改--普外科诊疗常规.doc

普通外科诊疗指南2013年目 录第一章 甲状腺疾病1第一节 甲状舌管囊肿1第二节 结节性甲状腺肿4第三节 甲状腺功能亢进症9第四节 甲状腺腺瘤13第五节 甲状腺癌17第六节 甲状旁腺功能亢进症21第二章 乳腺疾病24第一节 急性乳腺炎和乳房脓肿24第二节 乳腺增生症27第三节 乳腺纤维腺瘤30第四节 乳腺导管内乳头状瘤33第五节 乳腺叶状囊肉瘤36第六节 乳腺癌39第三章 胃、十二指肠疾病44第一节 胃、十二指肠溃疡44第二节 胃癌48第四章 肠疾病53第一节 肠梗阻53第二节 急性阑尾炎5860第一章 甲状腺疾病第一节 甲状舌管囊肿【概念】甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿，囊肿内常有上皮分泌物聚积。囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染，也可破溃形成甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿是颈部最常见的先天性畸形之一。本病也可发生癌变。【病史采集】1男性居多，好发于儿童和青少年，50%发生于20岁之前。2多为颈前正中肿物，呈圆形，生长缓慢。可伴有颈部胀痛、吞咽不适、咽部异物感。3并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。严重者伴发热、疲乏等全身症状。【体格检查】1囊性肿块多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带，自囊肿连向舌骨。3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】1术前常规检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心电图。2形成瘘管者，可行瘘管碘油造影，以明确瘘管的方向与深度。3可行B超、甲状腺放射性核素扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。4穿刺可抽出透明、微混浊的黄色液体。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：位置表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。2异位甲状腺：异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质软，界清。75%的异位甲状腺为唯一有功能甲状腺组织，错误切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。甲状腺放射性核素扫描等检查是最有效的鉴别方法。3椎体叶甲状腺瘤：随吞咽活动但不随伸舌运动而上下移动。甲状腺放射性核素扫描可鉴别。4其他颈部肿物：皮样囊肿、皮脂腺囊肿、腮裂囊肿与瘘管、脂肪瘤、囊状水瘤、畸胎瘤、甲状旁腺囊肿，多可根据肿物所在部位和性状作出鉴别。【治疗原则】1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织，以免术后复发。2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2好转：囊肿未切除或未全部切除，但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3未愈：囊肿未切除、症状无改善。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）安排化验检查（住院医师）：血、尿常规，血生化，血型，心电图，胸片。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（护士）。（2）对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除（住院医师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。（2）手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进普通饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流。观察有无声嘶、吞咽困难（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）普通饮食，告知病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录伤口、引流情况，观察有无声嘶、吞咽困难，视情况决定是否拔除引流片（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）普通饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。（2）观察有无声嘶、吞咽困难（护士及住院医师）。（3）发现声嘶、吞咽困难或其他并发症者，退出此临床路径（责任主治医师）。8第810工作日（术后第46天）：（1）切口换药（住院医师），对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。（2）术后第5或第6天切口拆线，予出院（责任主治医师）。（3）告知出院后是否药物治疗、随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。第二节 结节性甲状腺肿【概念】结节性甲状腺肿是非毒性甲状腺肿（地方性和散发性甲状腺肿）的一个阶段性病理改变。地方性和散发性甲状腺肿发病早期表现为弥漫性甲状腺肿，随着病情的发展，甲状腺内区域性过度增生或过度复原、胶质充盈肿大的滤泡形成结节性甲状腺肿。