喉罩在妇科腔镜手术中的应用.doc

喉罩在妇科腔镜手术中的应用张文钰1 徐铭军1 石玉莲21内蒙古包头市肿瘤医院急诊科2首都医科大学附属北京妇产医院现代医学发展三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腔镜手术以其微创的特点在妇科领域得到了广泛的应用，妇科的腔镜技术包括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。喉罩(laryngeal mask，LM) 自1983年问世1以来作为一种通气方式已被广泛用于全身麻醉中，但其对气道的密闭性较差是突出的缺点。ProSeal喉罩(LMA-ProSealTM )又称为第三代喉罩，在腹腔镜全麻中的应用日益增多，其独特的双气囊结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压，通过吸流管（Drain Tube）可将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及反流误吸等并发症2。但妇科腹腔镜手术的两大因素：CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低足高位)对呼吸系统、胃内容物反流等均有较大的影响，ProSeal喉罩麻醉的实施和处理需谨慎、合理。1 CO2人工气腹对呼吸和心血管系统的影响1.1 CO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，气道压力上升，影响通气功能。1215 mmHg的腹内压(IAP)使气道峰压和平台压分别提高50%和81%。气腹可以使肺顺应性降低30%-50%3。Trendelenburg体位，肺顺应性再度下降10%30%。IAP达25mmHg 时,对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。1.2 CO2人工气腹对心血管系统的影响 气腹可使心排出血量降低10%-30%，气腹期间由于机械和神经内分泌共同介导，动脉血压升高，体循环阻力增加，心脏后负荷加重，心脏有疾患者心排出血量进一步下降。 由于妇科腔镜手术多采用头低脚高位，使功能残气量进一步减少，肺总量下降，肺顺应性降低，对呼吸系统影响加重。而循环系统由于回心血量的增加，中心静脉压和心排出量均增加因此影响相对轻微。2 妇科腹腔镜手术的麻醉2.1 术前检查和麻醉评估妇科腹腔镜手术一般选择ASA级的病人，检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的ASA级的病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠心病和过度肥胖的病人应被视为腹腔镜手术的禁忌。2.2 麻醉选择 全身麻醉是最安全的麻醉选择。可应用喉罩或气管插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LMA-ProSealTM喉罩Drain Tube下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍无效须尽快更换为气管导管，以策安全。喉罩型号的选择 喉罩型号的选择应结合临床实际操作，女性病人一般选取3号喉罩，但应根据体重及病人口腔咽喉部结构的个体差异对型号选择做出相应调整。麻醉诱导：东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血浆靶控输注瑞芬太尼45ng/ml、异丙酚56ug/ml、万可松0.08mg/kg或爱可松0.80.9mg/kg，插入喉罩。应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。气腹的建立：引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg，IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成较大的影响，对伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压810mmHg为亦。手术结束应缓慢放气，避免快速放气引起的呼吸、心血管系统的波动。体位：术中应缓慢调置Trendelenburg体位，以免短时间内气道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。2.3 术中监护 基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，如后两项异常升高，首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰性能如何等，若均正常，PETCO2数值仍持续升高，提示可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。3 ProSeal喉罩应用的技术和注意事项3.1 应激反应 喉镜直视下气管插管（LG-TI）可使血压和心率升高25-50%。各种研究表明，对有害刺激来说，咽部的传入神经比其它部位更加敏感，因此应对咽部避免长时间的刺激。而置入喉罩用时较短，对咽部刺激轻微，且对喉部和气管无刺激，引起心血管方面的应激反应很轻微，经统计学处理显示与置喉罩前差异无显著性 4。这也提示某些有心、脑血管病史的手术病人，如属于喉罩的适应证，应以喉罩为首选，可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症5。最近研究提出的中枢致敏学说，在喉罩置入反应较气管插管反应轻微方面可能也起一定作用。3.2 喉罩的置入和拔除技术 标准的LM置入方法是把套囊内气体抽尽。如果LM压迫硬颚或润滑不足，此法可能会导致LM折叠。