血液透析患者急性并发症的预防与护理.doc

血液透析患者急性并发症的预防与护理实用护理中国初级卫生保健2009年12月第23卷第12期(总第288期)血液透析患者急性并发症的预防与护理董细芬,金霄,陈倩倩,丁煦煦摘要目的探讨血液透析患者急性并发症的预防和护理措施.方法对512例血液透析患者在22836次透析中发生的各种并发症进行总结,回顾分析并进行统计学处理.结果常见的有低血压,头痛,高血压,肌肉痉挛和失衡综合征等14种并发症.结论血液透析中并发症的观察与处理对于治疗效果和患者的生存质量非常重要,提前预防,密切观察和及时处理可以减少并发症的发生,提高患者血液透析的质量.关键词血液透析;并发症;护理;,临床观察【中图分类号】R47文献标识码B文章编号1001568X(2009)12008603TheClinicalObservationandNursingofAcuteComplicationsfromHemndialysis/DONGSi-fen,JXiao,CHENQian-qian,eta1.ChinesePrimaryHealthCare,2009,23(12):8688AbstractOBJECTIVETodiscussthecausesandpreventionofacutecomplicationswithhemodialysis.METHODSToclassifyanddealhvariouscomplicationsof512patientswithchronicoracuterenalfailuretreatedwithhemodialysisfor22836timesbystatisticalmethod.RESULTSThereare14commonacutecomplicationssuchashypotension,headache,hypertension,muscularcramps,disequilibriumsyndromeandSOon.CONCLUSIONItisimportanttoanalysthecausesandpreventionofhemodialysis.Ifacutecomplicationsaredetectedandtreatedintime,wecanimproveeffectofhemodialysis.Keywordshemodialysis;complications;nursing;clinicalobservationFirst-authorSaddressTheSecondPeopleSHospitalofCangnanCounty,Cangnan,Zhejiang,325802,China血液透析疗法是治疗中末期.肾病,延长生命重要而有效的手段,而且对急性药物和毒物中毒患者也是一种较好的抢救治疗方法,在临床上具有广阔的应用前景_l1.但血液透析的并发症也较多.如不能正确处理会危及患者的生命.因此,良好的护理对保证血液透析的顺利进行及患者康复有着不可低估的作用.我们总结了5年来512例血液透析患者出现并发症的情况,并提出预防及护理对策,以改善透析质量,提高护理水平.1一般资料及方法资料来源于20o5年5月一2o08年9月在苍南县第二人民医院及温州市中医院透析患者512例,其中男385例,女127例,年龄1682岁(平均年龄57岁).慢性肾功能衰竭473例,急性肾功能衰竭39例;透析治疗最长42个月,最短l周.急性肾衰患者每13或隔13透析1次,慢性.肾衰者每周透析2-3次,每次45h.采用日本DBB226透析机,F6.0透析器醋酸盐和碳酸氢盐透析液透析,水处理系统为德国反渗水处理器.血液通路为动静脉内瘘及中心静脉长期置管,选择透析液流量为500ml/min,血流量为150250ml/min,全身肝素化抗凝.每小时监测血压和脉搏.2并发症情况在22836例次血液透析中,常见并发症为低血压,头痛,高血压,肌肉痉挛,失衡综合征,发热反应,心力衰竭,出血及凝血,首次使用综合征,心律失常,空气栓塞,低血糖,低氧血症,恶心呕吐和腹痛(表1).无一例因急性并发症而死亡.有46例因急性并发症而终止透析.