有的结节变性、出血、坏死囊性变；有的增生性结节可继发甲亢；有的结节可能恶变。女性发病率超过男性。【病史采集】1颈前下部增粗或肿块，多不对称，随吞咽上下移动，生长缓慢，绝大多数患者无症状。有时可因囊内出血而使肿块在短期内迅速增大，局部出现胀痛。2较大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可伴有压迫症状，表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。3少数病人患结节性甲状腺肿多年后可继发甲亢。4曾生活在缺碘或高碘地区，或有结节性甲状腺肿的家族史。5常规体检行甲状腺彩超检查发现甲状腺结节。【体格检查】1全身检查。特别注意有无突眼、皮肤潮湿、心率加快、神情紧张、手颤抖。2局部检查：（1）甲状腺触诊发现甲状腺内单发肿块或多发结节，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。（2）颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。（3）有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。【辅助检查】1血清T3、T4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。2彩色多普勒超声检查：了解肿块大小、数目、部位、边界、回声情况、血流信号，结节内钙化情况、鉴别腺瘤属实质性或囊性。3 ECT：了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节鉴别良恶性。4若伴甲亢症状，应做基础代谢率测定。5声带检查：了解声带运动情况。6气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。7必要时可行颈部CT和MRI，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。8细针穿刺细胞学检查：不作为常规检查，如果彩超显示实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、3cm的结节应行细针穿刺细胞学检查。9常规普外科术前检查。【诊断】1无症状的甲状腺肿大伴单发或多发结节。2触诊质软光滑。3颈部淋巴结有无肿大。辅助检查基本排除甲状腺炎、甲状腺癌、甲状舌管囊肿等可作出初步诊断。4术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。2甲状腺腺瘤：与非毒性甲状腺肿的单发结节难以鉴别，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。3慢性淋巴细胞性甲状腺炎：TPOAb、TgAb皆为阳性。细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。4颈前下部局限性脂肪增厚、颈淋巴结肿大 、黏液水肿也应鉴别。【治疗原则】1对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察。2给予甲状腺片制剂。口服左旋甲状腺素50g200g，612个月，TSH01为完全抑制。一般36个月结节可缩小。3手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者。2）胸骨后甲状腺肿。3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者。4）并发甲状腺功能亢进者。5）疑有恶变者。6）经内科TSH抑制治疗612个月，结节无缩小，甚至进一步增大者。（2）术式选择：一般行患侧甲状腺次全切或双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围。所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式。对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。但快速冰冻病理检查仍有5%左右的假阴性率，部分病人可能石蜡切片病理报告为恶性，需行二次手术。【疗效标准】1治愈：甲状腺大部切除后临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2好转：腺体大部或部分切除后，症状改善。3未愈：症状未改善，或有未治愈的严重并发症。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）安排辅助检查（住院医师）：三大常规，凝血四项，血生化，血型，乙肝五项，抗HIV，抗HCV，甲状腺彩超，甲状腺ECT,心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。（4）伴气管压迫，呼吸困难需急诊手术者，完成血常规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（护士）。（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时抗感染支持治疗（住院医师）。（3）完成各项辅助检查。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊作相应的处理，排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。4第4工作日（手术当日）：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。（2）在全麻或颈丛阻滞麻醉下行患侧甲状腺次全切或双侧甲状腺次全切除术（住院总医师或责任主治医师）或腔镜下甲状腺次全切除术（责任主治医师）。