1. 右肱骨上端骨折骨性愈合.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名王志成 科室骨 病区 7 床号 26 ID号 00555084 住院号 361083入 院 记 录姓名：王志成工作单位和职业：学生性别：男家庭地址：上海市宝山区呼玛路15号501年龄：14入院日期：2006-08-01婚否：未婚病史采集日期：2006-08-01籍贯：山东省济南市病史记录日期：2006-08-01民族：汉病情陈述者：患者本人主诉:右肱骨骨折术后骨性愈合16个月现病史:患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。过去史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认青霉素等药物过敏，预防接种不详。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无吸烟及饮酒史。家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体 格 检 查 体温：36.0 脉搏：78次/分 呼吸：16 次/分 血压：120/75mmHg神志清楚,对答切题。发育正常,营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称，两侧呼吸动度均等，语颤一致，胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。肛门、外生殖器未查。专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（-）。辅助检查: X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。最后诊断：（2006-08-1） 初步诊断：1. 右肱骨上端骨折骨性愈合1. 右肱骨上端骨折骨性愈合2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后3骨盆陈旧性骨折 3.骨盆陈旧性骨折 病 程 记 录2006-08-1 16:30（首次）患者，王志成，男，14岁，汉族，未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下：1.少年男性，有明确的外伤手术史。2. 患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。3.体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（-）。4.辅助检查： X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。5鉴别诊断：患者有明确的外伤手术史，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。6初步诊断: . 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折7治疗计划：入院后完善各项检查。积极术前准备，择期手术治疗20060802 8：30 卢旭华主治医师查房记录 今日上午卢旭华主治医师查房指出：一、诊断：1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折。二、诊断依据：1.患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性愈合16个月3.体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（-）。辅助检查：X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。三、鉴别诊断：外伤手术史明确，结合体征及确定的影像学资料，诊断明确。四、诊疗计划：1、完善各项术前检查；2、积极术前准备，择期手术治疗。2006-8-2 16：00 候春林主任医师查房记录今日侯春林主任医师查房，详细询问病情，认真查体及阅片后指出：一、诊断： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折二、诊断依据：1. 患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性愈合16个月。3.体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（-）。辅助检查：X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。三、鉴别诊断：有明确的外伤手术病史，结合影像学所见，诊断明确。四、诊疗计划：1、完善各项实验室及影像学检查；2、积极术前准备，准备择期手术。 五、注意事项：五、注意事项：（1）手术仔细分离，清楚暴露，防止滑丝、断钉。（2）术后加强功能锻炼，促进功能的恢复，预防感染。术前小结与讨论一、术前小结诊断依据: 1. 少年男性，手术、外伤史明确。2. 因右肱骨骨折术后骨性愈合16个月，要求取出内固定物，收入院。3.专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（-）。4.辅助检查：X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。手术指征: 患者外伤手术史明确，影像学结果支持，可以手术治疗。各项检查未显示明显手术禁忌证。拟施手术名称: 右肱骨内固定物取出术 手术时间:2006083术前特殊准备:备皮二、术前讨论讨论主持人及参加人员：侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华主治，江曦等医生。