肛管直肠解剖.doc

肛 管 直 肠 解 剖宋允举主任主讲一、直肠直肠是大肠的末端，起于第3骶椎，止于肛门。全长15cm左右，位于骶尾骨的前方。分部： 骨盆直肠在骨盆内的部分，在盆膈以上。 会阴直肠在盆膈以下，此段很短，称肛管。弯曲：矢状面观有两个弯曲：骶曲 会阴曲 额状面观有三个侧曲：右曲上段 左曲中段，弯曲最显著 右曲下段1、直肠壶腹实际就是骨盆直肠又称直肠骨盆部。形态：上部：与乙状结肠相连续，口径与乙状结肠相似。 下部：比较扩张，称直肠壶腹。特征：失去结肠的特征，无结肠带，结肠袋，无肠脂垂，上段前后壁有结肠带形成的两片纵形的肌层。结构：外面有腹膜，主要存在于直肠上段，开始在直肠两侧和前方，后方无腹膜，因此上段是间位器官。到4-5骶椎时直肠只前方有腹膜，男性在距肛门7.5cm后腹膜即反折到膀胱去了，形成一膀胱直肠陷窝；女性在距肛门5.5cm时腹膜即反折到子宫去了，形成一直肠子宫陷窝。因此下位属外位器官。粘膜皱襞直肠上部：直肠横襞：形态，呈半月状，有粘膜环形肌、纵肌构成。数目有三：1、上直肠横襞：是乙状结肠与直肠的分界线，位于左侧或右侧，不恒定。距肛门有10.5cm左右，有的围绕直肠一周，使肠腔缩窄。2、中直肠横襞：最大最恒定，粘膜下环形肌较发达，常称为肛门第三括约肌，位于直肠壶腹稍上方前右侧壁上，距肛门7.5cm，相当于男性腹膜反折的地方。3、下直肠横襞：在中直肠横襞稍下方，不恒定，位于肠管左侧壁，距肛门5cm相当于女性腹膜反折的位置，随着肠管的充盈而消失，起到阻挡粪便的作用。直肠下部：粘膜皱襞为纵形的即肛柱，有6-10条，又称直肠柱。在壶腹下方近肛管处，长度有2cm，小儿较显著。各柱粘膜下有丰富的静脉血管和动脉血管分支，称直肠上静脉、动脉分支，（此血管源于肠系膜下动脉，其静脉系统经直肠上静脉回流于门静脉。）越向下血管越显著。在左侧、右后、右前壁易发生内痔。肛瓣（直肠瓣）肛门瓣，形态呈半月状，位于直肠柱的末端，内面有肛门腺的开口，它形成一开口向上的袋状间隙，称肛窦。肛窦又称肛隐窝，或肛袋或半月隐窝等，开口朝向肠腔，深度有3mm，直肠后壁的肛窦最深，易发生肛窦炎及肛周脓肿。梳状线又称齿状线，或窦状线或乳头线，或隐窝线。是肛管与直肠的分界线，在肛柱下端肛柱间连成的连线，此线称粘膜皮线，因为是粘膜与皮肤的交界线。位于肛门内括约肌的平面上。（在胎儿早期有肛膜附着，此处有2-6个肛乳头，呈黄白色，是胚胎肛膜的遗迹。也是内外胚层的分界线。脱肛即从此线脱下。此以上者有复层立方上皮覆盖。以下有复层扁平上皮覆盖。2、肛管 直肠肛门部，又称肛门直肠。长度3cm左右。位置：在盆膈以下会阴后部肛门三角中。两侧为坐骨直肠窝，后侧是尾骨，前侧在男性是尿道球部和尿道膜部，女性是阴道的下1/3。内部结构：痔环：围绕肛管内壁表面有一环形光滑的隆起，称痔环。有肛门内括约肌紧缩而成，表面被复层扁平上皮覆盖。深部含有静脉丛，称痔外静脉丛。颜色是浅蓝色，而有光泽。皮肤紧密地附着与肌层上（皮肤与肌层紧密结合）。白线：位置在痔环的下缘，即肛管的中下1/3处，是内外括约肌的交界处。是由于纵形的肌肉和肛提肌移形结缔组织穿插于内外括约肌之间，附于肛管皮肤，并将其牵拉而形成的凹陷，相当于内外括约肌之间，肛诊时能发现一条沟称痔核间沟，即是白线。有的称此线为括约肌间线。它的上方是移形上皮，与直肠纵肌粘合紧密，分割困难，下边为鳞状上皮。齿状线的意义：重要的分界线，是肛管与直肠壶腹的分界线。线以上是复层立方上皮，以下是扁平上皮，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉肝静脉下腔静脉直肠上动脉是肠系膜下动脉的分支而它又来源于腹主动脉线以下是肛门静脉、动脉分布的区域。肛门动脉阴部内动脉髂内动脉腹主动脉肛门动、静脉称痔下动、静脉淋巴：齿线以上的淋巴液骨盆淋巴 肠系膜下淋巴结群 髂内淋巴结群 腰淋巴结群 齿线以下的淋巴液腹股沟淋巴结群 （腹股沟浅、深淋巴结群）是胚胎时期内外胚层的交界处，齿线以上是内胚层，齿线以下是外胚层。 3、肛门是肛管的下口。位置 上与肛管相续，位于会阴中心体与尾骨尖之间。形态 皮肤黑褐色，前后呈纵裂状，上有毛发，其根部有毛囊、汗腺、皮脂腺。皱褶呈放射状。结构 肛门括约肌： 内：实际是直肠环肛增厚而成。 外：被直肠纵肌、肛提肌分成三部：皮下、浅、深部。 肛门内括约肌：是直肠环肌在肛管处增厚而成，围绕肛管的上3/4，肌肉属平滑肌，是不随意肌，大部分在白线以上，包在直肠纵肌和外括约肌的内面，肛提肌、直肠纵肌的部分纤维，穿插于内外括约肌、外括约肌之间，还有一部分附着于皮肤上，称肛门肌间膈。肛门外括约肌：分三部分：即皮下部（位于皮下前方的纤维与会阴中心腱相连，向后肌纤维与肛尾韧带相连，上与肛门内括约肌相邻，易受刺激挛缩引起剧烈疼痛）。