玉溪经费需求论著投稿文档.doc

玉溪市妇幼保健公共卫生服务经费需求研究玉溪市妇幼保健院 林全明 方为群 施家有 陶万林 刘 瑾 杨 蕾 沈跃苹 肖 洪 葛智敏摘要：开展妇幼保健公共卫生服务项目财政补偿范围及经费需求研究，是深化卫生改革中产生的一个新课题。我们从市县两级妇幼保健机构的妇幼卫生资源、投入与产出、服务现状等入手调查，开展了妇幼保健公共卫生服务的经费需求研究。结果显示：我市的妇幼保健服务经费来源：一是政府财政投入为主，二以自身创收的业务收入为辅，三是争取一点合作项目经费，四是争取贫困救助基金筹集一点等，由此作为开展妇幼卫生工作的经济基础。研究标化界定了我市市县二级机构开展的妇幼保健公共卫生服务项目，揭示了市县两级妇幼保健机构现行的经费投入与支出、人力及卫生资源、服务环境、保健服务效果等现状，测算了开展妇幼保健公共卫生服务的经费需求及财政补助的范畴，提出了我市市县两级妇幼卫生的财政投入方式：人员经费按机构编制、房屋修缮与建设和设备费用（购置、维护、更新）等基础设施建设、公用支出、人才培养、应用研究等纳入财政预算，由公共财政保障全额发放；对于开展公共卫生服务发生的各种成本、公务及业务费用依据当地经济发展水平、卫生状况、居民收入情况、服务人口、服务面积、服务数量等进行定额补助投入, 根据当年任务也由公共财政保障。在研究中提出了公共卫生服务一般包含公共卫生管理和业务技术服务两个方面，并进一步明确了妇幼保健公共卫生分为纯公共卫生服务、准公共卫生服务和有偿服务三类的定义及概念。研究结果还显示了妇幼卫生工作投入少，成本低、产出大，受益人群多，效果好，但又是一种社会效益回报周期相对较长的服务。关键词：妇幼保健 公共卫生服务 经费需求 研究妇幼保健属于公共卫生。它以流行病学调查方法为主，以特定人群妇女儿童为对象，以健康保健为核心、以减少疾病、降低孕产妇和儿童死亡率、提高生殖健康水平为目标，以健康教育、保健服务、临床诊疗为主要手段。妇幼保健机构不仅要完成保健、临床工作任务，还要承担提供妇幼保健信息、检查和指导基层等公共卫生服务工作职能。它致力于提高出生人口素质，保障中华民族健康兴旺，推动社会文明和进步，促进实现社会公平与保护弱势群体；致力于保护妇女劳动力和提高未来劳动力素质的双重使命。近年来随着我国卫生服务筹资机制的改变，政府对卫生服务机构的补助政策发生了变化，政府补助水平占妇幼保健机构收入的比例逐渐下降，财政补助虽然执行的是全额拨款政策，但实际上是实行差额拨款或补助的经费主要保障基本工资，结果使公务费、业务费欠缺，妇幼保健机构缺乏公共卫生服务项目经费。因而，在筹资压力下，为了维持正常运转，只能靠妇幼保健机构拓展非公共卫生服务项目来弥补公共卫生服务经费的不足，由此来维持其业务工作，从而导致公共卫生服务能力的削弱，限制了保健功能的全面发挥，使妇幼保健机构可能出现偏离妇幼卫生工作方针的倾向，影响群体妇幼保健工作的开展和妇女儿童两个发展纲要目标的实现。为更好地开展妇幼公共卫生服务，有必要对妇幼保健机构妇幼公共卫生服务的经费需求进行调查研究，为政府制定实施财政补助政策提供科学依据。1、研究内容及方法1.1研究内容调查市、县二级妇幼保健机构1998、1999、2000年的财务收支情况以及卫生资源、资源利用、服务现状、服务环境等方面的数据；界定妇幼保健公共卫生服务项目具体名称及主要内容；测算开展妇幼保健主要公共卫生服务准成本及所需经费，提出公共卫生服务补偿政策建议及对策。妇幼保健公共卫生服务经费需求测算包括人力成本和工作成本，人力成本按高、中、初职平均工资计算；工作成本：差旅费按当地政府文件规定报销标准计算，交通费按当地县城到各乡镇、到市级、省城及省外等的实际车票价计算；通讯邮寄费按全国统一标准和当地电信部门资费计算；会议、培训、进修及办公、资料、档案等费用按实际发生人次数和当地相关经费计算。1.2、调研样本：根据调查研究的目的和内容，一是开展妇幼保健公共卫生服务较全面、并具有代表性，二是有各类原始资料，三是年人均医疗保健消费支出的情况等，抽取调研样本: 地级市：全市妇幼保健院指导中心玉溪市妇幼保健院,2 000年全市城乡医疗保健消费人均支出215.03元，其中农村160元; 县级市红塔区妇幼保健院2000年全区城乡医疗保健消费人均支出325.03元，其中农村244.0元; 山区农村县：新平县妇幼保健院，2000年全市城乡医疗保健消费人均支出215.03元，其中农村160元。