单病种质量控制指标上报统计表肺炎(成人).doc

单病种质量控制指标上报统计表【住院（成人）社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15, J18】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05； 2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“”内打“”； 3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。除外病历：（1）年龄小于18岁的病例（2）由外院住院诊疗后转入本院（3）参与临床药物与器械试验（4）肺炎反复门诊抗菌素治疗无效（5）医院获得性肺炎HAP（6）呼吸机相关性肺炎VAP（7）护理院相关性肺炎HCAP（8）同一疾病30日内重复入院（9）本次住院时间超过60天的（10）肺癌、矽肺不能除外（11）新生儿支气管肺炎J18.005（12）婴儿喘息性支气管肺炎J18.006（13）婴儿支气管肺炎J18.007基本信息报告医师： * 报告时间： *复核医师： * 复核医师职称： *诊疗基本信息* 0.1 患者住院号码： * 0.2 患者出生日期： * 0.3 患者性别 男 * 0. 4 医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他* 0.5 入院途径： 门诊收入院（择期） 急诊收入院 院内临床科室转来 从外院转来 * 0.6 入院交通工具：救护车 出租车、或私家车 其他交通工具 0.7 入院时间： *0.8 出院时间： 0.9 住院诊断ICD-10编码与名称 ICD-10 J13 链球菌性肺炎 ICD-10 J14 流感嗜血杆菌肺炎 ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎 ICD-10 J15.1假单胞菌性肺炎 ICD-10 J15.2葡萄球菌性肺炎 ICD-10 J15.3B组链球菌性肺炎 ICD-10 J15.4其他链球菌性肺炎 ICD-10 J15.5大肠杆菌性肺炎 ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎 ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎 ICD-10 J15.8其他的细菌性肺炎 ICD-10 J15.9未特指的细菌性肺炎 ICD-10 J15.902 社区获得性肺炎，非重症 ICD-10 J15.903社区获得性肺炎，重症 ICD-10 J18.0 未特指的支气管肺炎 ICD-10 J18.1未特指的大叶性肺炎 ICD-10 J18.2未特指的坠积性肺炎 ICD-10 J18.8其他病原体未特指的肺炎 ICD-10 J18.9未特指的肺炎 0.10 发病时间： 0.11 到达急诊科时间： 0.12 到达门诊时间： 0.13 本院转科时间： 过程质量 CAP-1：判断是否符合入院标准1.1 重症肺炎诊断标准 意识障碍 呼吸频率30次/min。a0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。动脉收缩压90mmHg。并发脓毒性休克。X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 1.2 入ICU标准 收缩压90mmHg。多叶肺炎。PaO2/FiO2250。需要进行机械通气。脓毒性休克。1.3 严重度评估CURB65评分 1.4 或 严重指数PSI评分 CAP-2：氧合评估2.1急诊或入院首次实施氧合评估时间 2.2 动脉血气分析（PaO2） mmHg 未查2.3 指氧仪检查（SatO2） % 未查2.4 氧合指数=PaO2/FiO2（计算值） 未查CAP-3：病源学诊断3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养 首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本入院之前己经接受抗菌药物治疗3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养 住ICU患者24小时内采集“痰”标本 住ICU患者24小时内采集“血”标本 住ICU患者24小时后采集“痰”标本 住ICU患者24小时后采集“血”标本 未查3.3 合并胸腔积液 A B C D E F (合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）A: 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时 B:怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确病原时C:免疫抑制宿主履患CAP、经抗菌药物治疗无效时D: 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E: 其他 F: 需要检查（若选此项，可直接进入CAP-4）)3.3.1 检测项目 胸液常规 生化 病原学检查3.4 实验室检查 ESR CRP PCTCAP-4：抗菌药物时机4.1 患者接受首剂抗菌药物治疗时间 入院4h 内使用首剂抗菌药物 入院6h 内使用首剂抗菌药物 入院8h 内使用首剂抗菌药物 入院之前已经使用了抗菌药物4.1.1 使用抗菌药（注射剂）日期 4.2 使用首剂抗菌药物治疗途径 im iv gtt PoCAP-5：起始抗菌药物选择5a 重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU) (1. 可选在5a-1至2项中选其中之一后，再作其他选择。 2. 若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7)5a-1 无铜绿假单胞菌感染危险因素 （肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体肺炎、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类静脉注射无抗假单胞菌活性的-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类其他抗菌药5a-2 有铜绿假单胞菌感染危险因素 （常见病原体+铜绿假单胞菌）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类其他抗菌药5b 非重症患者起始抗菌药物选择 （1. 可先在5b-1至3项中选择其中之一后，再作其他选择。2. 若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5c、或6、 或7。）