浅部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于会阴中心腱，向后止于肛尾韧带，连皮下部的外侧深层，内括约肌的外侧，上内方与深部相邻，最深部肌纤维与耻骨直肠肌相连，形态：环形)。深部（位置：连内括约肌与直肠纵肌的外侧，稍上与肛提肌相连接，不止于尾骨，深层纤维与耻骨直肠肌连接（前），后侧呈游离状态，所以整个深部呈“U”字状）。肛管直肠环： 组成：有肛门外括约肌深部、直肠纵肌及肛提肌的耻骨直肠肌、部分内括约肌所组成。 位置：在肛管直肠的结合处。 功能：主要是括约肛管和直肠，在约束大便中它起主要作用。所以手术时注意不要伤及此环。 定义：外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并连同肛提肌的耻骨直肠肌形成的一个肌环，称肛门直肠环。见图如下（矢状面）：直 肠肛门括约肌间沟齿状线 肛 柱耻直肌外括约肌皮下部肛门直肠线外括约肌（深部）浅部耻直肌 内括约肌肛缘线额状面：肛提肌内括约肌外括约肌（深部）浅部肛门括约肌间沟齿状线肛柱肛缘线外括约肌皮下部腹 膜耻直肌肛门直肠线二、直肠的血管1、动脉直肠上动脉、痔中动脉、痔下动脉（肛门动脉），还有骶中动脉（不恒定）前三条最重要。（1）直肠上动脉：是肠系膜下动脉的终末支（平骶3水平），分两支包绕直肠下至齿线，穿过肌层进入粘膜下层的直肠柱内。（2）痔中动脉：是髂内动脉（营养盆腔脏器）前干的分支，分布于直肠前下部。（3）痔下动脉：由阴部内动脉发出（有的说髂内动脉的前干的终末支出坐骨大孔之前的分支），一般地说，由阴部内动脉发出，分布于内、外括约肌和肛管等处。（也有说是来自髂内动脉后干分支穿出梨状肌下孔成臀下动脉的分支，也有说是膀胱动脉的分支）。与直肠上动脉、下动脉有一定的吻合。还到男性的前列腺、精囊腺，女性到阴道下部。（4）骶中动脉：是腹主动脉的细小分支，有的人有，有的无。2、 静脉较为混乱，形成许多静脉丛，多与动脉排列相似，直肠静脉无瓣膜，吻合极多基本上形成两个静脉丛。（1）直肠内静脉丛：又称痔内静脉丛。位置：位于直肠柱粘膜下和皮下，在齿线以上。在直肠左后，前方后方较多或右外侧壁上较多，所以在这些位置上易发生急发性痔核。组成：由静脉球组成，穿行于纵形与环形肌之间，与下方的皮肤静脉、下位粘膜静脉、上位粘膜静脉、阴部静脉相吻合。右前、右后、左外侧壁易发生原发性内痔。汇入：集合成数条静脉随动脉而行，穿过盆壁、直肠筋膜（盆腔）直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉下腔静脉。（2）直肠外静脉丛（肛外丛） 位置：位于齿状线以下，肛管的皮下，肛门外括约肌皮部的皮下，在纵肌层与直肠筋膜间。 汇入：上部与痔内静脉丛相吻合、汇合入门静脉。 中部： 经直肠下静脉 髂内静脉 髂总静脉 下腔静脉 下部：经肛门静脉 阴部内静脉盆内静脉下腔静脉 上部入门静脉系；下部入下腔静脉系。3、淋巴分上下两组：（1）上组：位置：在齿线以上，粘膜下层和肌层内及直肠的腹膜下，在直肠周围形成淋巴管丛。引流：向上：到直肠后淋巴结，乙状结肠根部淋巴结（沿直肠上血管和肠系膜下血管至根部）肠系膜下淋巴结群腰干乳糜池 向两旁：沿着直肠下血管直肠侧韧带内淋巴结髂内淋巴结群（在髂内血管的根部）髂淋巴结（髂总血管）腰淋巴结腰干（经胸导管）乳糜池 向下：到肛提肌上的淋巴结，肛门淋巴结（在坐骨直肠窝中）通过肛门血管和阴部内血管髂内淋巴结群髂淋巴结腰干乳糜池（2）下组：位置：在齿线以下。引流：主要经会阴淋巴到腹股沟淋巴结腹股沟深淋巴结髂外淋巴结髂淋巴结腰淋巴腰干乳糜池上组与下组之间都有吻合，彼此相通，癌症的转移就是经过淋巴转移的，直肠上部的向上、向两旁、向下转移，下部的向下转移。在齿线以上3cm的癌肿，有可能向外侧转移。4、神经齿线以上为交感神经，副交感神经支配。以下是躯体神经支配，来自阴部内神经。来源：以上多数来自于盆内脏神经骶2、3、4神经分布于结肠左区的部分。功能是副交感的兴奋。它与交感神经形成盆丛直肠下丛直肠侧韧带（直肠蒂）抵止直肠壁直肠感觉是副交感神经逆向传递的。如痛觉，直肠下部感受器最多，上部较少，所以手术时保留直肠下部6cm以上。三、直肠周围的肌肉、筋膜、韧带、间隙1、筋膜：直肠周围有一些结缔组织膜，称筋膜。主要的有直肠固有筋膜鞘（是盆筋膜脏层的一部分）。 位置：位于直肠的后面。 内容：鞘内有脂肪组织、血管、淋巴。骶前筋膜：是盆筋膜的壁层增厚的部分。位置：在骶骨的前方。与直肠固有筋膜鞘之间有疏松的结缔组织。游离直肠时易从其间分离，骶前筋膜紧贴骶骨，内有小静脉）骶丛神经不易剥离，若将其剥离有可能造成难以控制的出血和造成神经损伤。 腹膜会阴筋膜（直肠生殖膈） 【前列腺腹膜筋膜（前列腺前部），直肠膀胱膈（直肠膀胱间）】 范围：上部起自盆腔腹膜反折的底部，分前后两层，中间有一定间隙，前层易剥离，后层与直肠之间不易剥离。下至会阴深三角韧带处（会阴体）和直肠尿道肌处，两侧与直肠侧韧带前面相续。