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文档简介

山东省职工劳动能力鉴定申 报 表 用人单位名称： 被鉴定人姓名： 社会保障号码： 鉴 定 类 别： 山东省劳动能力鉴定委员会制姓 名性 别出 生年 月参加工作时间工 作种 类是 否在 职家庭详细地址联系电话邮政编码用人单位详细地址联系电话邮政编码申请鉴定主要原因（含病伤的时间、病种、部位 、程度、治疗等情况）用 人单 位意 见 （章） 年 月 日查体记录及诊断意见 医生签字（章）： 年 月 日医疗卫生专家组鉴定意见 根据国家、省有关规定，经医学检查， 同志致残程度综合确定为 级（大写）， 丧失劳动能力， 护理依赖。 专家签字（章）： 专家组组长签字（章）： 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查， 同志属 级（大写）致残， 丧失劳动能力， 护理依赖。 （章） 年 月 日注：1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案；2.本表为样表，由各市自行印制。
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