Matta等研究显示采用套囊部分充气的方法置入的成功率更高。虽然完全充气和完全抽气方法置入的一次成功率相同，但Wakeling等6 报道完全充气后置入的咽喉部损伤小，术后咽痛发生率低。麻醉结束后，患者处于深麻醉状态或完全清醒下拔除LM，两者都有其局限性。深麻醉状态下拔除LM后，气道松弛可导致梗阻，反流存在时也更容易发生误吸；清醒下拔除LM，因LM的刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、牙关紧闭、呛咳、分泌过多等气道反应。LM尖端分泌物的PH4可以确切证实发生了胃食管反流。Gataure等7证明清醒状况下比深麻醉下拔除LM更易出现反流。Cheong等 8采用LM和咽部亚甲兰染色方法来研究反流，患者深麻醉下或首次拒绝LM反应时拔除LM组均未发现LM和咽部被亚甲兰染色，认为完全清醒后仍保留LM与患者首次拒绝反应时拔除LM相比，气道反应和胃食管反流发生率更高。3.3 喉罩通气模式选择及术中麻醉维持通气模式：可采用IPPV，低容高频通气模式（VT56ml/kg，RR1825 /min）可使气道压和PETCO2不致过度升高。对于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2，对老年与过度肥胖者，可给予少许PEEP。术中麻醉维持：麻醉维持既可以选择静脉药物也可以选择吸入性药物。其中静脉药物输注可持续输注或靶控输注。Russel9等在丙泊酚全静脉持续输注与靶控输注相比较发现，采用靶控方式给药的一组术中几乎无体动。丙泊酚靶控输注可选择血浆靶控（3-6g/ml）配合阿片类芬太尼或瑞芬太尼，瑞芬太尼术中通常采用靶控输注(3-6ng/ml).妇科腔镜手术，手术时间相对较短，靶控输注可以直接调整血浆药物浓度，停药后病人苏醒较快。3.4 气道压的相关问题人工气腹和Trendelenburg体位可使气道压增高，一旦气道压超过封闭压可造成漏气及食道内注气，使得胃扩张，易造成反流。气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间产生的摩擦力，气道阻力的大小受气流速度、气流形式和气道管径大小的影响，当气流速度和气流形式相同时,气道管径的大小是影响气道阻力最重要的因素,由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配,迷走神经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加,所以气管插管时气道表面受到机械性刺激,反射性地引起支气管痉挛,从而增加了气道阻力。王文胜等10证实：在相同的潮气量和通气方式下,喉罩组患者的气道峰值压、平均气道阻力、机械阻力和肺气道阻力均明显低于气管插管组,其原因可能是因为喉罩不刺激受喉反神经(迷走神经的一个分支)支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛，增加气道阻力。吸气压力超过35cmH2O有导致肺泡破裂的可能11。在模拟肺的研究中已证实:使用喉罩较使用相应大小气管导管时的呼吸阻力和呼吸附加功明显减少12。Natalini等13研究也证明:对全身麻醉患者气管插管比喉罩更易诱发支气管痉挛使气道阻力增加，而且术后早期更容易发生限制性通气障碍和低动脉血氧饱和度，对患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用气管插管更利于维持术中患者肺功能的正常。3.5 ProSeal喉罩全麻中的反流和误吸的问题LM结构的不足之处在于呼吸道密封不完全，消化道与呼吸道无法被有效分隔开，胃胀气发生率高，可引起食管反流而易误吸。但ProSeal的双气囊及Drain Tube的设计，使上述情况得到了最大程度的改进。Verghese等14 对妇科腹腔镜Trendelenburg体位的11910例手术病人所作的流行病学调查显示，应用喉罩或气管插管在安全方面并无显著差异。采用LM麻醉行IPPV时,实际反流发生率小于4.1%15。Verghese等报告，在使用LM中误吸的发生率仅为0.08%16。我院明确发现LM麻醉下反流是2/1752，未导致误吸，此例是开展LM麻醉的初期所发生，与LM的置入和判断不娴熟有关。文亚杰等17报道，喉罩与气管导管相比并没有增加下咽部及食道中上段的反流机率，分析可能原因有：1，妇科腹腔镜手术时腹腔内充气、腹内压增高，胃内压亦增高，胃内压的变化引起腹腔段的食道下段括约肌(LOS)张力的快速适应性反应，使屏障压保持在较高水平，反流机率不增加18；2、LM的存在可能引起LOS反射性张力降低，但全身麻醉可通过抑制高级神经中枢的活动阻断导致LOS松弛的神经反射的传导19，LM的置入不影响LOS张力和食道上段括约肌张力20，从而保持了正常的胃食管抗反流屏障功能；3、深全麻中，LM的存在不影响食道的蠕动和收缩频率21，保持了食道的括约肌张力，胃食管反流机率不增加；4、严格按照Brain推荐方法置入LM，保持气道通畅，并通过适当调节潮气量和呼吸频率，避免气道压力过高，防止漏气所致胃内压增高，进而可防止胃食管反流。3.6 术后副作用 与气管插管相比，LM的突出优点是消除对气管和喉头的机械性侵袭。气管和喉头不仅是气体交换的通道，还具有发音、声门运动、防御异物侵入及维持功能残气量等功能，气管纤毛运动具有气道自净功能，气管插管可给上述功能带来障碍。使用LM引起的咽喉部疼痛发生率平均为3.9%，与同期气管内插管病人咽喉疼痛发生率28.6%相比要低得多22。另有报导23，应用LM常见的并发症是咽痛16-20%，吞咽困难11-38%。LM的并发症与置入时的创伤和LM充气后对咽部粘膜和肌肉的持续压迫有关。套囊充气越多，囊内压越高，对周围组织压迫越大。当囊内压为34-80cmH2O时，会导致咽部粘膜灌注减少24，Burgard等25认为充以起到封闭效果的最小气量能减少咽痛的发生。其他研究未能显示囊内压对咽痛的发生率有何影响26,27 ，说明喉罩置入的技术和