2、直肠侧韧带 位置：在直肠的两侧，腹膜反折之下，肛提肌的上面。作用固定肠管。来源：来自盆筋膜的结构，是一些致密的结缔组织。作用：连接直肠和双侧盆筋膜壁层。形态：呈三角形，基底在盆腔侧壁上，尖端与直肠相连续。内容：有直肠下动、静脉，直肠侧韧带淋巴结、盆神经丛（侧韧带上方盆腔侧上）。3、肌肉肛提肌围绕直肠呈漏斗状，上、下有筋膜共同构成盆膈。位置：位于盆腔底部，在盆膈上、下筋膜之间。起止：起自坐骨棘、肛提肌腱弓（闭孔内肌和盆骶肌之间）和耻骨联合的后面，止于尾骨韧带，有部分纤维绕直肠会阴曲（女性在尿道，阴道的周围，）止于会阴中心体。作用：节制排便，增加腹压，女性有缩阴道作用。 形态：是一对扁薄肌，两侧联合呈漏斗状构成坐骨直肠窝的内侧壁。排布：髂骨尾骨肌，耻骨尾骨肌（包括耻骨前列腺肌，耻骨阴道肌，耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌固有部）。髂骨尾骨肌起于肛提肌腱弓的后部和坐骨棘，止于尾骨侧缘和尾骨韧带上。还有少量纤维止于直肠壁内。耻骨尾骨肌有三部分：起于耻骨背面与腱弓前部，耻骨前列腺肌（阴道肌）在最内侧呈“U”字形，止于会阴中心腱。耻骨直肠肌在三部分的中间，也呈“U”字形，止于肛尾韧带和肛管的侧壁及后壁。有部分纤维沿肛管纵肌下降介于肛门内、外括约肌之间。直肠切除时需保留。耻骨尾骨固有部在最外部，止于尾骨尖。4、直肠周围间隙 包括：骨盆直肠间隙，直肠后间隙 (1)骨盆直肠间隙： 位置：位于腹膜与盆膈之间，后侧为直肠和直肠侧韧带，前侧男性为膀胱、前列腺；女性为子宫阔韧带和子宫，外侧为盆壁。 扩散：此间隙与腹膜后间隙相通，向后上到腹膜后间隙，向前到膀胱、子宫，向下穿盆底肌到坐骨直肠窝。此处有炎症时局部症状不明显而全身症状较明显。（2）直肠后间隙： 位置：位于直肠后方、骶骨与直肠之间。下界为盆膈，上界为骶骨岬处，直接与腹膜后间隙相通。前方是直肠和直肠侧韧带，在此处与骨盆直肠间隙相邻。扩散：炎症时可有下坠感，骶尾部钝痛，还放射至下肢。全身症状明显。四、肛管界线问题讨论（1）定义：两种概念：一种站在发生的角度上论述肛管，认为齿线以下为肛管长约2cm，另一种站在形态机能学的角度论述肛门，认为直肠穿盆膈处以下为肛门，长约4cm。（2）争论： 因齿状线在临床上应用方便。第二种在临床上应用于检查较为方便。认为两种概念都有用。（3）命名与区别：第一种概念称解剖学肛管；第二种概念称外科学肛管。后来有些临床工作者仍把定义一作为肛管与直肠的分界线，同时解剖学者也同意了外科学肛管的定义。近来有人将第一定义称发生学肛管，将第二定义称形态学肛管。肛 窦 炎 的 诊 治 近 况临沂市中医院 陈菊肛窦炎是指发生在肛窦、肛门瓣的急慢性炎症，又称肛隐窝炎，临床上以肛门疼痛，有排便不尽感、肛门下坠，伴会阴部不适、瘙痒为主要表现，肛窦炎治疗方法多种多样，有保守疗法和手术疗法，保守疗法又分内治法和外治法，现将有关资料综述如下。1肛窦炎的病因病理：1.1 肛窦炎属于祖国医学的“脏毒、肛痈”范畴，平素嗜饮纯酒、过食辛辣之人易致湿热邪气蕴于脾胃，复因劳累、疲倦、偶恙、久病等诸因素致湿热乘虚下注肛肠，或因便秘、腹泻、异物损伤广肠迫门，致使肛门气血失和，正如外科全生集（清.王维德）中说：“脏毒者，纯酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒留注肛门”，素问.生气通天论认为其原因是：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”总之，本病多因醇酒厚味，湿浊不化,湿热下注致气血淤滞于下经络阻塞，湿热毒邪蕴聚肛周发为脏毒轻者浸淫肌腠则局部疼痛下坠，重者毒邪雍阻腐肉蚀筋，发为本病。1.2 现代医学认为，齿线附近直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称为肛窦，连接肛窦内下方的腺体称肛腺，肛瓣下方的三角形黄白色乳头突起叫肛乳头，由于肛窦呈杯状，开口向上，粪便和异物积存在肛窦内时，利于细菌的侵入和繁殖，从而导致受侵犯的肛窦产生炎症、水肿及渗出液增多，再加上肛窦本身引流不好，致使病变肛窦产生的炎性分泌物排出受阻，这样无疑会加重病变肛窦的感染，细菌从肛窦基底部侵入到肛腺，可致肛腺感染，肛瓣和肛乳头常因受刺激而充血、水肿或增生肥大。肛窦和肛腺感染产生的炎性刺激，可使大便次数增多，而大便次数增多更会增加肛窦和肛腺感染的机会，导致感染不易控制，形成恶性循环。所以，肛窦一旦受感染，就不易被清除。这也是肛窦炎往往缠绵难愈，一般药物治疗效果不好的原因。另外，性激素的水平和胚胎发育的影响也与肛窦炎的发生有密切关系，因性激素的高低直接影响着肛腺的增生与萎缩，而性激素中以雄激素的影响最大，男性及青壮年雄激素水平较高，故而肛腺感染较多。