放置尿管知情同意书.doc

胃肠减压术知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行手术/操作的名称：胃肠减压术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1. 咽部感染。2. 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。3. 润滑剂过敏。4. 操作未成功或吸引管堵塞。5. 胃穿孔。6. 吸入性肺炎。7. 其他可能的并发症。如果不进行操作，患者可能面临的风险是： 医师签字： 日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。化疗知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：化疗前诊断：拟行化疗方案：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：1. 化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。2. 化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。3. 化疗过程中有可能出现药物过敏，甚至危及生命，出现休克死亡。4. 化疗中及化疗后可能出现消化道症状，如：恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。5. 化疗中及化疗后可能出现心、肺、肝、肾功能衰竭等。6. 可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。7. 神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。8. 其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。9. 在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。如果不进行化疗，患者可能面临的风险是： 医师签字： 日期化疗志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日化疗拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。腹腔穿刺术知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1. 麻醉药物过敏。2. 局部出血、渗水。3. 伤口感染。4. 穿刺不成功。5. 损伤局部血管、神经。6. 低血压、休克。7. 致命性心律失常。8. 心跳骤停。9. 脑血管意外。10. 损伤周围器官。11. 其他。手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行操作的名称：气管插管、呼吸机辅助呼吸风险告知部分：因患者病情危重，呼吸困难，抵抗力较低，随时可能出现窒息，因此可能需要进行经口气管插管、呼吸机辅助通气，以缓解病情，争取救治时间。但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1. 呼吸机依赖：患者使用呼吸机辅助呼吸时，可因患者呼吸无力或长时间应用呼吸机辅助呼吸，使患者适应呼吸机辅助呼吸后，拔出气管插管后，患者不适应自主呼吸，表现呼吸困难加重。2. 窒息，因患者咳痰无力，常会致痰栓阻塞气管插管，我们将时刻注意患者情况，及时予以吸痰等处理，但仍有可能因痰块较黏而阻塞插管。3. 加重肺部感染。4. 呼吸道黏膜损伤，因气管插管本身属外来异物，进行气管插管时不可避免出现呼吸道黏膜的损伤。5. 其他。6. 呼吸机辅助呼吸时，因使用呼吸机辅助呼吸及需要及时吸痰等处理，可能费用较高。如果不进行操作，患者可能面临的风险是： 医师签字： 日期操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。气管切开知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行操作的名称：气管切开风险告知部分：患者 病情需要，已经气管插管行机械通气治疗 天，仍需继续使用机械通气治疗，因此需要行气管切开。气管切开是建立人工气道的常用手段之一。气管切开与气管插管相比，具有许多优点：几乎没有上呼吸道并发症；易于固定；易于呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗措施；能够经口进食，可做口腔护理；患者耐受性好。尽管具有上述优点，但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1. 出血。2. 切口感染。3. 皮下气肿、纵隔气肿。4. 空气栓塞。5. 气胸。6. 气管食管瘘。7. 吞咽困难。8. 气道梗阻。9. 其他。如果不进行操作，患者可能面临的风险是： 医师签字： 日期操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。放置尿管知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行治疗方案：放置尿管风险告知部分：患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：导尿过程中： 1一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道黏膜。2血尿。3疼痛。尿管留置期间：1感染。2尿道损伤，出血。3气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。4尿道狭窄。5尿液自尿道口溢出。6腹痛及异物感。7尿管过敏尿道口红肿、疼痛。拔尿管时：1拔管困难。2拔管后尿道疼痛。3拔管后尿道出血。 医生签字:操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。放置胃肠管知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行治疗方案：放置胃肠管风险告知部分：患者因吞咽障碍/或各种原因引起不能进食、水/或进食量过少不能满足机体需要/或进行胃肠道的治疗/或进行洗胃以排出毒素/或进行胃肠减压以排出肠道内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1一次放置胃管不成功，需反复放置，可能损伤鼻咽黏膜。2误入气管或诱发窒息。3鼻、食管、胃黏膜糜烂或出血。4中耳炎。5过度呕吐。6寰杓关节脱位。7可加重或诱发心脏病或高血压。8胃管过敏，胶布过敏。9在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃黏膜慢性炎症或溃疡、出血。10其他可能出现的情况。如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。有创检查/治疗知情同意书患者姓名： 年龄： 性别：病区： 床号： 患者ID号：目前诊断及根据：拟行检查/治疗的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项检查/治疗，但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。2过敏反应。3心、脑血管意外。4血栓形成或意外栓塞。5肾功能衰竭。6无法明确诊断。7其他罕见并发症。8极少数情况下有生命危险（如室颤等）。此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况的发生。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心外按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。检查/治疗志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查/治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字： 日期： 年 月 日家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日检查/治疗拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行检查/治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝检查/治疗治疗，并且愿意承担因不施行检查/治疗而发生的一切后果。特此签字声明。