表I常见并发症及其发生率并发症并发症发生数发生率(次)(%)低血压2558l1.2心力衰竭500.22头痛l7367.6心律失常25l1.10高血压l2II5.3空气栓塞l070.47肌肉痉挛10734.7低血糖1190.52失衡综合征7083.1低氧血360.16发热反应930.41腹痛460.20首次使用综合征1840.85出血及凝血2281.003护理对策3.1并发症观察透析前要做好患者及家属沟通工作,告知患者的病情和透析的必要性,可能发生的并发症.了解其一般情况.测体重,血压,记录肝素使用情况等.血透过程中出现并发症可能是由于透析不当引起,也可能是患者本身病情变化所致.作为透析护士应具有敏锐的观察力和良好的心理素质,透析中严密监测患者生命体征及神志变化,观察其面色,有无打哈欠,头痛,恶心呕吐,便秘,发热寒战,出汗,肌肉痉挛,呼吸困难和烦躁不安等不适症状.根据病情迅速做出判断,采取相应的措施并报告医生.苍南县第二人民医院浙江苍南3258023.2并发症处理温州市中医院浙江温州3250003.2.1失衡综合征:失衡综合征是常见的急性并发症,常见血液透析急性并发症的临床观察与护理董细芬等于透析前血尿素氮和肌酐水平高,尿毒症症状较重的肾衰患者.由于在透析过程中血中电解质,代谢废物和pH值的变化比在脑脊液中快,使脑脊液渗透压增高,水进入脑脊液引起脑水肿所致.表现为头痛,恶心,呕吐,乏力,肌肉痉挛和血压升高甚至昏迷.预防与护理措施:包括透析开始前对患者病情进行全面评估,对氮质血症显着和病情严重的患者或心血管系统不稳定的老年患者,可以考虑用血液滤过作为过渡,血液滤过对心血管影响较小,很少产生失衡综合征翻;嘱患者透析期间严格限制水分和盐分摄入,控制体重增长,从而避免脱水量过多;进行诱导透析,选择小面积的透析器,时间不超过3h,血流量不宜过大(不超过150m1),血尿素氮下降限制在30%左右:适当提高透析液钠离子浓度等.观察到发生失衡综合征时,减慢透析速度,以降低溶质清除率和pH值改变:可给予50%葡萄糖40ml静脉注射或20%白蛋白50100m1.以弥补因血尿素氮清除后其渗透压下降,同时给予镇静剂和必要的心理支持.对症状严重者如抽搐,昏迷,则中断透析,静点甘露醇,根据情况采取必要的抢救措施.3.2.2首次使用综合征:患者对环氧乙烷过敏引起,多在使用新透析器时出现.一般在开始透析后l530min内发生,表现为瘙痒,荨麻疹,打喷嚏,胸背痛或呼吸困难,烦躁不安,窒息濒死感,甚至心跳骤停.预防与护理措施:对初次使用的透析器在使用前用生理盐水充分冲洗.使用与机体生物相容性好的透析器,如聚丙烯晴膜,再生纤维素膜等.出现首次使用综合征后,症状轻者给予吸氧,抗组胺药和肾上腺皮质激素,同时继续透析,密切观察生命体征情况.症状重者立即停止透析,夹住血管通道,丢弃透析器和管道内的血液,并给予吸氧,抗组胺药及肾上腺皮质激素等处理.3.2_3低血压:低血压是血液透析常见的并发症,常发生于儿童,老年及营养不良的透析患者.主要原因为患者原有心血管疾病,酸碱平衡失调,口服降压药,睡眠不足,透析过程中排尿和排便以及透析过程中超滤过快等.Il缶床表现为头昏,眼花,出汗,打哈欠和便意,血压显着下降,面色苍白,呕吐,心律失常,意识丧失,甚至死亡.包括预防与护理措施透析前要充分评估患者的全身情况,特别是容量负荷,心功能状况和血气分析结果等,对于心功能差者,即使水肿明显首次超滤量也要控制在2000ml以内:嘱患者控制摄入盐分和水分,透析期间体重增加不得超过体重的4%:常规服用降压药的患者透析当天晨停服降压药:对酸中毒明显者透析的第一个小时给予5%碳酸氢钠250ml缓慢静脉滴注,密切观察血压变化,对不耐受者可行单超;严重贫血,低蛋白血症者,可在透析开始0.5h内输入白蛋白,血浆和血液等;血流量从50ml/min逐渐增加,控制血流量在150200ml/min:合理安排超滤脱水.采取先快后慢的方法,即透析开始2h内的脱水量占总脱水量的1/22/3;采用高钠,碳酸盐透析,可采用钠曲线,即先高钠后低钠,必要时采用可调钠透析:并视病情调节透析液的温度.保证低温透析(35)时血压平稳f41.透析过程中随时注意血压,意识和自觉症状的变化.特别是长期维持性透析血压经常不稳定的患者:患者血压下降的前驱症状各不相同,一般以打哈欠,出汗及呕吐常见,如有上述常见表现要引起重视;如患者出现低血压,应立即采取头低足高位,并检查管道连接是否松动,停止超滤,减低血流量,及时吸氧,必要时快速静脉注入生理盐水100200ml或5O%葡萄糖60ml静脉注3.2.4空气栓塞:发生率低,但如果发现不及时是可以引起死亡的严重并发症.