在胚胎发育的第七周，泄殖腔膜和肛膜破裂，与后肠融合，此时泄殖腔膜的背侧部分衍生为肛管、齿线和肛柱的下部，若由于某种原因造成肛膜和后肠之间发生异常融合，不能形成正常齿线和隐窝，而形成不规则齿线和过深隐窝，出生后容易受细菌感染和损伤，形成肛窦炎2。a.肛门疼痛：由于肛窦发生炎症时刺激肛窦口产生炎性水肿，并引起肛乳头水肿肥大，阻塞肛窦口及肛腺口，致使肛腺分泌的黏液排出受阻，加之细菌感染，组织间淋巴、血液回流障碍，水肿增加，出现肛门疼痛。b.排便不尽感、肛门下坠：由于肛管内齿线上下分布着丰富的内脏神经和感觉神经纤维，当肛窦、肛乳头及肛瓣受到炎性刺激后，病人往往有排便不尽感、肛门下坠感，严重者伴有里急后重感。c.会阴部不适：肛窦炎常出现反射性疼痛，可以通过阴部内神经和第三、第四骶神经向尿生殖区反射；通过髂下神经和肛尾神经，向骶骨和尾骨反射；或通过坐骨神经向下肢反射。d.瘙痒：由于瘙痒是从肛管内齿线下传出，病人常诉瘙痒伴胀痛感，瘙痒而无法抓挠感。严重时出现反射性放射状瘙痒，可向会阴部前后放射3。肛窦炎的病理变化经过从急性感染到慢性纤维化，或转成肛周脓肿的过程。2分类与临床表现：21分类：临床上一般将肛窦炎分为急性和慢性肛窦炎两类。211急性肛窦炎：病程较短，肛瓣及肛乳头红肿糜烂或溃疡，有炎性分泌物，指诊时局部疼痛敏感，有韧性，临床表现肛门灼热坠胀疼痛，在大便时加重，肛内有黏液、血水、脓液等溢出，致肛周潮湿发痒。212慢性肛窦炎：病史较长或反复发作后，局部纤维化，症状不明显或仅排便后有短暂疼痛或下坠感。若局部纤维化增生致肛乳头肥大，可有肛门下坠，便意不尽感等。22中医辨证分型：221湿热下注：肛门坠胀疼痛，排便时加重，肛门内灼热感，有黏液脓血自肛内溢出，小便短灼，舌质红苔黄或腻，脉数。222热毒蕴结：肛门坠痛明显，大便秘结带鲜血，小便短赤，面红口臭，舌红苔黄燥，脉滑数。223气滞血淤：肛内时有刺痛，或伴肛门下坠，排便不爽，舌黯苔白脉涩。3诊断与鉴别诊断：31诊断：根据肛门坠胀疼痛，肛门分泌物和肛诊齿线处敏感性触痛，肛镜下见齿线红肿，挤压出脓血，或见肛乳头肥大可确诊。32鉴别诊断：321肠炎、痢疾：可有肛门坠痛及脓血便，但有腹痛及大便改变。肛窦炎时肛隐窝明显充血水肿并加深，局部胀痛明显。322内痔：内痔体积较大时，可有坠胀脱出不适和肛内分泌物外溢，与肛乳头肥大症状相似，但肛诊时肛乳头较韧，内镜检查即可区别。323肛瘘：肛瘘形成后，常有内口发炎疼痛及分泌物出现，类似肛窦炎。但肛瘘有脓肿史，触及明显条索自肛窦发出，肛窦炎慢性期有的仅有硬结。4治疗41保守治疗：411内治法：两类肛窦炎均适用，但急性炎症期多用。4111清热利湿：方用止痛如神汤（苍术、黄柏、秦艽、防风、泽泻、皂角仁、桃仁、槟榔、大黄、当归）加减。方中苍术、黄柏燥湿清热，防风、泽泻、秦艽祛风利湿，当归、桃仁和血生血止痛，槟榔行气，大黄泻热去肠中污秽之气，皂角仁烧存性，祛湿毒，与以上诸药共奏清热利湿、疏风止痛之效。4112泻火解毒：方用黄连解毒汤（黄连、黄柏、栀子、黄芩）加减。4113活血散结：方用桃红四物汤（桃仁、红花、当归、地黄、白芍、川芎）加减。若感染症状明显时，可配合应用抗生素。412外治法：有消炎止痛作用。4121坐浴：花椒、艾叶各30g，开水冲或煮沸，水温时坐浴10分钟，每日2次，既止痛又消肿。高锰酸钾或灭滴灵液亦可。4122灌肠：灭滴灵液、大黄液均可，30ml灌肠后，应保持直立或半卧位。4123纳药：用肛泰栓或九华膏纳入肛内，每日换药一次。42手术疗法：肛窦切开术：急性期及慢性期均可施行。肛周备皮，肛周常规消毒后，局部以0.5%利多卡因局麻，肛内消毒后，探针探及加深隐窝后做切开引流，有肛乳头肥大者一并切除，止血，肛内凡士林油纱止血填塞。术后控制大便24小时，每日外洗后红粉油纱换药。以下着重介绍一下我院自制肛窦舒合剂滴注保留灌肠治疗肛窦炎的情况。我们根据肛窦炎的病因病机特点，多年来潜心研究，以祖国医学外治法的理论为指导，结合现代医学对肛管直肠局部解剖、生理、病理的新认识、新观点，积累了丰富的临床经验，并于2002年12月自制肛窦舒合剂滴注保留灌肠治疗肛窦炎，进行系统研究，取得了良好的效果，兹就这一临床观察情况报告如下：1 材料与方法：1.1 一般资料：被观察对象285例均为我院住院病人，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组182例中，男112例，女70例，年龄20岁71岁，病程3天15年；对照组103例中，男69例，女34例，年龄19岁70岁，病程7天14年，两组病例性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理无显著性差异（p0.05），具有可比性。 1.2 药物应用对象入选标准：1.2.1 符合以下诊断标准：根据中医病证诊断疗效标准1 及中西医临床肛肠病学2 有关标准确定诊断。