江苏省三级综合性医院评审标准和细则.doc

附件：江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则（三级综合医院）江 苏 省 卫 生 厅二六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度85%。5分随机调查职工3050人每下降1%扣1分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。4分2分2分查阅资料1人不达标扣0.5分2-1-3 院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。院领导班子中50%以上人员专职从事管理；兼做具体业务工作的领导80%以上时间用于医院管理。4分3分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访有1人不合格扣0.5分；有1人做不到扣1分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有1人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。院长、副院长每年在统计源期刊发表管理论文1篇。4分2分查阅资料、原始期刊1人次不符合扣0. 5分2-1-6 每年有专业管理人才引进计划并落实。引进 的卫生事业管理、经济管理、生物医学工程、信息管理等人员具有相应专业本科及其以上学历。4分查阅资料、证书，现场随访无计划或有计划落实不好扣2分。引进各类人才有1人学历不符合扣1分2-1-7 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度85%。6分问卷调查50份每下降1%扣1分3、管理科学、规范30分（其中附加分4分）3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施8分3-1-1 有医院总体发展规划并经过专家论证、职代会审议，并上报主管部门。4分查阅规划编制方案、规划草案、专家谁记录、职代会审议结果等有关资料无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。4分查看资料做不到不得分，做不好扣2分3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分3-2-1 医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好不得分3-2-2 实施人事、分配制度改革。4分查阅有关资料，现场调查一项做不到扣2分3-3 严格依法执业10分3-3-1 持有效医疗机构执业许可证，按规定诊疗科目执业。2分核查有关证件及现场考核一项不符不得分3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执执业资格并依法注册，无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核发现1人不符合规定不得分3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得分3-4 管理方法科学，能运用先进技术与方法进行管理附加分4分3-4-1 医院重大事项决策科学、规范。2分查阅重大决策的程序、信息化程度及相关记录不符合要求不得分3-4-2 考核体系健全、完善，措施落实。1分查阅资料，现场考核不符合要求不得分3-4-3 院、科两级领导能熟练运用计算机等先进技术与方法进行管理。1分查阅资料，现场考核有1人不符合要求扣0.5分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准4、突发事件应急迅速、有效10分4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实10分4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4分查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）无预案不得分；预案不完整扣2分；发现1人不知晓扣0.5分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。2分查阅有关资料、现场随访无记录不得分。无评价和改进措施不得分4-1-3 能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分查阅资料、现场考核一项做不到扣2分5、教学与科研管理13分5-1教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料，现场查看没有管理机构不得分，人员不固定扣1分5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。2分查阅资料无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍3分5-2-1 教学设施和教学资料符合高等医学院校附属医院或教学医院要求；教师被高等医学院校聘用，取得教学职称。3分查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看一项做不到扣1分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准5-3教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实2分5-3-1 工作制度健全，定期监督、检查、评价，改进措施落实。2分查阅资料制度不健全或不落实均不得分5-4建立科技人员、科研成果档案4分5-4-1 科技人员、科技档案完整，归档率达100%。4分查阅资料没有不得分；归档率每下降1%扣0.5分6、财务管理23分（其中附加分3分）6-1组织与人员配备合理实行总会计师制度7分（其中附加分3分）6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。根据总会计师条例实行事业单位总会计师制度。1分3分查阅资料、现场查看查阅资料，现场查看制度不健全或管理流程欠合理不得分未实行不得分6-1-2有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确、实行会计电算化，并经财政部门验收通过。2分查阅资料，现场查看财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-1-3 财会人员持证上岗，并参加继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。1分查阅资料，现场查看每发现1人不合格扣0.5分6-2 财务管理科学、规范6分6-2-1 建立规范的经济活动决策机制和程序，严格按照部门预算的要求实施项目可行性论证，预算外特需项目应有追加审批手续。严格执行会计法和财政违法行为处罚处分条例，评审前三年内无违法、违规事件发生。2分查阅资料，现场查看不符合不得分，有违法、违规事件不得分6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定，药品集中招标采购品种、金额占采购药品品种金额之比80%。2分查阅招标、采购合同等资料，现场查看不符合不得分6-2-3 会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3 开展成本核算，降低医疗费用水平10分6-3-1 有成本核算体系及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法科学合理）。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3-2 有成本控制和监管措施并能有效实施。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-3-3 年平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在全省三级医院均值2SD。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3-4 药品收入占业务收入的比例符合省卫生厅的要求。4分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、医疗质量管理组织6分1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全6分1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。