工伤事故调12.5查表.doc

CPIC工伤事故调查表一、基本情况调查伤者姓名王族飞性别男年龄23工种铣工学历中专参加工作时间2007.08技术等级-本工种工龄2年半表定损失工作日50日伤害程度轻伤事故发生日期及时间2011年12月5日上午9：40分事故发生地点公司本部机修车间医疗费用（元）10000复工日期-休工天数（天）90事故调查开始日期2011年12月5日事故调查结束日期2011年12月6日接受安全教育情况近三个月以来，当事人参加了精加工班组分别于9月2日、9月23日、10月14日、10月28日、11月4日、11月25日、12月5日进行的机械操作方面的专项安全培训。特别是10月28日的“危险作业不当心，用手操作招厄运”机械行业事故案例培训中，学习了“1999年8月17日，浙江一注塑厂职工在粉碎机入口喂料时，为图方便没按规定用木棒喂送，直接用手去喂导致手指被卷入”的类似事故案例。事故发生前设备或设施状况设备正常，所要加工的工件轻微变形起拱，对加工效果有所影响。 使用材料情况在所要加工的工件异常时，用手代替夹具将其喂入R铣刀。工作指令、规章制度及执行情况违章操作。工作环境包括：照明、温度、通风、道路、工作面情况等正常，铣床上的照明灯完好。劳保方面按要求正常佩戴出事前受害人或肇事者身体状况良好事故经过：2011年12月5日9：40左右，设备部机修车间铣工王族飞用铣床铣拉丝机压条时，由于压条有轻微变形，便用手代替夹具摁住压条将其喂入铣刀时，右手食指滑入旋转的R铣刀与压条间，造成食指末节粉碎性骨折，事发后立即送往重庆恒生手外科医院手术治疗。证人材料（2）：见附件二、事故分析1伤害分析受伤部位右手食指受伤性质骨折（开放性、粉碎性）伤害方式切割起因物拉丝机铜压条致害物R铣刀直接经济损失（元）18400不安全状态所要加工的压条有轻微变形，铣的过程中发生弹跳，对铣后效果有影响。不安全行为用手摁住工件变形部位，将其喂入旋转的R铣刀。2事故调查过程及原因分析事故调查经过：2011年12月5日接到车间报告后，安全环保部立即组织安全管理人员、车间管理和技术人员、铣工代表成立事故调查组，现场召开事故调查分析会。对事故现场勘察发现:事发铣床机械正常，照明完好；铣床运转速度较慢，主轴（R铣刀）转速为190rpm/min，走刀（工件）喂送速度为75mm/min。事发时加工的工件长度为680mm,分别于两端和中间由3颗螺栓固定在走刀架上，由于各工件属反复使用和打磨，磨损程度不一，事发时的工件比其它待加工的多数工件要薄，经游标卡尺测量显示厚度为7mm，在待加工工件中随机抽取4根进行测量，厚度分别为8mm、7.5mm、8mm、7.5mm。工件变薄后，中部有轻微的变形起拱，铣的过程中有弹跳现象，对铣后光滑度有影响，王族飞为了不让工件在铣的过程中发生弹跳，便用右手食指摁住工件起拱部位，将其喂入旋转的R铣刀。由于工件表面光滑，手指不慎滑入铣刀和工件之间，造成本次事故的发生。调阅车间相关培训记录显示：近三个月以来，精加工班组分别于9月2日、9月23日、10月14日、10月28日、11月4日、11月25日、12月5日进行了机械操作方面的专项安全培训。经询问当事人和现场工人，均表示班组每周一、三、五均要进行安全培训，当事人清楚10月28日培训的1999年8月17日浙江某企业类似事故案例内容。查阅车间铣床操作规程，本规程已以镜框形式上墙，挂于铣床旁，内容对铣床操作中注意的安全事项（如：禁止戴手套、禁止用手清理铁屑等）有所罗列，但对工件变形异常时的处理方法没有明确。查阅安危因素识别表，对这一危险因素未识别出。依据事故伤害损失工作日标准(GBT 154991995) 4.2.3 条手、足单纯骨折损失工作日数换算表,本事故伤害表定损失工作日50日;结合公司安全事故管理办法5.2条人体伤害程度划分标准,判定本次事故伤害程度为轻伤事故。