至少具有下列条件之一者即可确定诊断：a.临床症状：肛门疼痛，有排便不尽感、肛门下坠，伴会阴部不适、瘙痒等，并排除引起上述症状的其它肛周疾病；b.指诊：病变肛窦处可触及硬结或凹陷，触痛明显；c.镜检：镜下可见到发炎的肛窦充血、水肿，轻压病窦处可见有黏液或脓性分泌物流出，旁侧肛乳头肥大。1.2.2 自愿参加并配合观察的住院患者。1.2.3 血常规、尿常规、肝功能、胸透、心电图均在正常范围。1.2.4 观察期间停用其它药物。1.3 排除病例标准：1.3.1 伴发痔、肛裂、肛瘘、肛门皮肤病、肛周脓肿者。1.3.2 合并有糖尿病、高血压、风湿类风湿病或有肺结核者。1.3.3 孕妇。1.4 治疗方法：1.4.1 治疗组：1.4.1.1 药物组成及来源：肛窦舒合剂由金银花30g，蒲公英20g，防风15g，白芷15g，乳香12g甘草6g，皂刺9g，当归12g，穿山甲9g，大黄9g，贝母9g，天花粉15g组成，由我院中药制剂室提供。1.4.1.2 药物制备：取以上药材置不锈钢容器内，加水浸泡，加热蒸汽煎煮，大火至沸，小火微沸，头煎1h后滤出药液，再加水复煎药渣1h，滤出药液，药渣压榨取液，混合各次煎液及压榨液，静止沉淀，滤过，滤液加热浓缩至200ml，分装于洗净灭菌的100ml药瓶内，加盖密封，蒸汽灭菌。1.4.1.3给药方法：将药液温度保持在3742,先将一次性使用肠道冲洗袋导流阀关闭,将100ml药液注入吊袋中,打开导流阀,排尽空气后关闭,嘱患者排空二便后取侧卧位，导流管插入肛管深度约10cm,固定导流管,点滴法灌肠,调节灌注速度为60滴/分钟,以患者感觉舒适,无便意为宜,嘱患者保留2小时以上,每晚睡前排空大便和晨起便后各一次。1.4.2对照组:采用全身抗菌素静滴加药栓纳肛治疗。具体药物和方法：灭滴灵（由扬州中宝制药有限公司提供，批号050131）250ml 静脉点滴，每日一次，0.9%NS250ml+头孢噻肟钠（由石家庄中诺药业有限公司提供，批号05023002）3.0静脉点滴，每日一次,化痔栓(由广州敬修堂药业股份有限公司提供，批号G04045)1枚 纳肛 每日两次。两组均制订1周为一个疗程，第一个疗程结束后休息3天，进行第二个疗程的治疗，两组均同时治疗两个疗程。1.5 观察项目： 两组对象均于用药两个疗程后分别观察，了解两组病例临床和肛镜下治愈、好转、未愈情况，以及两组肛门疼痛、排便不尽感或肛门下坠、肛窦水肿等临床症状改善情况、药物的毒副作用等。1.6 统计学方法： 一般资料采用x2检验和组间t检验，结果采用Ridit分析进行统计。2 治疗结果：2.1 疗效评定标准：根据中医病证诊断疗效标准1及中西医临床肛肠病学2有关标准判定疗效，并按以下量化标准将临床疗效分为治愈、好转、未愈三级，疗效指数用n值来表示（具体评定标准见附表）。2.1.1 临床疗效标准：a：治愈：肛门疼痛，排便不尽感、肛门下坠，会阴部不适等症状全部消失，90%n100%。b：好转：肛门疼痛，排便不尽感、肛门下坠，会阴部不适等症状减轻或至少有一个症状消失，50%n90%。c：未愈：临床症状无好转，n50%。2.1.2 肛镜下疗效标准：a：治愈：肛内指诊病窦处硬结或凹陷消失,无压痛,肛镜复查病变肛窦充血、水肿消失，无粘液或脓性分泌物，90%n100%；b:好转：肛内指诊病窦处硬结、凹陷消失或尚存，压痛减轻，肛镜复查病窦充血、水肿减轻，轻压病窦处有少量黏液或脓性分泌物或无，50%n90%；c:未愈：肛内指诊及肛镜下病变肛窦无变化，n50%。2.2 结果 2.2.1 两个疗程后临床疗效两组间有显著性差异。见表3。 表3 两个疗程后临床疗效比较组别 n 治愈 好转 未愈 治愈率(%) 治疗组 182 174 7 1 95.60 对照组 103 79 19 5 76.70 经Ridit分析，R治 =0.534,R对 =0.439,u=2.669，p0.012.2.2 两个疗程后肛镜下疗效两组间有显著性差异。见表4。 表4 两个疗程后肛镜下疗效比较组别 n 治愈 好转 未愈 治愈率(%) 治疗组 182 171 9 2 93.96 对照组 103 76 17 10 73.79 经Ridit分析, R治 =0.537,R对 =0.435,u=2.865，p0.01 2.2.3治疗肛门疼痛两组间有显著性差异：见表5。 表5 肛门疼痛疗效比较 组别 n 治愈 好转 未愈 治愈率(%) 治疗组 120 114 5 1 95.00对照组 60 37 20 3 61.67 经Ridit分析，R治=0.555，R对=0.389，u=3.640，p0.012.2.4治疗排便不尽感或肛门下坠两组间有显著性差异:见表6。 表6 排便不尽感或肛门下坠疗效比较组别 n 治愈 好转 未愈 治愈率(%) 治疗组 112 106 4 2 94.64对照组 50 34 12 4 68.00 经Ridit分析，R治=0.539，R对=0.394，u=2.950，p0.01 2.2.5 治疗肛窦水肿两组间有显著性差异:见表7。 