（3）根据术中快速冰冻病理检查结果决定术式，如术中病理结果为良性，术后石蜡切片结果为恶性，应向病人及家属说明情况，限期行二次手术。（4）术后予禁食水，预防应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（5）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进行半流质饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）预防性应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况，床边备气管切开包（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活动（护士）。（2）预防性应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口，观察引流情况，决定是否拔除引流管（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）半流质饮食，支持治疗（住院医师）。（2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。8第810工作日（术后第46天）（1）根据吞咽恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持（住院医师）。（2）切口换药（住院医师），对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。（3）术后第5或第6天切口拆线，予出院（责任主治医师）。（4）告知出院后口服左旋甲状腺素50g,每日1次。服药后3周复查甲功5项，以指导用药剂量。告知随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。第三节 甲状腺功能亢进症【概念】甲状腺功能亢进（简称甲亢）是一种临床综合征，是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，血循环中甲状腺素水平过高，表现为以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。【病史采集】1甲状腺弥漫性肿大，但多不引起压迫症状。2交感神经功能过度兴奋，患者多言、性情急躁、易激动、失眠、怕热多汗。3心悸、气促、脉快有力。4食欲亢进反而渐消瘦，部分患者还可发生顽固性腹泻。5女性可能停经，男性可发生阳痿等内分泌紊乱症状。【体格检查】1甲状腺弥漫性肿大，触诊可及震颤，听诊可闻及血管杂音。2脉搏每分钟常达100次以上，脉压增大，严重者可出现心律失常。3皮肤潮湿，双侧眼球突出。4双手水平伸直可见手颤。【辅助检查】1实验室检查：（1）三大常规：血常规、血型、尿常规、大便常规与潜血。（2）凝血四项检查。（3）肝、肾功能与电解质、血糖检查。（4）传染病学检查：乙肝标志物、HIVAb、HCVAb等。（5）甲状腺功能检查：主要包括FT3、FT4、TSH、T3、T4、TRAb等。2仪器检查：心电图、胸部X线平片、甲状腺彩色超声检查等。3特殊检查：甲状腺核素131碘或99m锝扫描，甲状腺摄131碘率测定。【诊断】1甲状腺弥漫性肿大，双侧眼球突出。2基础代谢率的变化。粗测基础代谢率（%）（脉率+脉压）-111。基础代谢率正常值为10%，20%30%为轻度甲亢，30%60%为中度，60%为重度。3FT3和FT4明显增高，TSH降低。4甲状腺摄131碘率测定。正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为人体总量的30%40%，如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均提示甲亢。【鉴别诊断】1急性化脓性甲状腺炎。2亚急性甲状腺炎。3慢性淋巴细胞性甲状腺炎。4双侧结节性甲状腺肿。【治疗原则】1一般治疗：（1）合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低碘的膳食。（2）放松精神，适当休息，避免重体力劳动。2药物治疗：长期服用抗甲状腺药物。硫脲嘧啶类药物临床选用的顺序常为：丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲基硫氧嘧啶，可加用甲状腺素制剂。3放射性碘治疗：主要适用于甲状腺弥漫性的中等度肿大，年龄在25岁以上、对硫脲嘧啶类药物过敏者，长期抗甲状腺药物治疗后复发者，有手术禁忌或手术后复发者，年老有心、肝严重并发症者。4手术治疗：（1）手术指征：1）正规抗甲亢药物治疗2年，仍不能停药者。2）在服用抗甲亢药物过程中，出现白细胞或血小板低下，肝功能损害或过敏，不能继续服用药物者。3）甲状腺明显增大，出现气管受压或影响外观者。4）甲亢合并妊娠者。5）甲亢合并严重突眼者。6）甲状腺肿大可疑有甲状腺癌者。（2）手术禁忌：1）年龄小于20岁的青少年，病情轻，甲状腺不大者。2）合并严重心、肺、肝功能损害者。3）妊娠前3个月或后3个月者。（3）术前准备：1）一般准备：对精神过度紧张或失眠者，可适当应用镇静和安眠药；心率过快者可口服心得安10mg，每日3次。2）术前检查：除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：颈部摄片，了解有无气管受压或移位；详细检查心脏；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率，选择手术时机；化验血钙、磷，了解甲状旁腺功能。3）药物准备：硫脲嘧啶类药物控制甲亢的基础上，于术前1014天改服碘剂（复方碘化钾溶液，Lugols液），每日3次。第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。若患者虽然T3、T4已控制正常，但心率仍快者，可加服心得安，但术前3天应停用。