事故直接原因： 1、当事人王族飞安全意识淡薄，安全常识严重缺乏，在从事铣床作业时，用手摁住工件将其送入旋转的R铣刀，严重违反了机械行业禁止用手代替夹具和铣床切削时禁止用手摸刀刃和加工部位的规定。在摁住工件时，手指滑入R铣刀中，致其右手食指末节粉碎性骨折，是造成本次事故发生的直接原因。事故间接原因：1、 设备部安全管理工作不落实，安全规章制度和操作规程虽已建立，但不健全，且执行不力。机修车间针对铣床安全操作规程，只规定了常规情况下应注意的事项，对异常情况下的处理方法考虑欠缺。2、 事故当事人王族飞安全意识淡薄。当班接班前刚进行过班组安全培训，作业过程中遇到异常情况时，未吸取1999年8月17日浙江某企业类似事故教训，违章操作。事故主要原因： 1、当事人王族飞安全意识淡薄，安全常识严重缺乏，在从事铣床作业时，用手摁住工件将其送入旋转的R铣刀，严重违反了机械行业禁止用手代替夹具和铣床切削时禁止用手触摸刀刃和加工部位的规定。在摁住工件时，手指滑入R铣刀中，致其右手食指末节粉碎性骨折。2、设备部安全管理工作不落实，安全规章制度和操作规程不健全，执行不力。机修车间针对铣床安全操作规程，只规定了常规情况下应注意的事项，对异常情况下的处理方法考虑欠缺。三、责任分析：1、王族飞，事故当事人，安全意识淡薄，安全常识严重缺乏，在从事铣床作业时，用手摁住工件将其送入旋转的R铣刀，严重违反了机械行业禁止用手代替夹具和铣床切削时禁止用手触摸刀刃和加工部位的规定。在摁住工件时，手指滑入R铣刀中，致其右手食指末节粉碎性骨折，对事故的发生负直接责任和主要责任。2、谢武强，机修车间精加工组班长，作为作业现场负责人，制定操作规程时，对异常情况下的处理方法考虑不周，安危因素识别不详尽；没有有效督促现场作业人员认真执行安全生产规章制度和操作规程，作业现场安全管理不到位，对事故发生负管理责任。3、曾和平，机修车间主任，制定操作规程时，对异常情况下的处理方法考虑不周，安危因素识别不详尽，操作规程不健全；没有有效督促现场作业人员认真执行安全生产规章制度和操作规程，作业现场安全管理不到位，对事故发生负管理责任。4、张明祥，设备部部长，对本单位安全生产工作督促检查不到位，对事故的发生负领导责任。四、事故性质经调查组分析认定，这是一起职工安全意识淡薄、违章操作、安全操作规程不健全和安全管理不到位造成的生产安全责任事故。五、对责任单位和责任人员的处理意见责任部门的处罚：根据安全、环保责任书量化考核评分标准及事故责任部门考核细则，对设备部扣安全考核3分，纳入工伤考核指标。责任车间（工段、班组）的处罚：取消当月考核评优资格相关负责人及责任人的处罚：根据安全事故管理办法6.11.1.B条第5款规定，对下列人员处罚如下：1、 扣除设备部长张明祥绩效奖200元；2、 扣除设备部机修车间主任曾和平绩效奖200元；3、 扣除设备部机修车间精加工组班长谢武强绩效奖100元；4、 扣除事故当事人王族飞绩效奖400元；六、防范措施1、 健全和完善安全操作规程，进行安危因素识别时多考虑潜在因素和异常情况下的处置措施。如遇压条变形禁止用手直接握住工件从事喂送作业，可采用停机紧固、紧固无效时立即中止作业或在确认安全时用木棒（板）等工具辅助作业的方式，以避免人身伤害或设备安全事故的发生。2、 加强对现场作业人员执行规章制度的监督、落实，如：从事机加工、操作旋转设备作业时，禁止戴手套、用手代替工具等，杜绝违章行为的发生。3、 全面落实职工的技术培训和安全培训，对事故案例在全公司范围内进行学习，各部门举一反三，提高职工的业务素质和增强安全意识，让职工切实从思想上认识违章行为的危害性。落实情况及结果： 填表： 审核： 批准：填表说明：1以事实为依据，以国家有关劳动安全卫生法律为准绳；2做到事实清楚，定性准确，责任分明，处罚适度。本调查表留安全环保部备案，公