表7 肛窦水肿疗效比较组别 n 治愈 好转 未愈 治愈率(%) 治疗组 98 93 4 1 94.90对照组 57 39 16 2 68.42经Ridit分析，R治=0.548，R对=0.417，u=2.723，p0.01经统计学分析，治疗组在临床疗效和肛镜下疗效方面均优于对照组。同时，在治疗肛窦炎引起的肛门疼痛、排便不尽感或肛门下坠、肛窦水肿方面治疗组也优于对照组。 3讨论3.1 肛窦舒合剂的组方立法依据：祖国医学对肛窦炎的治疗早有记载，外科证治全书.痈疽治法统论中指出：“初起者，审其症而消之；成脓者，因其势而逐之,此治痈之大旨也,”中医认为，消、托、补三法为治疗外科化脓性感染疾病的主要治疗法则，肛窦炎为肛门周围化脓性感染疾病的初起阶段，初期“以消为贵” ，治疗当以消法为主4，肛窦炎的病因病机是气血雍滞、络脉淤阻，内化为热，湿热毒邪雍聚于肛门所致，所以本课题组拟定消法中的清热解毒、消肿止痛、活血通络、溃坚消散为肛窦炎的治疗大法，精当组方，选用道地药材，经加热煎煮蒸汽灭菌制得，名为肛窦舒合剂，采用滴注保留灌肠的给药方式，药液经直肠黏膜吸收后，能直接促进局部血液循环，改善组织营养，降低毛细血管通透性，减少炎症渗出，有利于抑制结缔组织增生，促进炎性包块吸收，所以疗效较好，该药取材来源丰富，价格低廉，疗效确切，急性毒理实验证实，肛窦舒合剂对小鼠无任何毒性反应，表明该药有着较大的安全范围，临床应用是安全可靠的。经几年来临床应用观察，该药无任何毒副作用，深受广大肛窦炎患者的好评。3.2 肛窦舒合剂治疗肛窦炎机理探讨：3.2.1 肛窦舒合剂方中，金银花、蒲公英清热解毒、消肿止痛；防风、白芷疏散外邪，使热毒从外透解；当归、乳香活血散淤、消肿止痛；山甲、皂刺通行经络、托毒软坚；贝母、天花粉清热散结、托毒退肿，大黄消炎止痛、活血化淤；甘草清火解毒、调和诸药，综观全方，在常规清热解毒、消炎止痛药物基础上，增加活血通络、溃坚消散的药物，能进一步改善肛窦部位的血液循环，加强局部炎症的吸收，从根本上治愈肛窦炎。现代医学已证实，直肠的周围有丰富的动脉、静脉和淋巴丛，直肠黏膜具有很强的吸收功能，直肠给药，药物混合于直肠分泌液中，通过肠粘膜被吸收，不经过胃和小肠，避免了酸碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而，直肠给药大大地提高了药物的生物利用度，祖国医学认为，大肠包括结肠和直肠，其络脉络肺，与肺相表里，而“肺朝百脉”，所以，药物经直肠吸收后可通过经脉上输于肺，再由肺将药物运送到五脏六腑、四肢百骸，通过整体的调整,提高人体的抗病能力,而达到治疗的目的。同时，经直肠给药可使药物直达病所，又有局部热疗作用，能进一步改善局部血液循环，促进炎症的吸收。而且，我们采用的给药方式是一种滴注式保留灌肠，不仅可以使药液直达病所，最大限度的发挥药效，而且，这种方式克服了传统灌肠技术的许多弊端，具有对直肠壁刺激小、灌注速度容易掌握、可以达到长时间保留等优点,所以疗效较好。3.2.2 现代药理实验表明，金银花、蒲公英、防风、白芷、甘草对大肠杆菌、痢疾杆菌等革兰氏阴性杆菌均具有抑制作用，其中金银花、蒲公英还能消炎止痛，通过提高全身免疫功能而达到治愈疾病的目的，防风、白芷除了能抑制大肠杆菌等某些细菌生长外，还能改善局部血液循环，促进局部毛细血管内皮细胞增生而用于疮痈初起之治疗，当归能通过增加单巨噬细胞的吞噬功能而发挥抗炎、镇痛功能，乳香、贝母均具有抗菌、镇痛作用。4 小结：4.1 本课题组认为,虽然肛窦炎是一种普通的化脓性感染疾病，但由于肛窦的解剖学特点，抗生素不易进入肛腺腺体内，故本病的一般疗效不稳定，中医认为，肛窦炎的病因病机是湿热下注，热毒蕴结，血淤气滞所致，根据肛窦炎的中医病机特点，结合肛窦炎的现代医学的病因病理，本课题组创立了清热解毒、活血通络、溃坚消散的治疗方法，科学组方并加工制成肛窦舒合剂，采用滴注保留灌肠的给药方式，经临床研究证实，治疗组在临床疗效和肛镜下疗效等各方面均明显优于对照组，使临床治愈率达到95.60%，肛镜下治愈率达到93.96%，大大提高了肛窦炎的治愈率。4.2 临床和实验证明，该药无毒副作用，并且药源丰富，价格便宜，应用方便，易被病人接受 。4.3 该项研究为肛窦炎的治疗提供了一种理想的方法和有效药物，取得了新的可靠经验，为治疗肛窦炎取得了突破性的进展，具有很高的使用价值和推广价值，具有很高的社会和经济效益。参考文献：1国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准S.南京:南京大学出版社，1994.1332李国栋主编.中西医临床肛肠病学M.北京：中国中医药出版社，1996.1153张东铭主编.