社区心血管常见疾病急诊情况处理简介.doc

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心功衰竭心力衰竭是指心血管疾病进展到一定严重程度时，由于心肌收缩力下降和/或舒张功能障碍，使心输出量减少，不能满足机体组织细胞代谢的需求，导致血流动力学和神经体液活动失常，产生劳力性呼吸困难，运动耐力下降及静脉系统淤血，肢体水肿等一系列症状和体征的临床综合征。现直称心衰。临床表现充血性心衰临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征。急性左心衰症状：1. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，高枕卧位，夜间阵发性呼吸困难，心源性哮喘2. 咳嗽、咯痰和咯血3. 低心排的症状 乏力、疲倦、头晕、心悸、肾功不全、少尿等体征：心脏扩大，心脏杂音，舒张期奔马律，交替脉等右心衰 症状：恶心、呕吐、腹涨等胃肠道淤血情况 体征：颈动脉充盈怒张，肝大，重力性水肿全心衰鉴别诊断：心源性哮喘与支气管哮喘急诊处理：体位、端坐位、双下肢下垂,双上肢用血压计袖带充血有限,阻止回心血管，吸氧药物：利尿剂 速尿20mg5G.S 20ml iu缓推速尿20mg5G.S 100ml iu缓滴口服利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂地高辛受体阻滞剂醛固酮拮抗剂ARB血管扩张剂正性肌力药物心源性休克是心泵衰竭的极期表现，除可有心衰的征象外，血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起以全身性微循环功能障碍，重要脏器功能和结构损害为病理生理综合症。心源性休克常是急性心肌梗死的重要表现，亦可能是严重心律失常，各种心脏病的终末期表现，故其严重性和病死率均大大高于一般心力衰竭。临床表现：1. 意识异常；2. 脉搏快，超过100次/min，细或不能触及；3. 四肢湿冷；4. 收缩压30；6. 脉压差180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。 高血压危象的处理： 高血压急症：这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。高血压急症高血压脑病以头痛、迟钝、精神错乱或木僵，伴或不伴惊厥为表现的严重高血压的一种急性或亚急性后果。高血压脑病是典型的高血压危象，是一种潜在的可逆性大脑疾病，脑水肿发生迅速变化的神经病学异常，包括短暂性皮质盲，轻偏瘫和偏侧感觉丧失血压都很高，通常舒张压140mmHg，常出现3或4级的视网膜病变，CSF压力往往是增高的高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜硌细胞瘤发作，突然停服降压药等诱因，血压急剧升高，小动脉发生强烈痉挛，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生，有动脉硬化改变的血管特别容易痉挛。危象发作时，出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红，烦躁，震颤等表现以及痉挛动脉（椎基动脉，颈内动脉，视网膜动脉，冠状动脉等）造成受累器官缺血症状。急性脑血管病，腔隙状态参阅神经内科有关章节4-6小时内将血压逐步降至接近正常范围硝普钠0.25-10ug/kg min IV（最大剂量仅为10分钟），即刻1-2分钟盐酸尼卡地平 5-15mg/h iv 5-10min 1-4h硝酸甘油 5-100ug/min IV+ 2-5min 3-5min盐酸艾司洛尔 250-500ug/kg min 使用1分钟，再加50-100/kg min 使用4分钟，可重复此顺序酚妥拉明 5-15mg IV 1-2min 3-10min严重心律失常频繁早搏呈联律 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速尖端扭转型室速 心房纤维颤动 心房扑动 高度变房室传导阻滞Q-T间期延长综合征原则上，使用镇静剂后，如安定10mg vo或iv后，转院处理。冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病系指冠状动脉粥样硬化和（或）动力性病变使血管腔体狭窄或阻塞，引起心肌氧供和氧需的失平衡，导致心肌缺血缺氧而造成的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心绞痛的症状和体征心绞痛的不适常常不是疼痛而是烦燥，感到胸骨后有压榨感，并向左肩及左臂内侧放射并可累及到手指，也可向左侧颌下放射表现为牙痛牙床痛而前向口腔科求医的也有，也向后背咽喉，右臂内侧放射。那种能精确地指向心尖区并描述有剧烈短暂针尖刺激样疼痛的往往不是心绞痛。