（4）术式选择：术式为双侧甲状腺次全切除，双侧甲状腺的保留总量为56g，最多不超过10g。【疗效标准】1治愈：甲亢症状消失，基础代谢率和甲状腺功能检查在正常值范围。2好转：甲亢症状消失或减轻，基础代谢率为+20%30%，甲状腺功能检查结果在或不在正常值范围。3未愈：甲亢症状未减轻，甲状腺功能检查结果不正常。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）护理评估，入院告知，完成护理病历（护士）。（2）采集病史，体检，完成病历书写（住院医师）。（3）安排检查（住院医师）：三大常规，血型，肝肾功能，电解质，凝血四项，乙肝六项，HIVAb，HCVAb，甲状腺功能检查，胸片，颈部平片，心电图，甲状腺超声检查，甲状腺核素131碘或99m锝扫描。（4）药物治疗（住院医师）：继续口服复方碘化钾溶液（患者入院前即开始口服，一般于术前3天入院）。（5）测基础代谢率（护士）。（6）耳鼻喉科会诊，检查声带（住院医师）。2第2工作日：由于各医院条件不同，相关检查结果的等待时间也不同，可适当延长住院日（具体由各医院自定）。3第3工作日（术前日）：（1）病情评估，术前讨论，决定手术与否（责任主治医师或主任医师）。如仍未达到手术条件，可继续术前药物准备，适当延长住院日；若发现有手术禁忌、器官功能障碍等，则退出此路径。（2）术前指导，术前准备（护士）。（3）麻醉访视，麻醉评估，签署麻醉同意书（责任麻醉师）。（4）术前告知并签署手术同意书（总住院医师以上，手术者）。（5）术前准备：术前医嘱、备血、器械准备等（住院医师）。4第4工作日（手术日）：（1）完成术前注射（护士）。送入手术室（特殊情况由住院医师陪同）。（2）实施麻醉（麻醉师），手术（总住院医师以上）。（3）术后禁食水，患者清醒前取平卧位（住院医师）。（4）吸氧、生命体征监护（护士）。（5）床边接手术区引流管，必要时持续导尿（护士）。（6）服用复方碘化钾溶液（护士）。（7）抗感染、止血药物应用，补液等治疗（住院医师）。（8）床边备气管切开包。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压、基础代谢率，开始进流质、半流质（护士）。（2）可停止吸氧和留置尿管（护士）。（3）口服复方碘化钾溶液，但开始减量（护士）。（4）继续抗感染、补液等治疗（住院医师）。（5）记录术区引流液颜色及量，可拔除引流管（视引流量而定，一般术后48小时内拔除）。观察切口有无渗血等（护士和住院医师）。（6）开医嘱，安排次日甲状腺功能和血常规检查（住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）测量体温、脉搏、血压，可进普食（护士）。（2）抽血检查甲状腺功能和血常规（护士）。（3）口服复方碘化钾溶液（护士）。7第7工作日（术后第3天）：（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。（2）伤口换药，观察、记录伤口愈合情况（住院医师）。（3）开医嘱，明日出院。根据术后辅助检查结果，开医嘱，带出院用药（住院医师）。8第8工作日（术后第4天）：（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。（2）出院指导和出院评估，告知患者拆线时间（若为皮内缝合，则告知患者无需拆线），口服复方碘化钾溶液的减量方法和停止时间，以及患者门诊随访安排（护士和住院医师）。第四节 甲状腺腺瘤【概念】甲状腺腺瘤是指甲状腺滤泡上皮形成的良性肿瘤，多见于40岁以下的女性，女性与男性之比约为31。【病史采集】偶然发现的无症状的颈前圆形肿块，多局限于颈部一侧，随吞咽上下移动，质地较周围甲状腺组织稍硬。生长缓慢，有时可因囊内出血而使肿块在短期内迅速增大，局部出现胀痛。【体格检查】1全身检查。2局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛或轻触痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结一般无肿大。【辅助检查】1 B超：了解肿块大小、数目、部位，鉴别腺瘤属实质性或囊性。2 ECT：鉴别良恶性。3若伴甲亢症状，应做基础代谢率测定。4声带检查：了解声带运动情况。5气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。6常规普外科术前检查。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1结节性甲状腺肿：流行地区。表现为一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺功能亢进症。2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。【治疗原则】早期较小的甲状腺瘤，虽然对患者健康影响不大，但随肿瘤逐渐增大可出现局部压迫症状，且易合并甲亢，并有恶变风险，故应早期手术治疗。手术的原则是先探查对侧，若证实无病变，则行患侧甲状腺次全切或全切除术；若病变邻近峡部可作局限较广泛的切除术，不宜采用单纯切除肿瘤的方法，否则将留下隐患，也给再次手术增加困难。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。【疗效标准】1治愈：规范切除，无并发症或有并发症但已治愈。2好转：肿瘤切除，有未完全治愈的并发症，或非手术治疗后肿瘤缩小。3未愈：肿瘤未切除或未获完全切除，或非手术治疗后肿物未缩小。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）非急诊手术者安排化验检查（住院医师）：三大常规，血生化，血型，乙肝五项，抗HIV，抗HCV，心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。