盆底与肛门病学M.贵阳:贵州科技出版社，2000.4484494尚得俊主编.实用中医外科学M.山东:山东科学技术出版社,1986.31排 粪 造 影张昕便秘不是病，而是多种疾病的症状。很多病人有排便障碍，表现：排不尽感、里急后重、肛门部坠胀、疼痛、排便困难、排便时间延长等出口梗阻。多年来得不到适当的治疗，这主要是缺乏客观的检查证 。 便秘的检查方法1、排粪造影2、腹腔造影同步排粪造影3、结肠运输实验4、钡灌肠5、临床实验室检查一、排粪造影的基本概念排粪造影是对肛门、直肠做动、静态的观察方法，它能显示该部的器质性和功能性异常。它比传统的钡灌肠、临床及内窥镜检查更敏感更可靠。为临床治疗上提供可靠的证据。二、排粪造影检查方法1、术前准备：造影前清洁肠道（检查前一天服番泻叶10克，排便23次即可，或检查前洗肠一次，或用开塞路使直肠内排空）。勿须禁食。 2、检查前23小时口服一剂钡剂。检查时将75100%硫酸钡混悬液400600毫升注入直肠内（如需钡灌肠与排粪造影同时检查时，先行钡灌肠，但钡剂一定要通回盲瓣使远端小肠显影）或少量稀钡注入直肠内，再用加热的钡剂与土豆粉调和或如类似粪便状用高压注射枪，注入直肠内至有便意感为止。 再令患者侧坐于自制可透x线便器上进行排钡动态观察，同时要摄静态相力排相、粘膜相、提肛相、必要时摄正位相胶片，或连续摄下排钡全过程。摄片范围要括耻骨联合，骶尾推后缘。3、测量：用与照片同样放大或缩小率的自制测量尺，进行测量。 肛直角（ARA）：用近似于直肠轴线（直肠远端壶腹部缘）与肛管轴线的头角称为ARA。耻尾线肛上距（肛上距DUAC）。肛管上部与直肠接合部中点至耻尾线（PCL）（耻骨联合下缘与尾骨尖部的连线，它基本相当于盆地的位置）的垂直距离，为肛上距。结肠距（乙耻距DSPC）。 耻尾线乙状结肠距（乙耻距DSPC）。 耻尾线小肠距（小肠距），为充盈钡剂的乙状结肠及小肠最下缘与耻尾线的垂直距离，正常应位于耻尾线以上，如在耻尾线以下称为内脏下垂。骶直距（DSR）。为充盈钡剂的直肠后缘至骶骨前缘的水平距离，分别测骶2、3、4基骶尾关节及尾骨尖5个水平距离，正常在2cm以内。三、x线影像表现 直肠前突（RC）。是末端直肠前壁向阴道突出造成一种病变，造影时可见直肠远端呈“鹅头角”样改变或口袋样向前突起，多见于经产妇。RC轻0.51.5cm中1.63.0cm重3.1cm以上直肠粘膜内套叠（IRI）增粗而松弛的脱垂粘膜在直肠内形成环状套叠为IRI，IRI有直与直，直与肛内套叠。直与肛内套叠为外脱垂的早期表现。直肠前壁粘膜内脱垂（AMP），是指粗而松弛的直肠前壁粘膜脱垂于肛管上部，使该部呈凹陷改变。耻骨直肠肌综合症（PRS）。主要表现耻骨直肠肌肥厚，病理上肌纤维增粗变性，造成APA在90左右，肛管狭长。直肠后缘远端出现“搁架征”钡剂排出较少。“搁架征”主要是指肛管直肠结合部后上方平直如“搁架”样。静态与力排时没有变化或很小变化。会阴下降（PD）为一种继发性变化，正常肛管上方恰好位于耻尾线以下或同一水平，正常排便时不低于2.53cm（经产妇不低于3.5cm）此距离增大可诊断为会阴下降。肠疝（EC）为小肠，乙状结肠分别疝入子宫直肠凹或者膀胱直肠凹内，压迫直肠，并见有疝囊，为乙状结肠疝或小肠疝，若同时出现即混合型疝、盆腔腹膜疝、会阴疝。直肠癌外脱垂子宫后倾、下垂脊髓损伤后其它骶前囊肿直肠息肉及孤立性溃疡直肠克隆氏病痔疮先天性巨直肠继发性巨直肠畸胎瘤子宫内膜直肠异位征排粪造影对于出口梗阻造成排便困难者，是主要的最可靠的检查手段，它能了解病变范围、程度的合并征像，又能进行疗效跟踪观察，为临床在治疗上提供了可靠的根据。此方法简便，无禁忌征。肛 裂 的 中 西 医 诊 疗王成敬 肛门裂，简称肛裂。中医认为属于痔的范畴，故又称为钩肠痔，裂痔。肛裂的发病率很高，仅次于痔疮，居肛肠疾病第二位。好发年龄为20-40岁的青壮年，老人和儿童较少见，我国统计男性多于女性，欧美国家统计女性多于男性。肛裂是一种非常痛苦的常见病，是由多种原因造成的肛管皮肤破裂或全层裂开，并形成慢性感染性溃疡，好发于肛门中线前后方，临床上以肛门疼痛、出血、便秘三大特征为主要症状。 一、病因 肛裂的病因主要有以下几种： （1） 解剖学原因 肛门外括约肌浅部起自尾骨，向前至肛门前方会合，因此，在肛管的前方和后方形成两个三角形的间隙，而且肛提肌大部分又附着在肛管两侧，前后较少，故肛管的前方和后方所能承受排便时粪便的压力不如两侧。另外，由于直肠末端由后向前弯曲至肛门，使肛管与直肠形成90度直角，造成排便时肛管后方所承受的压力最大，从而使肛管后部血液循环不足，加上此处多是纤维韧带组织，血液供给较差，弹性较弱。以上这些解剖上的特点都是易引起肛裂的原因。 （2） 便秘的原因 大便秘结是引起肛裂最主要和最常见的原因。由于便秘，使大便非常干结而排便困难。因而排便时常努力挣，加大腹压，增强推动力，使干结坚硬的粪块强行通过肛门，这时挤压扩张力明显大于肛门的约束力。