活动，工种影响（打字员、乐器演奏员）（二）全身因素1神经源性因素：糖尿病性神经损伤，酒精中毒性损伤，工业溶剂毒作用，淀粉样变性；2感染、非感染性炎症反应：类风湿关节炎，痛风，非特异性滑膜炎，感染性疾病，其中最为常见的为非特异性滑膜炎，其次为类风湿关节炎。3体液失衡：妊娠、子癫，甲状腺功能紊乱（粘液样水肿），肾功能衰竭、红斑狼疮行血透的患者，雷诺病，变形性骨炎（Paget disease）。三、临床表现典型的症状为：中年女性，4060岁好发，桡侧三指半麻木、疼痛，夜间加重，可有麻醒史，醒后行甩手或搓手等活动后好转；病变严重者可发生大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限。腕部的不适可向前臂、肘部甚至肩部放射。当症状进一步加重时，可出现精细动作受限，如拿硬币、系纽扣困难。四、正中神经卡压的检查1抗阻力前臂旋前试验 患者坐位，被检查上肢屈肘、前臂旋后，检查者用手固定之，令患者用力旋前。如旋前疼痛，提示旋前圆肌下的正中神经受压。2抗阻力中指屈曲试验 检查者用手指用力钩住患者中指中节，令患者用力屈曲中指近指关节，如前臂疼痛提示指浅屈肌腱弓处正中神经卡压。3腕掌屈试验（Phalen征） 双手背紧贴，手指下垂，前臂于胸前呈一直线，如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性，提示腕部正中神经卡压即腕管综合症。4腕背屈试验（Reverse Phalen征） 双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线，如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性，提示腕部正中神经卡压。四、超声诊断腕管综合症超声可探测到引起正中神经卡压的多种疾病，包括先天性和后天性。先天性的异常如异常示指屈肌、异常正中动脉；后天性导致腕管内容物增多的疾病如腕管内屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤或淀粉样物沉积等，后天性疾病也导致腕管容积缩小，如腕骨排列错乱或骨折。当手指屈曲或握拳时，纵切面超声可显示正中神经在屈肌腱上滑动。正常腕管处正中神经横切面呈椭圆形，位于腕横韧带的深部、第二、三指屈肌腱的浅侧和拇长屈肌腱的内侧，向远端走行中逐渐变扁。超声诊断腕管综合征时，可根据三联征诊断：远端腕管内的正中神经变扁，桡骨远端处的正中神经可显示增粗或近端腕管内的正中神经增粗，腕横韧带向掌侧隆起。对于正中神经增粗的定量诊断，有研究认为横切面正中神经面积在近端腕管水平大于0.09cm2可用于正中神经卡压的诊断。神经解压手术后，神经的形态和活动度可以改善，此时可看到屈肌支持带的裂口。治疗的失败与屈肌支持带的不完全切开有关（早期并发症）或疤痕组织形成有关（晚期并发症）。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断 中年妇女出现桡侧三指半疼痛、麻木、感觉减退和鱼际肌萎缩三大症状中的一个或两个症状时要考虑该病。（二）鉴别诊断1. 颈椎病 颈椎病为中老年人多见的疾病，神经根型颈椎病的临床表现易与周围神经卡压的症状相混淆，C5-6,C6-7神经根受压会出现手部桡侧的麻木、疼痛、感觉减退，但不应出现鱼际肌萎缩，也无夜间麻醒史，可伴有颈部的不适。颈椎X线片、肌电图有助于两者的鉴别。2. 旋前圆肌综合征 一般无夜间麻醒史，有前臂近端的疼痛和压痛，有屈指肌力和前臂旋转肌力的下降。肌电图检查有助于两者的鉴别。3. 糖尿病的神经损伤 神经损伤的分布为手、足部的手套、袜子样感觉减退，主要是神经末梢的损伤所致，运动方面的损伤不明显。4.