（4）伴气管压迫，呼吸困难需急诊手术者，完成血常规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（护士）。（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时抗感染支持治疗（住院医师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。（2）患侧甲状腺次全切或全切除术（住院总医师或责任主治医师）或腔镜下甲状腺次全切除术（责任主治医师）。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进行半流质饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）切口换药（住院医师），注意观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口、引流情况（视情况可拔除引流管）（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）半流质饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。（2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。8第810工作日（术后第46天）（1）根据吞咽恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持（住院医师）。（2）切口换药（住院医师）， 对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。（3）术后第5或第6天切口拆线，予出院（责任主治医师）。（4）告知出院后是否药物治疗、随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。第五节 甲状腺癌【概念】甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。按肿瘤的病理类型可分为：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。【病史采集】1有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节。（2）成年男性，甲状腺内的单发或多发结节。（3）同位素扫描为冷结节，10%冷结节为癌肿。2无意中发现甲状腺结节，质地硬而固定。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。【体格检查】1全身检查。2局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。【辅助检查】1检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2胸透或照片检查肺部有无癌转移。3颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。4同位素131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”，癌肿可能性大。5必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。6必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7普外科手术前常规检查。【诊断】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后石蜡切片病理检查确诊。【鉴别诊断】1甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。2甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。3慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质地似铁样坚硬。常与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检或术中冰冻切片病理检查有助于鉴别。【治疗原则】1手术治疗：（1）乳头状腺癌：1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺功能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（2）滤泡状腺癌：甲状腺切除范围的原则同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移，故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（3）未分化癌：发展甚快，23个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（4）髓样癌：积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。2晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。3转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。【疗效标准】1治愈：获根治性切除，无并发症或并发症已治愈。2好转：姑息性切除，部分原发肿瘤遗留或存在转移灶。非手术治疗后肿瘤缩小。3未愈：肿瘤未切除或未达到姑息切除目的，或非手术治疗，肿瘤未缩小。