同时，粪块的直径也明显大于肛门及其黏膜下肌的伸屈度，使肛门发生撕裂伤，而形成肛裂。 （3） 感染的原因 感染也是引起肛裂的主要原因之一。肛门局部的炎症如：肛窦炎、内痔发炎等，常可使炎症向肛管皮下扩延形成脓肿，破溃后形成肛裂。同时，肛门局部炎症的刺激，也可使肛管上皮弹性减弱，脆性增强，肛门括约肌痉挛，从而使肛门容易被撕裂而形成肛裂。 （4） 外伤的原因 如粪便干结或粪便中混有异物，或肛门镜检查和扩肛时动作粗暴，操作不当，均可造成肛管皮肤撕裂伤，伤口易受粪便感染和排便时不断受到刺激和损伤，而形成肛裂。 （5） 肛管狭窄的原因 肛管狭窄有因肛管皮肤发育迟缓或先天性畸形造成的，也有因外伤或手术等造成的肛管瘢痕狭窄。当干硬粪便通过狭窄的肛管时，容易撕裂肛管皮肤而形成肛裂。 二、病理 典型肛裂临床上常合并有六种病理改变（并非所有肛裂都具有这些病理改变） 1. 肛管纵形溃疡 由于肛管皮肤裂伤，经过感染而形成溃疡； 2. 肛乳头肥大 裂口上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛窦炎和肛乳头炎，最后导致肛乳头增生肥大； 3. 哨兵痔 裂口下端皮肤因炎症改变浅部静脉淋巴回流受阻，引起水肿及组织增生而形成结缔组织外痔，又称哨兵痔或裂痔； 4. 潜在瘘道 由于裂口上方肛窦感染化脓，脓肿破溃而形成； 5. 其 它 由于炎症疼痛以及纤维化的黏膜下肌挛缩等因素刺激，引起肛管外肌群痉挛，使肛管存在紧缩状态。 1995年我国开始实施的中医各科病症诊断疗效标准中提出了肛裂的三期分类法，现介绍如下： 一期肛裂： 肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐新鲜，触痛明显，创面富于弹性。 二期肛裂： 有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色，或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。 三期肛裂： 溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘形成。 三、临床表现 疼痛、出血、便秘是肛裂的三大临床特征。如排便时感到肛门像烧灼或刀割样的剧烈疼痛，同时伴有大便上带有鲜红的血液，或点滴出血，大便后疼痛稍有减轻，但数分钟后又发生持续性的肛门疼痛，可长达数小时之久。 （一）疼痛 是肛裂的主要症状，其疼痛的性质和特点有所不同。排便时粪便进入和通过肛管冲击和撕裂肛裂的溃疡面而引起撕裂性疼痛。因而，认为排便时痛是创伤性疼痛。排便后数分钟至数十分钟疼痛可减轻或停止。这个时期称为疼痛间歇期，是肛裂疼痛独有的特征。然后肛门括约肌又开始痉挛收缩，疼痛又开始加剧。疼痛的轻重因肛裂的大小及深浅不同而异，常持续半小时至数十余小时之久，使病人坐卧不安，十分痛苦，直到肛门括约肌疲劳松弛后，疼痛才会逐渐消失。这种排便时疼痛，排便后减轻，随后又产生持续性疼痛，在临床上称为肛裂的周期性疼痛。 （二）出血 肛裂的出血是由于粪便损伤溃疡创面所致。一般出血量不多，多为鲜血点滴而下或手纸带血，但当排便时干硬的粪块撕裂溃疡创面的小血管时，也可引起较多量的出血。 （三）便秘 便秘是引起肛裂的最常见的原因，同时 肛裂又可引起便秘，两者互为影响，出现恶性循环。由于便秘，使大便干结而排便困难，排便时用力努挣，当干结坚硬的粪便通过肛门时，可使肛管皮肤撕裂形成 肛裂，肛裂病人排便时，肛门剧痛而使病人恐惧排便，有意推迟大便时间，减少排便次数，结果使粪便在直肠内停留时间增加，水分被吸收,粪便变干硬。再排便时，干硬的粪便会加重对肛裂的扩张和撕裂，使裂口加大加深，疼痛加剧。这样便形成了“肛裂引起疼痛-怕痛恐惧排便-使大便更干硬-肛裂越加深越大-疼痛愈加剧”的恶性循环。 四 肛裂的诊断 （一）病史 有肛门周期性疼痛及大便秘结的病史。 （二）视诊 肛裂的检查应以局部视诊为主，用手指向两侧牵拉肛缘，可见肛管有梭形溃疡，一期肛裂患者的溃疡创面颜色鲜红，底浅，边缘无明显增厚，无裂痔形成。二三期肛裂患者的溃疡创面颜色灰白，底深，边缘增厚明显，可形成裂痔。 （三）指诊与肛门镜检查 指诊和肛门镜检查因能引起肛门剧痛，所以如通过典型症状和视诊即可确诊者，就不必再做常规检查。必要检查时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再进行。 指诊时，一期肛裂在肛管内可摸到边缘稍有突起的纵形裂口，二三期肛裂在肛管内可摸到边缘隆起，肥厚，坚硬的裂口，有的可摸到肥大的肛乳头。肛门镜检查时：一期肛裂的溃疡边缘整齐底红色。二三期肛裂的溃疡边缘不整齐，底深呈灰白色，有的可见到肥大的肛乳头。三期肛裂有的可见有少量的脓性分泌物从裂口下端溢