胸内巨大淋巴结增生症的诊断与外科治疗预后研究.doc

胸内巨大淋巴结增生症的诊断与外科治疗预后研究（附16例分析）解放军总医院附属第一医院胸外科 张连斌 孙玉鹗巨大淋巴结增生症又称为Castleman病(Castlemans disease)或血管滤泡淋巴结增生，1956年由Castleman等首次报道，是一种罕见的、原因不明的淋巴结增生性病变, 是一种良性淋巴结增生。组织学上分为：透明血管型（hyaline-vascular，HV）、浆细胞型（plasma cell，PC）和少数兼有HV 型和PC型特点的混合型(mixed，Mix)， 其中透明血管型约占90%。临床上可分为局限性和多中心性两种类型。局限型多无明显的临床症状，可发生于身体内任何部位，最常发生的部位是胸内纵隔区域，以局限型为主，预后较好；多中心性型（又称广泛型）是指多个淋巴结增生，累及多个部位，主要是外周淋巴结，临床表现可轻可重，很不典型，多中心型较少见，但多中心型CD诊治较困难，预后较差，患者常以乏力、盗汗、发热、体重减轻或淋巴结肿大就诊，肿大的淋巴结直径一般在3cm5cm之间。由于巨大淋巴结增生症罕见，临床上对其尚缺乏足够的认识，现将解放军总医院胸外科收治的16例胸内巨大淋巴结增生症的临床病理特点、诊断及外科治疗效果分析报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料解放军总医院胸外科从1982年1月至2009年2月共收治经病理检查确诊的胸内巨大淋巴结增生症患者16例，详细记录患者症状，均行胸片、胸部CT、腹部超声等影像学检查及血常规、尿常规、肝功能、生化、红细胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白等实验室检查。16例患者中男女各8例，年龄1952岁（35.3710.00岁），随访6318个月（116.4493.29个月），无失访。1.2 诊断标准病理切片按Frizzera描述的病理特点进行病理分型2；临床分型按Wilbur提出3的诊断标准，即多中心性巨大淋巴结增生症需经病理证实至少一个以上区域的淋巴结病变符合CD组织病理学表现，同时临床或影像学上有证据表明其他部位也存在受累的淋巴结。1.3 治疗方法全组均行手术治疗，除1例因病变与左上、下肺静脉以及左下支气管前壁致密粘连无法切除，而行淋巴结活检术外，余15例均切除术野所见的所有肿大淋巴结。其中1例因病变位于右肺上叶行右肺上叶切除术，1例因肿块位于肺门部且与肺动脉和静脉关系紧密，行左肺上叶及肺门部肿物切除术。另有2例分别在术前、术后行放射治疗，剂量为4060Gy。1.4 随访及统计学方法采用门诊复查、病历记录或电话随诊，时间从患者病理确诊开始至2009年2月1日，全组病例无失访。统计方法均采用直接法计算生存率。2 结果2.1临床与病理分型本组病例局限性13例（HV型11例，PC型1例，Mix型1例）；多中心性3例（PC型1例，Mix型2例）。除1例术前经纵隔镜活检、病理检查确诊外，余无术前确诊者。2.2 临床表现9例患者无症状（局限性7例和多中心性2例），为体检偶然发现。有症状者7例，首发症状有咳嗽（3例）、胸闷（2例）、发热（2例）、乏力（2例）、盗汗（2例）。1.3 发病部位右上纵隔（5例）、右后纵隔（4例）、左上纵隔（2例）、左肺门（3例）、右肺门（1例）、右肺上叶（1例）。1.4 影像学表现局限性胸内巨大淋巴结增生症一般表现为纵隔或肺门孤立性淋巴结肿大，病变直径3.508.50cm（5.191.69cm），界清，密度均匀，CT值为37.424.53Hu，5例HV型肿块迅速均匀强化，增强后CT值为124.2721.35Hu，1例肿块中央可见低密度区，1例肿块有钙化发生，另有2例纵隔内除巨大肿块外还可见多个肿大淋巴结，术后病理证实这些淋巴结均为反应性增生。