常见原因是各接头连接不紧,输血输液时没有专人看管,液体滴完没有及时发现,气泡探测器开关未打开,透析结束时操作者不认真等.主要临床表现为突然胸闷,呼吸困难,咳嗽,气短,发绀,血压下降甚至呼吸心跳停止而死亡.预防与护理措施:透析管道连接要紧密,静脉穿刺前要认真排出管道气泡;动脉补液要床前监护直至输完为止;透析中要随时注意静脉壶的液面,使其至少在3,4处;并确保空气报警装置的灵敏性;透析结束回血时,集中精力严谨操作.在操作中万一从静脉输入少量气体,保持镇定,让患者左侧卧位,取头低足高位,以阻塞在右心室的空气向上浮起而离开栓塞部位.少量空气在血管内会很快被吸收,当空气量太多时应考虑右心室穿刺抽气.若患者清醒可用面罩吸纯氧,有条件者可给予高压氧舱治疗.气体未抽出前切忌心脏按摩,否则空气进入肺毛细血管或左心室导致全身动脉栓塞.3-2.5低血糖:低血糖并发症发生率低,容易被忽视,不及时发现后果严重.主要原因为透析后体内升糖激素减少而血糖利用增加;透析液不含葡萄糖,无糖透析使尿毒症患者在透析过程中容易发生低血糖.主要表现为心悸,出汗,表情淡漠,头晕,视力模糊,恶心,呕吐和昏迷等,临床表现有时与单纯的低血压或失衡综合征容易混淆,缺乏典型的临床症状.预防和护理措施:进行透析前适当进食:糖尿病患者减少胰岛素和降糖药的用量,或暂停一次用药.透析过程中密切观察,如果出现上述症状而考虑发生低血糖.留取血标本的同时对症状轻且未发生昏迷可进食者,喂糖水或糖果.低血糖程度重伴意识障碍者静脉注射50%葡萄糖204Om1.一般经过处理可很快恢复.3.2.6出血,凝血:(1)出血:肾衰患者常有体内出血倾向,而血液透析中应用肝素常可加重出血倾向.诱发上消化道出血,局部穿刺部位渗血,血肿等.出血常表现为皮下瘀斑,呕血,便血,眼底出血,鼻出血和月经过多,甚至心包出血,颅内出血,以呕血,便血最为常见.预防和护理措施:透析前要充分评估凝血功能,对上消化道出血,手术后,外伤出血等患者可应用枸橼酸抗凝;对凝血功能异常,出凝血时间延长者可给予低分子肝素或无肝素透析,无肝素透析须注意增加血流运行速度(250300ml/min),或间歇性以生理盐水冲洗管道;必要时输注新鲜血,冷沉淀等,也可应用去氨加压素吲;透析过程中严密观察面色及穿刺点是否渗血:拔针后必须确认穿刺部位的止血情况,如发生意外拔针,应迅速在穿刺部位和血管穿刺孔压迫止血,同时停止透析仪器工作,确认止血后再使用弹力绷带等进行持续压迫止血.指导患者在透析结束后注意观察穿刺点的出血情况,以协助调整下次透析的肝素用量.(2)凝血:是血液透析过程中容易发生的技术性并发症,常见原因为患者高凝状态,抗凝剂不足,低血压及血流量过低(每分钟<100m1),透析回路连接的加抗凝剂装置设置或者连接错误,传感器的加压袋(加有肝素的生理盐水)不足,接静脉管路或透析器时血液在静脉滤网处停滞时间过长,滤网有异物等.预防和护理措施:在透析过程中密切观察透析器及静脉压的变化;注意肝素的用量和用法,有高凝倾向的患者可适当增加肝素用量;静脉动脉穿刺针和冲洗管道时都要有一定的肝素:保证血流量在每分钟200ml左右.3.2.7高血压:血透患者高血压的原因有水钠潴留,原发性射.对有严重低血压倾向者,以单纯血滤为宜.高血压,交感活性增加,肾素一血管紧张素系统紊乱,高钙CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVo1.23,No.12Dec,200987血液透析急性并发症的临床观察与护理莹细芬等血症,血浆内皮素增高,二氧化碳代谢异常,降压药物被析出以及精神紧张也可诱发高血压.患者常表现为头痛,一般较少出现恶心呕吐.预防和护理措施:透析间期限制水钠摄入:严格的体液管理降压效果不佳者可采用药物疗法,可给予血管扩张剂和应用利尿剂等,于透析后给药;透析中对精神过度紧张者予以安定口服或注射;采用中空纤维型透析器:选择适当透析液钠浓度(130l35mmol/L),有利于耐受超滤并避免透析后大量饮水f1:透析中加强检测,发生高血压时及时给予药物治疗.3.2.8心律失常:常见原因包括体液过剩,尿毒症物质蓄积,高钾血症,低钾血症,代谢性心肌病或病毒性心肌病,心衰,心包炎,严重贫血,洋地黄药物毒性反应,低血压及超滤过多时心肌缺血等引起.老年患者较多发生.