1.3、调研方法调研借鉴国内及省级的相关调查，编制统一的调研表格，填表说明，并进行人员培训、技术指导、质量控制，落实各项调研任务。调研中先进行了预试验,抽调中级以上职称及业务管理骨干组成课题调研组，采用专业小组讨论的形式确定妇幼卫生公共服务项目范围及标准。调研工作中，在抽样县了进行同项目、同标准、同内容的调研。对发现的问题讨论解决，同时请省级专家指导和审核，以保证资料的科学性。1.4、资料处理:调查结果所有数据均运用Microsoft Excel、PEMS（中国医学百科全书医学统计学）软件包进行统计学处理。2、研究结果及分析2.1、我市开展的妇幼保健公共卫生服务项目：根据“一法两纲”和妇幼保健工作趋势结合本地实际，确定妇幼保健公共卫生服务的基本原则：1）属于基本的公共卫生服务范畴，与实际需求和未来发展相适应的原则；2）以母婴保健工作和生殖健康为中心，体现健康优先、扶持弱势群体及公平原则；3）成本效益或投入产出原则；4）确定农村保健接受能力与社会承受能力原则。界定了我市开展的妇幼保健公共卫生服务项目12个大类139项，即信息管理 12项、妇幼卫生监测5项、技术指导9项、人员培训10项 、调查研究10项、健康教育9项、生殖健康服务 8项 、婚姻保健服务13项、妇女保健服务35项 、儿童保健服务18项、贫困救助管理5项 、综合管理5项。2.2、妇幼卫生投入：三年来对妇幼卫生投入逐年增加，但其增长幅度与实际支出存在较大的差距或缺口详见表1、2、3、4。三年用于福利及工资支出分别占每年财政投入的比重：市级妇幼保健机构是51.81%、49.53%、55.84%；县级妇幼保健机构是72.96%、87.08%、69.46%；反映出财政拨款的使用常规是先保障职工工资及福利，所剩经费能用于开展包括人才培养、科研工作、基层培训等在内的保健业务及公务费用就很有限，限制了妇幼保健工作的开展。而且妇幼卫生支出也随各种物价的增长与业务的拓展呈现上升势头。以2000年为例，市级与县级人均妇幼卫生支出分别为2.61元、9.68元，还有人均1.39元、5.06元的缺口，财政投入仅占妇幼卫生支出的46.67%、47.07%，也就是说还有53%以内的支出缺口一要通过门诊住院创收，二由国内外合作项目资金和贫困救助基金来自行筹资解决。那么通常经费的来源是靠财政投入为主渠道、自身创收为辅、再次争取合作项目经费和贫困救助基金筹集一点等，由这些途径筹资来进行正常的妇幼卫生经费开支和弥补经费缺口。值得指出的是项目工作结束后，以什么途径弥补支出缺口将又是一个有待于解决的严峻问题。表1、 市级三年妇幼卫生投入与支出情况年度妇幼卫生投入全市人均妇幼卫生费用（元）妇幼卫生支出（万元）合计（万元）占卫生事业比重合计差值1998年206.926.371.06394.33187.411999年232.908.501.18516.22283.322000年244.1111.131.22523.10278.99表2、 红塔区、新平县三年妇幼卫生投入与支出情况年度妇幼卫生投入两县人均妇幼卫生费用（元）妇幼卫生支出（万元）合计（万元）占卫生事业比重合计差值1998年209.1011.273.38524.89315.791999年214.9712.813.42620.35405.382000年294.0013.184.62624.66330.66表3、 市级妇幼卫生投入主要支出情况（万元）年度支出总计职工工资及福利公务及业务费进修及培训、科研费药品及材料费其 它计%计%计%计%计%1998394.33107.2127.1984.3721.49.062.3150.8538.2542.8410.861999516.22115.3522.35188.5336.5213.482.61147.2728.5351.599.992000523.10136.3126.06124.7123.8415.282.92180.2734.4666.5312.72表4、 红塔区、新平县县级妇幼卫生投入主要支出情况（万元）年度支出总计职工工资及福利公务及业务费进修及培训、科研费药品及材料费其 它计%计%计%计%计%1998524.89152.5529.06101.9219.424.640.88207.539.5358.2811.101999620.35187.2130.1882.2613.265.810.94194.1331.29150.9424.332000624.66204.2332.6993.4514.9612.762.04210.9733.77103.2516.532.3、妇幼保健公共卫生服务：全市每千人口有妇幼保健人员0.28人；红塔区、新平县每千人口有妇幼保健人员分别是0.26、0.21人。