2分查阅文件、记录及有关资料无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；管理组织不按时活动扣0.5分1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分访谈、查职能部门有关记录和资料监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣2分，追究制度不落实扣1分1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况有一个科室缺质量管理小组扣0.5分，不按时活动扣0.5分，科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分2、质量管理手段54分（其中附加分15分）2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；晚间及节假日查房、值班符合要求46分（其中附加分15分）2-1-1 制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3分查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分2-1-2 医院实行全面质量管理；建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。7分查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少2例。未实行全面质量管理或无监督措施扣2分；无医疗不良事件报告制度扣2分；发现问题，未对系统加以改进（无改进案例）扣2分2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度。18分查阅资料，抽查病历，实地考核。抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人有一项核心制度执行不到位，存在缺陷扣3分2-1-4 加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100。10分查看“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况“三基”训练1人不达标扣2.5分；发现1人不在岗扣2.5分2-1-5 晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗质量有保障。8分暗访与现场考核，察看查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力查房人员安排不合理或不够认真规范扣3分；二级科室应急状况不及时扣2分；急诊及二级处置不规范扣3分2-2 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好8分2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。3分查阅资料缺一个科室不参加扣1分2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。3分查阅资料有一个科室不上报扣1分，上报不及时扣0.5分2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。2分查阅资料与现场考核缺一项扣1分3、主要专业部门质量管理及持续改进105分（其中附加分10分）3-1 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。探索建立临床路径,实行病种管理,提高医疗质量与效率47分（其中附加分10分）3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容有一项不符合要求扣分1分3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分3-1-4主要质量指标达到省卫生规定标准。15分核查统计资料有一项不达标扣3分3-1-5 根据循证医学的原则，建立临床路径，实行病种管理。出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等达到省卫生厅规定标准。10分查阅资料，现场考核。抽查3个临床路径管理案例未开展临床路径管理扣5分。实行临床路径管理的病种不足5个，缺1个扣2分。效率指标一个未达标扣4分3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求14分3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%。门诊病历书写合格率90，门诊处方合格率98；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。6分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分3-2-2 急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率85。8分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求44分3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情，法定传染病漏报率0。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。5分查阅资料，现场考查感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有1项不符合要求扣1分3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率90%。4分现场检查；查阅病历及相关资料无专门输血部门不得分；血制品来源不合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分3-3-4 医院感染：制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；医院感染率10；医院感染漏报率10；落实抗菌药物临床应用管理规范。监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。6分抽查3个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）有一项不合格扣1分3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率90%，无丙级病历；病案首页主要诊断选择正确率100；出院病历次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不合格 扣1分3-3-6 临床检验：有达到省内先进水平的临床中心实验室；落实病原微生物实验室生物安全管理条例的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；开展室内质控、参加室间质评；临床化学、血液室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率80。没有质控的临床检验项目或科研项目不得投入收费营运，所出具检验报告只限科研应用。5分现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查病理报告、现场检查未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分3-3-7 病理科：建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟，术中快速病理诊断报告准确率95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率98%。5分抽查病理报告、现场考查有一项不合格扣1分3-3-8 医学影像：认真执行影像科建设管理规范，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率70；MRI检查阳性率70，大型X光机检查阳性率70。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。环境保护与个人防护达到标准。5分抽查放射诊断报告，现场考查有一项不合格扣1分3-3-9 药事：建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。5分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分4、 医疗安全15分4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理15分4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。2分查阅资料无预案、发生医疗事故不得分 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2分考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。2分查阅资料达不到要求不得分4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。5分查阅资料缺一项扣1分4-1-5 定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。2分考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容缺一次扣1分，有1人回答不合格扣0.5分4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。