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）非急诊手术者安排化验检查（住院医师）：三大常规，血生化，血型，肿瘤标记物，乙肝五项，抗HIV，抗HCV，心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。（4）伴气管压迫，呼吸困难需急诊手术者，完成血常规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（护士）。（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时可给予对症治疗（住院医师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射，必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。（2）术中快速冰冻病理检查证实后在全麻醉下行甲状腺癌根治术（责任主治以上级别医师）。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进半流质饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）术后第2天开始可考虑口服甲状腺素片替代治疗。（4）切口换药（住院医师），注意观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口，视情况可拔除引流管（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）半流质饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。（2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。8第811工作日（术后第47天）：（1）根据吞咽恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持（住院医师）。（2）切口换药（住院医师）， 对有并发症者适当延长住院时间（责任主治医师）。（3）术后第6或第7天切口拆线，予出院（责任主治医师）。（4）告知出院后是否药物或放射治疗、随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。第六节 甲状旁腺功能亢进症【概念】甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢），是由于甲状旁腺素分泌过多引起的钙代谢失常性疾病，分为原发性、家族性和发生于肾功能不全、维生素D缺乏的继发性。原发性80%90%为单发甲状旁腺腺瘤。临床表现为高血钙、低血磷、高尿钙、骨损害及肾结石等。【病史采集】1常见于2565岁，病程长。2尿路结石（肾型，约占70%）。3广泛的骨骼脱钙病变及骨膜下骨吸收（骨型，约占10%），第2或第3指中节的桡侧最明显。骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。4尿路结石和骨骼改变（混合型，约占20%）。【体格检查】肾型可能有肾区叩击痛，骨型病变部位可有疼痛、结节状增生凸凹不平或弯曲。【辅助检查】1实验室检查：（1）三大常规：血常规、血型、尿常规、大便常规与潜血。（2）凝血四项检查。（3）肝、肾功能与电解质、血糖检查。（4）传染病学检查：乙肝标志物、HIVAb、HCVAb等。（5）血磷、尿钙、血碱性磷酸酶。（6）甲状旁腺素检测。2器械检查：心电图，胸部和骨骼病变部位的X线平片。3定位检查：甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描。【诊断】1常见于2565岁，起病缓慢，病程长；患有尿路结石，和（或）广泛的骨骼脱钙病变，骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。2血钙30mmol/L，血磷065097mmol/L，限钙饮食后尿钙排出量5mmol/24h。3血碱性磷酸酶增高。4甲状旁腺素增高。5甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描，可见甲状旁腺肿瘤征象。6诊断不明确时，可进行肾小管回收磷（TRP）试验、快速静脉输钙试验、骨活检等。【鉴别诊断】1其他疾病引起的泌尿系结石病。2其他疾病引起的骨骼病变。【治疗原则】1定位定性诊断均明确者，施行病灶与患病甲状旁腺的切除。2定性明确定位不明确者，施行全甲状旁腺探查手术，发现病灶后，切除病灶与患病甲状旁腺。【疗效标准】1治愈：临床症状逐渐消失，血钙、血磷、甲状旁腺素逐渐恢复正常值范围。2好转：临床症状逐渐消失，血钙、血磷、甲状旁腺素逐渐恢复正常值范围或明显改善，但已经发生的骨骼畸形、肾功能损害疗效不佳。3未愈：临床症状没有消失，血钙高、血磷低、甲状旁腺素增高等指标无明显改善。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）护理评估，入院告知，完成护理病历（护士）。（2）采集病史，体检，完成病历书写（住院医师）。（3）安排检查（住院医师）：三大常规，血型，肝肾功能，电解质，凝血四项，乙肝五项，HIVAb，HCVAb，血磷，尿钙，血碱性磷酸酶，甲状旁腺素，胸片，心电图，甲状腺旁超声、CT或甲状旁腺99m锝扫描检查。（4）耳鼻喉科会诊，检查声带（住院医师）。2第2工作日：由于各医院条件不同，相关检查结果的等待时间也不同，可适当延长住院日（具体由各医院自定）。3第3工作日（术前日）：（1）病情评估，术前讨论，决定手术方法（责任主治医师或主任医师）。若发现有手术禁忌、器官功能障碍等，则退出此路径。（2）术前指导，术前准备（护士）。（3）麻醉访视，麻醉评估，签署麻醉同意书（责任麻醉师）。（4）术前告知并签署手术同意书（总住院以上医师，手术者）。（5）术前准备：术前医嘱、备血、器械准备等（住院医师）。4第4工作日（手术日）：（1）完成术前用药（护士）。