2000年我市妇幼保健工作开展的服务项目除孕产妇保健管理率86.39%和儿童保健管理率为78.69%外，其它服务覆盖率都还很低，虽然红塔区、新平县儿童保健管理率较高,但以儿童保健为例在全市农村服务率只有27.71%，还有72%儿童尚未接受服务；为妇幼保健的主体服务对象妇女提供的服务覆盖率也还很低，特别是农村，但总的情况看,我市城镇与农村的服务覆盖面相差不大，妇幼保健的服务覆盖范围还有很大的空间，也从一个测面显示了在2000年我市的妇幼卫生资源和投入情况下所能到达的服务水平和服务能力,详见表5、6。表5 全市2000年妇幼公共卫生服务覆盖人口项 目城 市农 村总人数服务覆盖人 数服务覆盖率（%）总人数服务覆盖人 数服务覆盖率（%）总人口3773015962815.80163947925488415.55妇女人数1898252582213.6080693011219113.90育龄妇女人数777901138414.63806930494606.1307岁儿童数375913033379.9347563813179027.717岁以上男32658676109031.66表6、 红塔区、新平县县级2000年妇幼公共卫生服务覆盖人口项 目城 镇农 村总人数服务覆盖人 数服务覆盖率（%）总人数服务覆盖人 数服务覆盖率（%）总人口1518852708817.834884829634019.72妇女人数736341427319.382430975264021.65育龄妇女人数36337760520.931149073222128.0407岁儿童数137171281593.42455194370096.002.4、妇幼保健公共卫生属公共产品的范畴。在研究中，依据公共产品的性质将其分为纯公共卫生服务、准公共卫生服务和有偿服务三类,同时公共卫生服务一般包含公共卫生管理和业务技术服务两个方面。把那些受益面大、健康产出所必需和属于政府投入的公共卫生服务项目，界定为纯公共卫生服务；那些受益者为个体并且应由个人投入的技术服务项目，定为有偿服务；介于两者之间，它既有政府投入的管理投资，又有业务技术服务，在技术服务中其收费由财政、卫生、物价等部门核定收费标准，此类界定为准公共卫生服务。在妇幼保健服务中属纯公共卫生服务的项目主要有信息管理、妇幼卫生监测、健康教育、人员培训、调查研究、基层业务技术指导、贫困救助和综合管理；准公共卫生服务有妇女保健服务管理、生殖 健康服务管理、儿童保健服务管理、婚姻保健服务管理等。值的指出的是，准公共卫生的技术服务项目都是有收费标准的，但在实际工作中许多项目都不能按收费标准收取费用，主要原因是在传统的计划经济观念较强的一些地方个人只愿意接受无偿服务或接受极少的付出，同时有偿服务还受着当地经济状况、城乡百姓医疗保健消费及承受能力、对保健的认知与重视程度、保健需求和服务能力等等因素的制约，有偿服务难于完成预期的效果。现阶段我们市县两级开展的公共卫生服务项目共有12个部分,市级需要财政投入或补助319.83万元（不含工资、水电、设备投入、物价涨跌等），其中纯公共卫生服务项目210.2万元，占65.7%；其余为准公共卫生服务109.6万元占34.3%,详见表7。县级需要财政投入或补助260.45万元, 其中纯公共卫生服务项目164.48万元，占63.15%；其余为准公共卫生服务95.97万元占36.85%,详见表8。这些属于财政投入及补助的范畴。