2分查阅资料发现有不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 主要质量效率指标：入、出院诊断符合率95%；手术前、后诊断符合率95%；临床主要诊断与病理诊断符合率95%；病房危重病员抢救成功率88%；无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；择期手术患者术前平均住院日3个工作日；平均住院日15天；病床使用率8593%等等。省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。三、医疗技术 （总分180分，其中附加分30分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、医疗技术水平137分（其中附加分12分）1-1 各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）72分（其中附加分2分）1-1-1 内科设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内科、神经内科、风湿免疫科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。70分一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分1、查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。3、每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。5、必备项目缺少可用“可选”项目代替。6、所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。7、每年至少独立完成5例以上1-1-2外科设立普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤科、泌尿外科、整形外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-3麻醉科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-4妇产科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-5儿科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-6传染科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-7眼科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-8耳鼻喉科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-9口腔科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-10皮肤科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-11急诊科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-12康复科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-13设置血管外科，常规并独立开展相关的技术项目达到相应一般专科室或重点专科必备项目的要求。2分未单独设置不得分；一般专科缺一项扣0.5分，重点专缺一项扣1分。独立完成例数不达标，扣0.5分同上1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二）25分1-2-1放射科符合影像科建设管理规范要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。5分技术项目一般专科有一项未开展扣1分，重点专科有一项未开展扣2分；管理项目一项不达标扣1分。查阅资料，现场考核1-2-2检验科符合检验科建设管理规范要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单1-2-3药剂科药学部门建设管理规范，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料、现场考核1-2-4病理科病理科建设管理规范，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考核1-2-5核医学科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查设备、资料，现场考核1-2-6营养科一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料、现场考核1-3 建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科25分1-3-1 全院有3个以上省级临床重点专科。外埠病员占35%以上。年开展本专科甲类手术占本专科年手术总例数30%以上。5分前两项不达标，每项扣 1.5分；第3项不达标扣2分（如外科无省级临床重点专科，则前两项一项不达标扣2.5分）实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记1-3-2 能独立并常规开展“附件一”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一”项目水平的，可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上）5分有一个专科一项做不到扣2.5分抽查3个省级临床重点专科1-3-3 能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上项目2项。5分未开展研究不得分；缺1个项目扣2.5分查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计）1-3-4 近三年获省级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。5分无，不得分查获奖证书原件1-3-5每年在中华系列期刊发表论文2篇以上（含2篇）。5分缺一篇扣2.5分查阅杂志原件1-4 医疗技术服务覆盖面、双向转诊、心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询及非传染性慢性疾病防治与医院功能任务相适应5分1-4-1年出院患者中来自外埠患者占20%以上，并开展双向转诊。2分每下降1个百分点扣0.5分；未开展双向转诊扣1分查阅出院患者记录档案1-4-2设有心理咨询、营养、康复等专科门诊。1分一个专科门诊未开展扣0.5分。无门诊纪录或记录不规范扣0.5分/项查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份1-4-3设有遗传咨询门诊，并能作染色体检查。1分无染色体检查设备扣0.5分，检查不规范扣0.5分现场查看，设备及检测登记本1-4-4有两个以上非传染性慢性疾病的流行病学调查资料及防治对策。1分一个病种无调查资料或无防治对策扣0.5分查阅流行病学调查资料，工作纪录及防治方案等1-5具有较强的危重、疑难疾病诊治能力附加分10分1-5-1 危重、疑难患者占在院患者的比例30%。5分每下降一个百分点扣1分查阅资料2-6-2 甲类手术占全院住院手术总数之比30%。5分每下降一个百分点扣1分查阅资料2、技术创新33分（其中附加分18分）2-1能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术4分2-1-1近三年开发/开展有省内先进项目8项；或国内先进项目2项；或国内先进项目2项；或专利证书1项。（省内先进技术项目应是市医学新技术引进一等奖以上，国内先进技术项目应是省医学新技术引进一等奖以上）4分缺一项扣1分查阅获奖证书原件2-2每年承担省级以上科研课题4分2-2-1近三年承担省级以上科研课题6项，并能按计划执行。（无经费的指导性课题不予统计）4分无，不得分。如有，少一项扣0.5分；有一项未按计划执行扣1分查阅科研合同和经费到帐凭证，现场考查2-3有部、省级以上科技进步（成果）奖附加分2分2-3-1近三年内获国家科技进步奖（新药证书或专利证书）1项，部委、省科技进步奖3项。2分少一项扣0.5分查阅有关资料2-4在统计年度内，在中华系列期刊发表一定数量的论文4分2-4-1统计年度内，在中华系列期刊发表的论文数论文数该院中级（含中级）以上技术人员总数的30%。4分每少一篇扣0.5分查阅杂志原件2-5具有较强的临床教学及研究生培养能力4分（其中附加分2分）2-5-1 能承担高等医学院校临床教学任务。医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学规范。2分未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料2-5-2 能独立培养博士研究生，或具有三个以上硕士点。2分不能培养博士生扣2分； 少一个硕士点扣1分查阅批文及有关资料2-6 近5年开展具有国内先进水平的诊疗项目附加分3分2-6-1 近5年独立开展具有国内先进水平的技术项目5项。3分缺一项扣0.6分查阅获奖证书或省级专家鉴定意见等有关资料2-7 近5年引进和开展具有国际先进水平的技术项目附加分3分2-7-1 近5年独立引进和开展的具有国际先进水平的技术项目3项。