预防和护理措施:积极治疗原有心脏疾病,应用抗心律失常药物;尿少患者严格控制钾的摄入,少食用香蕉,蘑菇和坚果类;低钾者按医嘱补充钾,密切观察尿量,保持钾的平衡;对于透析后低血钾时早搏较多的患者,可提高透析液钾的浓度;避免过快过量的脱水;透析中注意血压变化,避免低血压发生:不能耐受血液透析时,应考虑进行腹膜透析.发生心律失常时及时报告医生,进行急救和相应药物治疗.心室扑动及心室颤动可采取电除颤紧急处理:发作性心动过速可选用药物疗法及电除颤;心房纤颤,发作性室上性心动过速,室上性及室性期前收缩,可采用药物疗法.3.2.9心力衰竭:心力衰竭常是血液透析患者死亡的首要原因发生原因包括患者原有高血压,心血管疾病,体液过剩,贫血,动静脉内瘘,营养不良,透析液渗透压过低,破膜范围广,漏血多,透析结束时回收血液速度过快及透析不充分等.预防和护理措施:限制水钠摄人,透析期间体重增加不超过2kg;控制血压;应用洋地黄等;纠正贫血,营养不良;透析中给予氧气吸入,以保证心肌的供氧;严密监测血流量,静脉压,动脉压,温度和透析液压等,充分透析;醋酸盐不能耐受者可改为碳酸盐透析.透析时先进行单纯超滤是治疗急性心衰的主要措施.积极处理心衰的诱发因素如感染,心动过速,高度扩张的动静脉内瘘等.对非容量负荷引起者应终止透析.3.2.10肌肉痉挛:绝大多数发生于透析末期,可能由于透析后血容量减少,血浆钠浓度的急性下降致血管收缩组织缺氧,低蛋白血症,透析后期碱中毒和低钙等引起.表现为腓肠肌,足部肌肉出现一过性痛性痉挛,偶见于上肢和背部肌肉.预防和护理措施:控制透析期间的体重增加;透析时减慢超滤速度.痉挛发生时给予生理盐水,高糖,糖钙,碳酸氢盐溶液以及按摩或用安定或心痛定可改善症状.3.2.】1头痛:头痛是血液透析的常见并发症,头痛常见原因为情绪紧张,失衡综合征,脑水肿,高血压,颅内出血,高钙血症及过快的超滤脱水等.预防护理措施:主要是纠正头痛的各种诱因,包括降血压,减轻脑水肿,治疗颅内出血及控制超滤等,出现头痛时可对症应用镇静剂和止痛药.3.2.12腹痛:多数出现在低血压发生得以纠正1h内.也有出现在透析结束后lh内的.原因可能为低血压及超滤后腹腔内血流量减少,肠系膜血管供血不足引起缺血性痉挛;透析中自主神经功能紊乱,造成肠蠕动过速;也可能与膜的生物相容性导致补体激化,平滑肌痉挛引起腹痛有关.护理措施主要是给予镇静治疗,多能完成透析.3.2.13低氧血症:低氧血症多发生在容量负荷过重急性肺水肿的患者,一般经超滤脱水后改善.也有部分患者因超滤过快血压下降而加重低氧血症.护理措施主要为密切观察.必要时面罩给氧或短时应用无创呼吸机.3.2.14发热反应:透析开始lh内出现,常为透析管路内残余福尔马林或纤维蛋白引起发热,或与透析机温度调节失灵有关.透析1h后出现的寒颤,发热常为细菌感染.患者表现为在透析后不久即出现发冷,寒战和高热等,常伴有恶心,呕吐.偶尔出现低血压.预防和护理措施:应用生理盐水而不用空气回血.有效的清洗和消毒透析器及管路,缩短透析液旋转时间,应用反渗水透析以及用林可霉素封管预防等.发热寒战时给予地塞米松针1Omg,安定针10nag,6542针10mg三联静脉回路注射,可有效控制寒战,并及时调换透析器,无需中断透析.反应严重者应终止透析,疑为细菌感染引起者应及时应用抗生素治疗.4小结血液透析急性并发症的发生不仅造成患者痛苦,甚至可能危及患者生命.密切观察透析中可能出现的各种并发症并及时处理极为重要,可确保血液透析顺利进行,有效提高透析质量.尤其需要提出的是注重心理护理.长期血透患者由于反复治疗病程长,病情重.精神压力大,加之沉重的经济负担使患者易产生厌烦,悲观和失望情绪,因而做好患者的心理护理尤为重要.良好的心理护理是一种精细的艺术,特殊的技能,要求护理人员要具备良好的医学理论知识和修养.针对不同心理状态的患者,采取不同的护理措施.在透析过程中首先要建立良好的医患关系,以过硬的技术服务于患者,使其积极配合血透.要求护士要有同情心,同时具备必要的透析理论知识和医德修养,积极主动做好卫生宣教,指导血透前后的一些自我护理,使患者了解血透,减轻思想负担,树立治疗信心和勇气.血透后给患者测血压,体质量,并向其解释透析过程中出现并发症有时是不可避免的,取得患者理解.并给予患者饮食指导,限制水,钠的摄入,根据尿量每天饮水量控制在500looom1,检测体重,透析期间体质量增加控制在2kg,增强自我保健意识,从而提高患者的生活质量.参考文献1】KressLDonoghueJ.Catheterbrushinghasmadeasweepingdifferencetoour