表7、市级妇幼保健机构公共卫生服务经费计算服务项目工作量(元)工作成本(元)总经费需求(元)人天数人力成本人力均成本人均总成本总金额合 计27576142532151.691773026116.983198347A 信息管理10743633633.8372252101.11108588B 妇幼卫生监测529022164541.9025432489.98475969C 技术指导217012711258.58129702118.35256814D 人员培训-196010594154.05131910121.35237851E 调查研究-302216654255.11272697145.35439239F 健康教49111621132.66189433G 生殖健康服务7193079142.8264401132.3995192H 婚姻保健服务12736586351.7470083106.79135946I 妇女保健服务472927190257.50222857104.62494759J 儿童保健服务286315755155.03212565129.28370116K 类贫困救助4582671758.3331985128.1758702L类综合管理259013710952.94198629129.63335738表8、红塔区、新平县县级妇幼保健机构公共卫生服务项目经费计算服务项目工作量(元)工作成本(元)总经费需求(元)人天数人力成本人力均成本人均总成本总金额合 计167911055667.7762.871548822.25155.112604490.12A 信息管理88033533.6938.1181208.80130.39114742.49B妇幼卫生监测131064826.749.4970259.70103.12135086.40C 技术指导102695607.893.18119088.80209.26214696.60D 人员培训-1511133443.1288.31167282.20199.02300725.32E 调查研究-46924305.3651.8243448.80144.4767754.16F 健康教育1671106616.1163.80223993.34184.17330609.45G生殖健康服务23510559.4244.9323643.80145.5534203.22H婚姻保健服务123283635.667.89121909.60166.84205545.20I 妇女保健服务1564115073.5973.58162342.25177.38277415.84J儿童保健服务2936173847.6059.21268676.16150.72442523.76K 类贫困救助63527327.7043.0455011.40129.6782339.10L类综合管理3322186891.0856.26211957.40120.06398848.482.5、保健服务中有偿服务项目的常规收费情况：妇女保健和儿童保健属准公共卫生服务,其中开展孕产妇（含高危）系统保健和儿童系统保健的技术服务是有偿服务项目，而且受益群体主要是在农村。按理谁受益谁付出，但现阶段实际接受服务的个体收益和个人成本支出不一致，无法落实谁受益谁付出的办法进行有偿服务收费的有关政策，还不能通过市场机制来解决，这也正是公共卫生服务工作与医院医疗服务的一个不同特点。以2000年红塔区开展的农村孕产妇（含高危）系统保健和儿童系统保健的技术服务为例，按云南省非营利性医疗服务基准价格（2000年12月）标准，计算了每个孕产妇和儿童接受最基本的全程系统管理服务所需的费用(不含人力成本和住院分娩费用)：孕产妇是132.4元/人(高危监测为217.8元),儿童是115.0元/人。以当年实际接受系统保健的孕产妇和7岁以下儿童数计算，开展孕产妇（含高危）系统管理和儿童系统管理的收入应是473.51万元,但实际能获取的服务费只有99.86万元,占应收取费用的21%。在两个系统保健技术服务的实践中，每个孕产妇能收费10.0元，儿童保健服务每人收费28.0元(完成新生儿访视、生长监测或“四二一”体检共14次，每次收费2.0元) 详见表9。也就是说在两个系统管理的技术服务项目上有373.65万元是无偿服务。而这些项目是必需提供服务的，但又不能按标准收取全部费用的，最后只能由保健院和进行该项服务的乡村卫生院所及乡医自行承担费用。表9 红塔区2000年两个系统保健管理预算和实收测算孕 产 妇 系 统 管 理儿 童 系 统 管 理正 常高 危合计(万元)7岁以下儿童数4:2:1全程体检(元/人)合计(万元)人数全程检查费(元/人)人数全程检查费(元/人)预算收费5029132.4985217.888.0433519115.00385.47实际收费502910.098510.06.013351928.0093.85注:系统保健人数为红塔区2000年实际接受与开展两个系统保健管理的服务数2.6、保健工作的成效妇幼保健工作者通过艰苦的努力，取得了以有限的投入获得良好的效益，详见反映妇幼保健工作效果指标的表10。