3分缺一项扣1分查阅获奖证书或国家级专家鉴定意见等有关资料2-8 有5个以上省级临床重点专科附加分2分2-8-1 有5个以上省级临床重点专科。2分缺一个扣1分查阅省卫生厅文件等有关资料2-9 规范开展临床药学工作3分（其中附加分2分）2-9-1 建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测。1分一项未开展扣0.5分现场检查，查阅有关资料2-9-2 危重、疑难病临床会诊有主管药师及以上人员参与制定合理用药方案。2分有一个病例未参与扣0.5分现场检查，查阅有关资料和60份危重、疑难病例的住院病历2-10 统计年度内在国际重要期刊发表论文数2篇/年附加分2分2-10-1 在统计年度内被SCI、ISTP、EI、ISR收录的论文2篇/年。2分每少一篇扣1分查杂志原件或收录证明原件2-11 有科技成果转化附加分2分2-11-1 有科技成果转化。2分无转化不得分查阅有关资料3、医疗技术管理10分3-1医疗技术与其功能、任务相适应；健全落实技术准入规定10分3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。2分一项不符合要求扣1分抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查3-1-2开展探索性医疗技术和新开展的难度大、要求高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、院长批准。4分一项不符合要求扣1分查阅有关资料3-1-3特殊医疗技术符合国家或省有关技术准入规定。4分不符合要求不得分查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。SCI科学引文索引 ISTP科学会议录索引 EI全程索引 ISR科学评论索引四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、服务设施50分1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围22分1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。2分公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分现场检查1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康宣教服务。2分有一处不符合要求扣1分现场检查1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。2分无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。现场检查1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。2分有一项不符合要求扣0.5分现场检查1-1-5医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设施；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。2分有一项不符合要求扣1分现场检查1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。2分无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分现场检查1-1-7 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度80%。2分有一项不符合要求扣0.5分现场调查，问卷调查1-1-8 开设营养咨询门诊。1分未开设不得分查阅门诊日志，现场查看1-1-9 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。1分无或服务不完善均不得分现场核查1-1-10 营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应。2分无，不得分；有，但服务不完善扣1分现场核查1-1-11 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。2分无，不得分；有，但服务不完善扣1分现场核查1-1-12 能为患者提供人性化特需服务。2分无，不得分；有，但服务不完善扣1分现场核查（提供2个以上实例）1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进20分1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。4分发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。2分有一项不符合要求扣1分现场查看，查阅相关资料1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间10分钟。2分有一项不符合要求扣1分现场查看1-2-4 实行分科候诊，普通门诊各诊室候诊人数5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。2分有一项不符合要求扣1分现场查看1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。5分有一项做不到扣1分查阅资料，现场察看1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟。5分有一项不符合要求扣1分现场查看 1-3完善服务功能，满足患者需求8分1-3-1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。4分有一项不符合要求扣1分现场查看，调查门、急诊患者1-3-2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。4分有一项未落实扣1分现场查看2、服务行为80分（其中附加分30分）2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为15分2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。10分有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分查阅近三年纪检、行风办有关记录资料，调查了解情况2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。5分发现一例开单提成行为不得分查阅近三年财务帐目等资料2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到10分2-2-1医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，与职工及患者交谈2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，与职工及患者交谈2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者2-2-5各项诊断性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。15分2-3-1医院工作人员必须佩带有照片的胸卡上岗。3分未实行佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣2分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分随机抽查30名职工，统计未挂胸卡的人数2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。医院及各科室（病区）均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。2分医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日收集整理汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。5分无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分，举报电话无记录或记录不详的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。5分无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查2-4做好出院患者随访工作附加分15分2-4-1 出院患者随访率50%。5分随访率每降低1%扣1分查阅近三年纪录，并抽样调查患者2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率90%。5分反馈率每降低1%扣1分查阅近三年纪录，并抽样调查患者2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。5分抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分查阅近三年纪录，并抽样调查患者2-5维护和尊重患者的合法权益10分2-5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患