肱骨髁上骨折.doc

骨科 10 46 陈宇龙 男 9岁 315291入 院 记 录姓 名：陈宇龙 职 业：-性 别: 男 性 工作单位: 无年 龄: 9 岁 住 址: 东台市陆家滩51号婚 姻: 未 婚 供 史 者: 患儿本人（可靠）出生地: 东 台 入院日期: 20080224 17：00民 族: 汉 族 记录日期: 20080224 19：30主 诉：右肘部外伤后疼痛一小时。现病史：患者约于一小时前外伤，右肘部着力，当即感右肘部疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰。无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送我院治疗，摄片示：右侧肱骨髁上骨折，收住病房进一步查治，患儿精神欠佳，未进食，大小便未解。既往史：否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无不良嗜好，否认工业毒物及放射性物质接触史。家族史：否认有家族遗传病史。体 格 检 查T36.7 OC P80次/分 R17次/分 W32KG神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，抬入病房, 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。右上肢详见专科情况，余肢活动自如，无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况 右肘部肿胀，压痛明显，右肘部可触及骨擦感。右手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。 实验室及器械检查摄片示：右侧肱骨髁上骨折。初步诊断: 右侧肱骨髁上骨折 朱瑾懿病 程 记 录20080224 17：00患者陈宇龙，男，9岁，已婚，汉族，家住东台市陆家滩51号，因“右肘部外伤后疼痛一小时”入院，病史由患者本人提供（可靠）。一、 病史特点：1、男性，9岁。2、患儿约于一小时前外伤，右肘部着力，当即感右肘部疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰。无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送我院治疗，摄片示：右侧肱骨髁上骨折，收住病房进一步查治。3、既往无特殊病史。4、体检：T: 36.7OC，W32KG，神志清楚，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛。右肘部肿胀，压痛明显，右肘部可触及骨擦感。右手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。5、辅助检查：摄片示：右侧肱骨髁上骨折。二、初步诊断: 右侧肱骨髁上骨折三、诊断依据：据患者病史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划：1、进一步完善检查，明确诊断。2、患肢支具外固定，制动。3、消肿镇痛对症治疗。4、择日手术处理。 20080225 钱普进主任查房记录：患者一般情况尚可，不发热，精神及饮食一般，体检：神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。右肘部肿胀，压痛明显，右肘部可触及骨擦感。右手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。钱主任查房指示：据患者病史、主诉、体征及器械检查，“右侧肱骨髁上骨折”诊断明确，患肢制动，消肿镇痛对症处理，完善检查及准备，择日手术。20080225 医 患 沟 通 记 录： 时间：20080225 10：00 地点：十病区骨科医生办公室 参加人员： 钱普进 朱瑾懿 患者母亲 患者因“右肘部外伤后疼痛一小时”入院，“右侧肱骨髁上骨折”诊断明确，骨折错位明显，有手术指征，拟于近日在臂丛下行切开复位内固定术，目前各项术前检查无明显异常，而作相关交代：手术中存在心、肺、脑等重大意外，手术后感染、肢体肿胀、静脉血栓形成、关节功能受限、内固定滑移或断裂、尺神经损伤，远期肘内外翻畸形等风险，患者家长对以上情况表示理解，同意手术，配合治疗。出 院 记 录姓名：陈宇龙 性别：男 年龄：9岁 婚姻：未婚 职业：学生 住院号：315291入院诊断：右侧肱骨髁上骨折 入院时间：20080224手术名称：切开复位内固定 手术日期：20080226出院诊断：右侧肱骨髁上骨折 出院时间：20080309入院情况：患者因“右肘部外伤后疼痛一小时”入院。体检：右肘部肿胀，压痛明显，右肘部可触及骨擦感。右手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。辅助检查：摄片示：右侧肱骨髁上骨折。住院经过：患者入院后积极完善相关检查并术前准备，于20080226日在全麻下行“切开复位内固定术”，手术顺利，使用克氏针固定，术后安返，于补液，抗炎、换药对症治疗，复查X光片示:对位尚可,右肘功能位石膏固定，切口拆线，愈合良好，结合家属意见，予以出院。出院情况： 好转 伤口愈合： 1/甲患者一般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠正常，大小便正常，右上臂创口愈合良好。