送入手术室（特殊情况由住院医师陪同）。（2）实施麻醉（麻醉师），手术（总住院以上医师）。（3）术后禁食水，患者清醒前取平卧位（住院医师）。（4）吸氧、生命体征监护（护士）。（5）床边接手术区引流管，持续导尿（护士）。（6）安排明日血常规、血钙、血磷、尿钙、血碱性磷酸酶、甲状旁腺素检查（住院医师）。（7）抗感染、止血药物应用，补液等治疗（住院医师）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，开始进流质、半流质（护士）。（2）可停止吸氧和留置尿管（护士）。（3）继续抗感染、补液等治疗（住院医师）。（4）记录术区引流液颜色及量，可拔除引流管，观察切口有无渗血等（护士和住院医师。视引流量而定，一般术后48小时内须拔除）。（5）抽血检查血常规、血钙、血磷、尿钙、血碱性磷酸酶，甲状旁腺素（护士）。6第6工作日（术后第2天）：测量体温、脉搏、血压，可进普食（护士）。7第7工作日（术后第3天）：（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。（2）伤口换药，观察、记录伤口愈合情况（住院医师）。（3）开医嘱，明日出院（住院医师）。8第8工作日（术后第4天）：（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。（2）出院指导和出院评估，告知患者拆线时间（若为皮内缝合，则告知患者无需拆线），以及患者门诊随访安排（护士和住院医师）。第二章 乳腺疾病第一节 急性乳腺炎和乳房脓肿【概念】急性乳腺炎是由于细菌入侵引起的急性乳腺炎症，多见于初产妇产后哺乳初期，起病较急，临床表现为乳腺发炎部位皮肤发红、肿块、皮肤温度升高、乳房胀痛，伴有畏寒、发热等中毒症状，如处理不当可发展为乳房脓肿。【病史采集】1产后喂养方式及哺乳习惯，有无乳头破损或乳汁排出不畅。2乳房肿块出现时间，疼痛性质，有无波动感，局部曾做过何种处理。3是否伴有畏寒、发热、头痛、全身乏力。【体格检查】1早期乳房肿块较硬，边界不清，压痛，局部皮肤发红发热。2脓肿形成后肿块中央变软，有波动感，后期可有皮肤溃破。3患侧腋下淋巴结肿大。【辅助检查】1血常规、尿常规。2乳房B超。3肿块穿刺抽液。4全身症状重者做脓液或血液细菌培养+药敏试验。【诊断】1哺乳期乳头有破损、乳汁排出不畅。2乳房肿块。3后期肿块有波动感或溃破。4起病急，局部有红、肿、热、痛。5腋下淋巴结肿大。6伴有畏寒、发热。7白细胞及中性粒细胞升高。8 B超探测肿块有液性暗区。9穿刺抽出脓液或脓性乳汁。【鉴别诊断】1炎性乳腺癌。2乳汁淤积囊肿。3浆细胞性乳腺炎。4乳房结核病。【治疗原则】1乳房脓肿形成之前：（1）炎症初期可继续哺乳。（2）用吸奶器或用手按摩协助排空乳汁。（3）冷敷：适用于起病24小时内。（4）热敷或理疗：适用于起病24小时后。（5）使用对革兰氏阳性球菌敏感的抗生素。2乳房脓肿形成之后：（1）患侧乳房停止哺乳。（2）如患者不想继续哺乳可用回奶药。（3）局麻下行切开排脓引流术，引流要通畅。（4）继续使用抗生素。【疗效标准】1治愈：症状及局部炎症体征消失,或脓肿引流后伤口愈合，未遗留炎性肿块。2好转：症状、体征好转，脓肿已切开引流，炎症控制。3未愈：症状、体征无明显好转，或脓肿形成而未获有效引流者。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1门诊治疗路径：适用于病情较轻或要求门诊治疗者。2就诊当日：（1）询问病史。（2）体格检查。（3）建立门诊病历（首诊医师）。（4）测量体温、脉搏、血压（分诊护士）。（5）检验血常规。（6）化验单贴在门诊病历上。（7）向病人介绍病情。（8）告知实施冷、热敷和排空乳汁的方法。（9）开出治疗处方。3乳房脓肿形成者：（1）术前告知。（2）局麻下行切开排脓引流术。（3）交待病人回家后注意事项。（4）次日复诊换药。4住院治疗路径：（1）第1工作日：1）测体温、脉搏、血压、体重。2）入院告知。3）护理记录（责任护士）。4）采集病史、体检、书写病历、首次病程记录（住院医师）。5）开出三大常规、血型、肝功、肾功、电解质、胸透、心电图检查单。6）乳房脓肿形成者，完成术前告知并签署手术同意书，局麻下切开排脓引流。7）术后给予静脉补液抗生素治疗。8）高热者给予物理降温或药物降温。（2）第2工作日：1）采集标本完成化验检查。2）伤口换药。3）继续补液抗感染治疗。（3）第3工作日：1）抗感染。2）根据化验结果决定是否作出治疗方案调整。3）伤口换药。（4）第4工作日以后：继续换药和抗感染，根据全身和局部情况调整治疗方案直至符合出院标准。第二节 乳腺增生症【概念】乳腺增生症又称乳腺结构不良，是育龄妇女乳腺最常见的一种非炎症性、非肿瘤性病变，发病与内分泌激素水平失衡有关，根据病理改变不同可分为乳腺囊性增生、乳腺小叶增生和乳腺腺病，临床表现为乳房疼痛、乳房肿块、乳头溢液等。部分乳腺不典型增生可发生癌变。【病史采集】1了解月经与生育史。2精神和职业状况。3乳房疼痛和肿块与月经周期的关系。4有无服用避孕药或性激素药物。5有无乳头溢液及溢液性质。【体格检查】1乳腺表面高低不平，局部乳腺增厚，肿块多呈不规则条索状，边界不清，有压痛。2囊性增生肿块呈圆形，边界清，无压痛，较大的囊性肿块有波动感。3部分患者挤压乳房时乳头有浅褐色浆液性溢液。【辅助检查】1乳房B超检查。2钼靶X线摄片。3近红外线扫描。4乳头溢液涂片、囊性肿块穿刺抽液涂片细胞学检查。5实性肿块必要时可行空芯针穿刺活检或手术切检。【诊断】1育龄妇女，乳房疼痛与月经周期有关或无关。2乳腺表面高低不平，局部乳腺增厚边界不清，有压痛。3乳房肿块呈条索状，月经前明显，月经后缩小或消失。4较大的囊性肿块边界清，无压痛，可抽出棕褐色液体。5乳头溢液呈浅褐色或无色。6 B超、钼靶X线摄片、红外线扫描检查结果。7穿刺活检或手术切检病理检查结果。【鉴别诊断】1乳腺纤维瘤。2乳腺癌。3乳腺导管乳头状瘤。4积乳囊肿。【治疗原则】1对症治疗。2定期复查。症状较重者可口服三苯氧胺等雌激素受体抑制剂。3较大