新型农村合作医疗补偿实施方案.doc

宝鸡市卫生局宝鸡市财政局宝市卫农发2011615号宝鸡市卫生局宝鸡市财政局关于印发宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）的通知各县区卫生局、财政局、合疗办，市级定点医疗机构：为进一步提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力和参合居民受益水平，根据国家新农合制度要求及陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2012年新农合工作指导意见的通知（陕合疗组发20114号）、宝鸡市人民政府关于印发宝鸡市大病统筹救助办法的通知（宝政发201117号）精神，结合我市实际，经研究决定，调整全市新农合补偿实施方案。现将调整后的宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）予以印发，请认真遵照执行。 附：宝鸡市新农合住院单病种定额付费管理标准（2012版）宝鸡市卫生局 宝鸡市财政局 二一一年十二月二十一日主题词：卫生合作医疗补偿 方案 通知抄送：省卫生厅、省财政厅，市委、市人大常委会、市政府、市政协办公室，各县区人民政府办公室 宝鸡市卫生局 2011年12月21日印发共印160份宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）一、基本原则以收定支，收支平衡，略有节余；科学管理，规范运行，相对统一；公平补偿，逐步提高，参合受益。二、基金用途和管理新农合基金2012年按参合居民每人每年300元标准筹集，其中各级财政补助250元，居民个人缴纳50元。居民以户为单位自愿参合，重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用。2012年新农合基金全部为统筹基金。统筹基金风险基金+住院统筹基金+门诊统筹基金+大病统筹基金。允许门诊、住院、大病统筹基金年末互调平衡。（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各县（区）当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。（二）住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，在统筹基金中按每人每年220元划分。（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金（含特殊慢病），在统筹基金中按每人每年50元划分，当年基金结余划入下一年度统筹基金。（四）大病统筹基金。大病统筹基金从新农合基金中按照参合居民每人每年30元标准划转。基金管理按照财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知（财社20088号）和财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知（财会20081号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭管理制度。三、补偿模式全市统一为：住院补偿+门诊补偿（含特殊慢性病）+大病补偿。四、住院补偿参合居民符合规定住院费用在3万元（含3万元）以下部分，按照下述标准和办法实行新农合基本补偿；符合规定住院费用在3万元以上的部分，按照全市大病统筹救助办法进行补偿。（一）全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及妇幼保健院（一级医院）起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿；各厂矿医院、民营医院（一级医院）起付线统一为300元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%-80%补偿（具体由各县区确定）。（二）各县区二级医院、市康复医院起付线统一为400元（其中千阳、凤县、麟游、太白按300元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。（三）市级二级医院起付线统一为800元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓三区按50%执行）。（四）市级三级医院起付线统一为1000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓三区按50%执行）。（五）省级二级医院起付线统一为1000元，补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿。（六）省级三级医院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。（七）设置少儿（14岁以下少年儿童）基本补偿起付线。在县区二级医院、厂矿医院、民营医院统一设置为200元，市级医院统一设置为500元（市康复医院除外），省级不变。补偿比例按同级定点医院执行。（八）因急诊在市境外住院及外出打工住院者，住院总费用下调20 %后，剩余80费用按市上规定的同级定点医院补偿标准执行。（九）参合居民本人因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、精神病，一年内多次在同一定点医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。（十）住院单病种定额补偿。1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。2、同一单病种在不同级别和层次定点医院住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例（具体定额标准见附表）。3、全市各级各类定点医院必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自负部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医院先行垫付，再与新农合经办机构结算。4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医院承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自负费用标准时，自负费用标准不变，新农合经办机构给定点医院拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自负费用标准时，按非单病种进行补偿。5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75进行补偿，另行计算。（十二）由各县区单独定点的县（区）医院、中医医院、妇幼保健院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心），县（区）之间对其定点资质实行互认，按级别执行全市统一补偿标准。（十三）住院补偿管理。1、 关于药品目录。二级以上定点医院使用陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)（以下简称目录），目录内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级以下定点医院使用国家基本药物目录、陕西省基本药物目录增补目录和陕西省新农合药物目录（试行），以上目录内药品费用全部纳入按比例补偿。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。各级定点医院经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。鼓励各级定点医院使用国家基本药物目录内药品和中药。2、关于药品费用比例。各级各类定点医院参合患者住院总费用中，药品费用所占比例分别为：二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院不得超过60%；县级二级医院不得超过42%；市级、省级医院（不分二、三级）不得超过38。使用自费药品时，必须征得患者本人或其家属同意并签署意见。各级定点医院单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医院承担。3、医用材料使用。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；高于2000元的，累计费用的60纳入按比例补偿，其余由患者自付。4、大型医疗检查（百元以上）实行年阳性率控制，指标为不低于75。5、关于床位费。二级以上定点医院每人每天床位费20元以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医院每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。