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称: 右肱骨内固定物取出术术中困难估计：术中显露困难，术中内固定物取出困难甚至失败。手术并发症及防范措施：术中显露困难，术中损伤神经血管，术中内固定物取出困难甚至失败，术中再骨折。防范措施有：术前完善各项检查，预防手术并发症。熟悉解剖，术中精细操作，防止血管神经损伤。术后认真做好护理工作，指导病人进行功能锻炼。 填 写 人： 上级医师： 填写日期：20060803 日 期：20060803手术知情同意书患者疾病诊断：右肱骨骨折术后骨性愈合拟施手术名称：右肱骨内固定物取出术拟行麻醉方法：臂丛麻醉手术中和手术后可能发生的并发症：1麻醉意外，呼吸心跳骤停死亡；2术中大血管损伤、大出血、休克、死亡；3. 术中损伤外周神经等引起相应感觉运动障碍； 4术中内固定物取出困难，发生断钉等情况致内固定物取出失败；5术中取内固定物时造成再骨折；6术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症；7术中术后可出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，肺栓塞； 8术后切口深部感染致骨髓炎、关节炎； 9术后切口感染、延迟愈合或不愈合。10内固定物取出后局部骨质疏松，术后过分活动可能致再骨折；11、术中根据情况改变手术方案；12.其他难以预料的情况。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 2006年8月2日谈话医师签名： 2006年8月2日手术记录术前诊断: 右股骨干骨折术后骨性愈合手术日期: 2006-8-3 开始时间：15：30 完成时间：16:30术后诊断: 右肱骨骨折内固定取出术手术方式: 右肱骨骨折内固定取出术手术者：卢旭华 助手：高文武、龚立麻醉方式：臂丛 麻醉者：张燏操作步骤及病理改变：麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾。沿右肱骨原手术疤痕处，作一长约10cm纵形切口，切开皮肤、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折处骨性愈合，钢板螺丝钉在位，依次取出6枚螺丝钉及钢板，放置半管引流，逐层缝合切口，敷料包扎。术中出血约100ml，未输血，术中麻醉满意，术后患者安返病房。 记录医师： 200683 术后病程记录今日患者在臂丛下右肱骨内固定物取出术，术程顺利，拔除6枚螺丝钉及钢板，术中出血100ml，术后给予抗感染、脱水，补液治疗。现患者一般情况好，神志清、精神可，常规给以消炎、止血治疗，抬高患肢，注意观察。2006-8-4 15：00 术后第一天，患者一般情况尚可，诉切口略疼痛。查体：切口对合好，右切口少量渗血，患肢远端血运好，桡动脉搏动可触及。上午已予以换药，现将引流管全部拔除，继行预防感染、消肿、止血治疗，并患者嘱抬高患肢，注意功能锻炼。2006-7-15 10:00 卢旭华主治医师查房记录术后第二天，患者诉手术切口处疼痛减轻，饮食、睡眠好，大、小便正常。查体：切口干燥，无红肿、渗出。今日卢旭华主治医师查房看过病人，嘱患者注意功能锻炼，注意手术切口情况。 2006-7-16 10:00 侯春林主任医师查房记录术后第三天，患者一般情况良好，患者无不适主诉。复查X线示：骨折愈合良好，内固定已取出，今日侯春林主任医师查房看过病人，伤口敷料干燥、无渗出，右足动脉搏动可。继行抗炎、脱水等对症治疗，嘱患者抬高患肢，注意功能锻炼，如无异常，可择日出院。2006719 9：00 出院小结徐琪明，男，41岁，因右股骨粗隆间骨折术后1年余。，要求取出内固定物，收入院。入院诊断：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合。入院查体：脊柱生理弯曲存在，左前臂活动自如，右大腿外侧可见20cm手术疤痕，右下肢活动自如。双侧上、下肢感觉正常。辅助检查：（20060616 本院） X片示右股骨粗隆骨折愈合，钢板在位，骨折线消失。治疗情况：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨内固定物取出术，手术顺利，术后嘱患者抬高患肢，并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗，现患者伤口愈合良好，右下肢主被动运动功能正常，复查X线示：骨折愈合良好，内固定已取出。可以出院。出院诊断：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合出院医嘱：1、坚持关节功能锻炼； 2、术后1012天视手术切口情况拆线；3、不负重行走1个月，不适门诊复查。 第二军医大学附属长征医院出院小结科别骨 科病区骨7床号20床住院号363140ID号姓名徐琪明性别 男年龄40岁X线号CT号入院日期2006-7-11出院日期2006-7-19入院初诊右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合出院诊断右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合入院时主要症状和体征因右股骨粗隆间骨折术后1年余，要求取出内固定物，收入院。入院查体：脊柱生理弯曲存在，左前臂活动自如，右大腿外侧可见20cm手术疤痕，右下肢活动自如。双侧上、下肢感觉正常。主要化验结果及特殊检查辅助检查：（20060616本院） X片示右股骨粗隆间骨折愈合，钢板在位，骨折线消失。诊治情况治疗情况：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨内固定物取出术，手术顺利，术后嘱患者抬高患肢，并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗出院时情况现患者伤口愈合良好，右下肢主被动运动功能正常，可