下述指标已达标完成云南省和玉溪市的妇女儿童两个发展规划纲要2000年目标。表10、妇幼保健效果指标年度婴儿死亡率（）5岁以下儿童死亡率（）孕产妇死亡率（1/10万）全市县级全市县级全市县级红塔区新平县红塔区新平县红塔区新平县199829.1817.848.2536.1825.0756.3076.5057.41138.66199927.1711.7055.6234.5917.7464.0781.1738.99163.58200025.3111.0046.3031.9017.3153.1062.6218.0375.493、讨论3.1、由于政府对妇幼保健工作的重视，近年来投入逐年增加，促进了我市妇幼保健事业的不断发展。我市反映妇幼保健工作效果指标证明：坚持新时期妇幼卫生工作方针，以有限的投入促进了妇女儿童的健康、生存、保护和发展，体现了投入少，成本低、产出大，受益人群多，效果好，符合成本效益和公平原则，但又是一种社会效益回报周期相对较长的服务。3.2、公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业。妇幼保健院是公共卫生机构，属非营利性医疗机构。多年来妇幼保健机构一直是全额预算单位。妇幼保健院的经费来源：一是政府财政投入为主，二以自身创收的业务收入为辅，三是争取一点合作项目经费，四是争取贫困救助基金筹集一点等。由此作为开展妇幼卫生工作的经济基础，也由这些来弥补进行正常的妇幼卫生经费开支的不足和经费缺口。但现有的公共卫生筹资机制不能促进公共卫生服务的有效提供，长期下去致使有可能直接导致一些曾经得到较好控制或者相对稳定的孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率和一些疾病如营养性疾病等等又重新抬头之势。因此，现有的筹资机制不能适应对妇幼保健服务的有效提供，对筹资模式进行改革势在必行。政府的投入应确保提供基本的妇幼保健服务，还必须是适宜的，具有可持续性的。这样一方面充分体现政府在公共卫生领域的职能，确保和扶持妇女儿童这一弱势群体享受基本的医疗保健服务，促进社会健康公平；另一方面也有利于在发生突发事件危害妇女儿童“健康素质”的危机发生时，能及时有效迅速地动员全社会资源进行有效的预防和控制。实现市场机制与政府宏观调控的有机结合，优化卫生资源配置，促进妇幼保健事业的发展。3.3、我市市县两级开展妇幼保健公共卫生服务的所需经费，就是在现有经费投入的基础上，市级妇幼保健院每年需要增加财政投入或补助319.83万元，县级需要财政投入或补助增加260.45万元。3.4、近三年来对妇幼卫生的投入虽然逐年增加，但其增长幅度与实际支出存在较大的差距，妇幼保健公共卫生服务经费缺口大。在一定程度上制约了妇幼保健事业的发展。妇幼保健作为社会公益性事业和社会保障体系的重要组成部分，根据社会发展和经济发展水平给予财政和其它政策的支持是政府的职责和义务。各级政府应持续保持和增加对妇幼保健事业的投入，提高妇幼保健在公共卫生投入的管理级次，将其列入公共卫生服务项目的特需范畴，促进公共卫生妇幼保健事业的可持续发展。从实际出发，纯公共卫生服务由公共财政负责全额投入；准公共卫生服务原则上由公共财政投入，公共财政承担成本经费，提供设施建设、更新、维护和人力成本的全部费用，对其中发生的公务费、业务费、材料消耗和电力交通等成本费用由财政资助，其余根据当地经济状况和群众承受能力通过有偿服务收费补偿,由受益者个人承担。有偿服务中的基本医疗保障服务应在国家核定的人员编制和国家规定的标准核定人员经费后，根据当地实际和财政收支情况确定政府补助补偿范围、强度和比重，在政府财政指导下实施统一收费项目与价格办法，通过支持建立和发展城镇及农村医疗保险制度健全社会保障体系,实现对城镇和农村妇女儿童基本医疗保健保障。3.5、研究提示，我市市县两级妇幼卫生的财政投入方式宜:人员支出（妇幼保健机构编制内人员工资和各项福利津贴等以及对个人和家庭的补助支出等）、房屋修缮与建设和设备费用（购置