超出部分由医院先期告知，患者或其家属同意并签署意见后自付。6、关于输血费和患者出院带药量。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。参合患者出院时，带药量不得超过3日量（市康复医院不超过30日量），所带药品费用纳入住院补偿。7、参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的予以补偿；有第三方责任的不予补偿；界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，三个月内予以办理。8、急诊抢救病人24小时以内转入住院的，抢救费用纳入住院补偿。9、参合居民在定点医院住院后，所在医院无检查设备，因病情需要，经所在医院审批，在其它有条件的定点医院所做的检查费用，纳入补偿范围。 10、新农合对下列费用不予补偿：因工伤、交通事故、医疗事故、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用。器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。不孕不育症及计划生育手术费用。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。病人自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表；病人自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、助听器、胃托、子宫托、护膝等。治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、不合理的检查费，无医嘱的药品费、治疗费、检查费，病员自购药品费。就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。各种咨询费、家庭病床的医药费用。各种科研性、临床验证性的诊疗项目；法律、法规规定应由责任人承担的医药费用。特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。11、新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其它费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合。12、新农合基金只能用于参合居民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入新农合补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后，新农合补助再视群众负担和基金情况确定补助额度。五、门诊慢性病补偿门诊慢性病补偿按宝鸡市新型农村合作医疗协调小组关于统一全市新农合门诊慢性病补偿办法的通知（宝合疗组发20073号）执行。具体补偿标准调整见下表。序号病种名称最高限额补助标准（元/年）1慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）按每次门诊治疗费用的60%补偿，年度最高限额2万元2肝硬化（失代偿期）30003风湿性心脏瓣膜病（有心衰）20004脑卒中后遗症20005原发性高血压（二期以上）5006糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者） 10007恶性肿瘤患者的放疗、化疗按每次门诊治疗费用的60%补偿，年度最高限额2万元8精神病20009慢性阻塞性肺病200010慢性再生障碍性贫血500011系统性红斑狼疮500012器官移植后抗排斥反应治疗10000六、门诊统筹补偿1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按50元每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不存在以家庭为单位的结余划转。补偿比例在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按60%执行，在村卫生室按70%执行，均不设置起付线。3、门诊统筹补偿定点医疗机构只限定在基本公共卫生服务辖区内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的），乡镇级月次均费用控制在50元以内，村级月次均费用控制在30元以内。4、门诊统筹补偿实行直通车报销，补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、药品费。5、门诊统筹补偿具体实施办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。6、全市新农合制度建立以来，参合家庭未使用完的门诊家庭账户资金按原管理办法继续使用。参合患者新农合门诊报销必须优先使用门诊家庭账户资金。省市将在2012年内制定清理门诊家庭账户资金实施办法。七、补偿程序1、门诊慢性病补偿按宝合疗组发20073号规定执行。2、住院补偿实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按有关规定审核补偿。3、新农合经办机构与定点医院每月结算一次，定点医院每月25日前上报当月需审核资料。4、按照陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2011年新农合运行管理原则意见的补充通知（陕合疗组发20112号）中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联），其中，医保联（原件）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向商业保险机构提供新农合补偿结算单。八、按现行国家政策，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办的医疗保险（非盈利性）的居民，只能享受一次政府补偿。九、参合患者享受新农合基本补偿后，符合规定住院费用在3万元以上部分，根据宝鸡市大病统筹救助办法（暂行）（宝政发201117号）进行大病统筹救助。十、本方案从2012年 1 月1日起执行（以患者出院时间为准）。宝市卫农发2011179号文件同时废止。本方案实施前各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。本方案根据基金运行情况将及时更新调整。十一、本方案由宝鸡市卫生局农卫科负责解释。附表：宝鸡市新农合住院单病种定额付费管理标准（2012版）序号病种名称住院医药费用定额标准（元）2012版合疗补助定额（元）备 注乡镇卫生院县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院县区医院、中医院及二级厂矿医院市级医院二级医院三级医院1正常分娩60085090014001800350单胎，限产科建设达标单位2剖宫产230027003600420014503卵巢囊肿21002700350044002000手术治疗（单侧）3300430048002400腔镜治疗（单侧）4宫外孕27003500350042002500手术治疗5稽留流产7008001000110012006006子宫肌瘤27003400420047002500手术治疗32003700460048002600腔镜治疗7前庭大腺囊肿900120016001900700手术治疗8单纯性阑尾炎170019002300280034001600手术治疗9腹股沟斜疝140018002000260028001200单侧手术治疗不含补片10胃穿孔30004000500055002800手术治疗11输尿管结石900100015001800600体外碎石12睾丸鞘膜积液9001000130022002600800单侧手术治疗13肛 瘘10001200160022002600900手术治疗14慢性结石性胆囊炎28003400400045002400手术治疗（含微创）35004000430050002800腔镜治疗15胆囊息肉28003400400045002400手术治疗（含微创）35004000430050002800腔镜治疗16痔疮9501200140024002800900单纯内痔手术治疗17白内障16001800230030001000单侧囊外+晶体植入（进口晶体）14001600190026001000单侧囊外+晶体植入（国产晶体）18青光眼14002000290033001200手术治疗19单纯性翼状胬肉7001000120019002000600手术治疗20扁桃体摘除60070090016001900500手术治疗21房缺修补160008500手术治疗22室缺修补160008500手术治疗23急性肾盂肾炎1400160023002900100024急性肾小球肾炎100013001900230090025急性胆囊炎900100013002200250080026细菌性痢疾60070010001400180050027小