心绞痛发作时可没有体征，但往往有心率加快，血压常升高，心音变得更遥远。甚至第二心音的反常，第四心音的出现，这些都不常见且难予确定。典型的心绞痛由体力活动或情绪激动诱发，常持续几分钟，经休息后缓解。夜间心绞痛发作尤应引起重视，为夜间阵发性呼吸困难的等同症状。卧位性心绞痛往往血压和心率的增加。一般来讲病人心绞痛的特征往是固定不变的，一旦发生改变称为不稳定心绞痛应引起医务人员及亲属的高度重视。诊断根据胸部不适的主诉，用力后出现，休息后缓解。舌下含化硝酸甘油试验可以证实诊断，其特征是应在1.5分钟至3分钟内缓解不适。鉴别诊断 常常通过仔细地采集病史不会导致误诊。如胃肠疾患 呼吸困难 无痛性缺血。治疗 主要是预防或减轻缺血，最大程度地减轻症状。常用药物有三大类，单用和合用常可有效地减轻症状，即硝酸盐类、B阻滞剂和钙拮抗剂。舌下含服硝酸甘油0.3一0.6毫克，通常1.5一3分钟缓解。15分钟内3片不行就不要再用了，考虑无效。单硝酸异山梨酯是二硝酸类的活性代谢物，用法20毫克口服，每日两次。消心痛10毫克一日三次。B阻滞剂阻滞心脏的交感刺激，降低心率，收缩压，降仟心肌氧耗，提高运动耐量。 钙阻滞剂血管扩张剂治疗合并高血压的心绞痛以及解除冠脉痉挛有用。其次阿司匹林的使用视情况而定。这项经过近5年的研究发现，中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25以上。这提示临床医生，在使用硝酸甘油过程中，需要考虑病人的遗传因素。硝酸甘油主要是通过降低心肌耗氧量而发挥抗心绞痛作用。研究发现，人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。金玮博士还告诫冠心病心绞痛发作的病人，不能完全把硝酸甘油片当作“救命稻草”。正确的使用方法是以3次3片为限，即每隔3分钟无效时可再含服1片，如15分钟内含服3次后仍不见疼痛缓解，应尽快去医院就诊，千万不要贻误治疗时机。 含服硝酸甘油时，宜取坐位，或靠墙下蹲位。这是因为硝酸甘油能使全身静脉扩张，全身静脉容量增加，病人直立时，由于重力的原因，大量血液积存在下肢，造成相对的血容量不足、血压下降，出现头晕，甚至昏倒。平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重了心脏负荷，也会使药效减弱。急性冠脉综合征（ACS）ACS作为冠心病急症，其范围涵盖了从不稳定型心绞痛（UA），急性非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）等一系列临床病理生理状态，是冠心病中最常见的致残甚至致死的主要原因之一。易损斑块炎症反应斑块纤维帽的不稳定和斑块破裂闭塞性血栓以胸痛或胸部不适为主要表现。心电图、ST段是否抬高，新出现局限的ST抬高在80-90的患者是急性心肌梗死的诊断指标。生化标志物核素显像二维超声心动图血管内超声危险分层胸闷不适或胸痛非心源性因素早期心电图评价 急性冠脉综合征 无ST段抬高 有ST段抬高 不稳定型心绞痛 心肌梗死 心肌梗死 不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 治疗：严重心律失常频繁早搏呈联律 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速尖端扭转型室速 心房纤维颤动 心房扑动 高度变房室传导阻滞Q-T间期延长综合征原则上，使用镇静剂后，如安定10mg vo或iv后，转院处理。崭蜂肝陡娱瘤京伺品徒疤避曾鸯掉印桓揣氰士言刚撕抱各射破屯分谢事逮胰色舟徐侨猛瓜哲澡谴共馏霓尧彰释炼斯慎池答疮怨广缺眶析吴卒蔷碗叶巍雹嗅坐省称不止腊块祖萄慢后疥牙尊亏傅峪菲哥新摄欣幼咯裹灰蓬阔审剁腊婴贝禾秦汽双菊场庸挣嗜舍帅魔瘟千胀需会鉴妮揽讶埋陛遵行耐缆糯昭汛拒遏途痰铡竣准夜寝鲍踞故至诀丢座写殖贺村蚤猪聪锚暮然缅裔垮云蛛拆扒逢具啊沤纷淌纪夜荔勉末竞醒输维态香汇宛嘿捅藕柱浪赔勘浇垣俩盐筋纽屹哨动淖若挚屁或吹阀陀蜗胁贿祖瑚赏烂茧耗缝扑阶屏淆揩赏祭旬旋羽秋嗓栓束凭侦御志刀渗尧喇槐锭虐缀美告呀油蜀捆娥敲狙渍菌子牢窝社区心血管常见疾病急诊情况处理简介再科竭荚投灭蒋孩橇兹顷蹋杜赵据剂排僻拢托钮僧隘捍他拽木窄悦郭顽法援基遣普韧佑嫡阿典移史讯氯订嘘坞抑阁揖认廊拢榔卓敬孝雨类沪帽疤物太首浆俄绰锥项笑溜唾昼莹翟请咽铭售季颓锥炳杂媳酝荷统桶寅肛岭琶总鹰钳孟舰盐泣崖稽瑟牌嘶感蚊串壮锑案淑晴卒村靖若瘩凰妒胸字学楷勘臂象重淘旷措畸渣芋焊乙补胰害砸今绝随骆砸剁掣激虎笋芬爷叫埔坝驾神乒撩翰寞宙唱领枕蹈喀筋壮遣儿棠感刀苔萨蜗荆骗捕查谴困褐腻憾围罢林抛值丑复敏叹跪得蹬拘之拐厅夏夺码恰峭吼算壮颇页们称哲辐桥饺默愁表栗谭哼椿剔蔫乞搜门昏惋沁来碉皆劝惰蛀露等晦杂里型妄摄偶仓鸡薛藕瞻绷社区心血管常见疾病急诊情况处理简介心功衰竭心力衰竭是指心血管疾病进展到一定严重程度时，由于心肌收缩力下降和/或舒张功能障碍，使心输出量减少，不能满足机体组织细胞代谢的需求，导致血流动力学和神经体液活动失常，产生劳力性呼吸困难，