5b-1 青壮年、无基础疾病患者 A B C D E F（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等A：青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B：多西环素（强力霉素）C：大环酯类D:第一代或第二代头孢菌素 E：呼吸奎诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）F:其他抗菌药）5b-2 老年人或有基础疾病患者A B C D E（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 A：第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环酯类B：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类C：呼吸喹诺酮类药D：如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮类药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌活性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E：其他抗菌药）5b-3 需入院治疗、但不必收住ICU患者 A B C D E （肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等A:静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B:静脉注射呼吸喹诺酮类C:静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类D:头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E:其他抗癌药）5c 目标抗感染药物的治疗选择 （1. 可选在5C-1至14项选其中之一后，再作其他选择。2. 未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7）5c-1 肺炎链球菌 PSSP-首选青霉素PISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 其他5c-2 流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌 阿莫西林/克拉维酸氨苄西林钠/舒巴坦第23代头孢菌素 新一代大环内酯类其他5c-3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS）苯唑青霉素、氯唑青霉素 备选第1-2代头孢菌素5c-4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS）万古霉素联合用利福平 其他5c-5 肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌 （大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） 头孢他啶、头孢哌酮钠 替卡西林钠/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦钠 其他5c-6 肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 其他 5c-7 肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） 头孢吡肟 其他5c-8 铜绿假单胞菌（轻度者）头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶/头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦 其他5c-9 铜绿假单胞菌 （危重者宜抗生素联合治疗）可选择第3代头孢菌素或碳青酶烯类联合喹诺酮 或丁胺卡那 其他5c-10 B组链球菌 大剂量青霉素 阿莫西林 氨苄西林 其他5c-11 厌氧菌 青霉素联用可林霉素或甲硝唑 阿莫西林、氨苄西林 其他5c-12 单核细胞增多性李司特菌 阿莫西林、氨苄西林 其他5c-13 嗜肺军团菌 大环内酯类 联用利福平、氨苄西林 其他5c-14 百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体 大环内酯类 其他CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查6.1 初始治疗72小时后评价 有效继续治疗 无效者 （有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）无效者（若选此项，则须继续完成以下项目）6.2 重复病原学检查常见原因 A B C D E (A:药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 B:特殊病原体感染，如分支杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案 C:出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理 D:CAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病 E:其他原因和处理)6.3 重复病原学检查 6.3.1 病原学名称： 6.3.2 选用抗感染药物名称： CAP-7：抗菌药物疗程（天数）7.1 抗菌药物疗程（天数） 7.1.1 停用抗菌药（注射剂） 日期 7.1.2 抗菌药物疗程 天数 请输入数字 7.1.3 改用抗菌药（口服剂） 日期 7.1.4 口服抗菌药抗菌药物疗程 天数 请输入数字 CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导8.1 为患者提供戒烟咨询/健康辅导 为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导 为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导8.2 风险因素(既往史) 年龄65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病并发症冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病 急性冠脉综合征 终末期肾脏疾病或透析 肾功能衰竭 风湿性心脏瓣膜病 偏瘫，截瘫，瘫痪 血液病 严重心律失常 转移性癌和急性白血病 癌症 褥疮或慢性皮肤溃疡 严重哮喘 痴呆和衰老 血管或循环系统疾病 药物/酒精滥用/依赖/精神病 脑血管疾病 肺炎 冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 曾有前壁心肌梗死 曾有其他位置的心肌梗死CAP-9：符合出院标准及时出院9.1 符合出院标准及时出院 体温正常超过24 h平静时心率100次/min 平静时呼吸24次/min 收缩压90mmH g 不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 可以接受 口服药物治疗 无精神障碍等情况 以上都不是结果质量 CAP-10：住院日/住院费用10.1 住院天数 天10.2 离院方式 医嘱离院 医嘱转院 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 非医嘱离院 死亡 其他10.3 治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 其他10.4 总计住院费用： 元 10.5 药 费： 元CAP-11：患者对服务的体验与评价11.1入病房时护士是否以口头或书面形式主动介绍住院环境、注意事项；5很满意4满意3一般2不满意1很不满