多中心性胸内巨大淋巴结增生症主要表现为纵隔多发相对较小的肿大淋巴结，病变直径1.0311.27cm（2.851.62cm），1例右颈部肿大淋巴结强化明显，另有2例可见右侧胸腔少量积液，3例均未见有钙化。1.4 实验室检查实验室检查有异常表现共8例（5例局限性和3例多中心性）。局限性胸内巨大淋巴结增生症异常表现为肝功能异常4例，蛋白尿1例，贫血1例；3例多中心性胸内巨大淋巴结增生症实验室检查均有异常表现，其中ESR升高2例，胸腔积液2例，凝血异常2例，肝功能2例，脾大1例，蛋白尿1例，球蛋白增高1例。1.5 外科手术治疗效果本组均行手术治疗，术后平均随访时间为116.44个月。13例局限性胸内巨大淋巴结增生症（其中术前放射治疗1例）均生存，无复发，术前有症状6例，术后均消失。3例多中心性均存活，其中1例术后虽行放射治疗，但在术后第4年、第9年局部仍复发各一次，均行手术再次切除，现生存。3 讨论3.1 发病机制巨大淋巴结增生症的发病机制目前尚不明确，可能与炎症、感染及免疫缺陷有关4。近来研究证实，多中心性巨大淋巴结增生症中存在人疱疹病毒（human herpesvirus 8，HHV-8）序列5，提示HHV-8在其病理过程中可能起一定作用。Soulier等6在14例HIV相关多中心性巨大淋巴结增生症中均（14/14）发现HHV-8 DNA片段，另外，17例HIV阴性的多中心型CD患者中7例被检测到HHV-8 DNA片段，提示HHV-8在多中心型CD，特别是伴HIV感染者的发病中有一定的作用。3.2 临床特点巨大淋巴结增生症最常发生的部位是胸腔，其中局限性巨大淋巴结增生症占60%70%。胸腔局限性巨大淋巴结增生症中HV型女性多见，约占66%，平均发病年龄30岁；PC型男性较多，男女比例为3:1，发病年龄345岁。胸腔多中心性巨大淋巴结增生症发病年龄较局限型CD大，平均年龄约40岁9。本组局限性巨大淋巴结增生症中HV型11例，女性6例，平均年龄为33岁；3例多中心性巨大淋巴结增生症平均年龄43岁，与文献报道基本类似。局限性巨大淋巴结增生症多无症状，以HV型多见，但淋巴结肿大明显时可出现局部压迫症状，PC型和Mix型较少，但患者多有发热、疲乏、消瘦、贫血、ESR加快等异常，本组13例局限性巨大淋巴结增生症中无症状者7例（54%），均为HV型，PC型和Mix型各1例均有症状。由于局限性巨大淋巴结增生症多无症状或仅有压迫症状，影像学多表现为境界清楚、密度均匀一致的孤立性肿块，与纵隔其他良性肿瘤鉴别较困难，一般需行活检或手术后经病理确诊，本组除1例术前经纵隔镜活检确诊外，其余术前均未获得明确诊断。多中心性巨大淋巴结增生症表现为多部位淋巴结受累，组织病理学主要为PC型或Mix型，常伴有肝脾肿大、贫血，肾功能不全、POEMS综合征7等，可伴显著的全身症状，实验室检查可有高免疫球蛋白血症、低血清蛋白血症、血小板减少及肝功能异常等3，并可同时伴存Kaposi肉瘤和免疫缺陷综合征。本组3例多中心性巨大淋巴结增生症患者中仅1例有盗汗症状，余均为体检偶然发现，但均有明显的实验室异常检查结果，其中以ESR、肝功能和凝血异常多见。因多中心性巨大淋巴结增生症除胸内巨大淋巴结外，常伴有外周淋巴结肿大和多系统损害,临床诊断一般不太困难，但易与全身性淋巴瘤混淆，确诊仍要依靠淋巴结组织病理学检查。3.3 外科治疗局限性巨大淋巴结增生症只要诊断明确就可手术。手术彻底切除后可获治愈，但如果首次手术切除不彻底，就有复发的可能，复发者可再次行手术切除。对于不能耐受手术，或手术切除困难，或因出血而被迫终止手术者可行放疗8，本组有1例因病灶位于左下肺门处，与左上、下肺静脉以及左下支气管前壁致密粘连，血液供应非常丰富，解剖容易出血，家属不同意左全肺切除，故仅活检。另外要注意HV型的血供非常丰富，术中易大量出血，本组就有1例因出血过多，术中暂时阻断肺动静脉后才得以切除，因此对CT或MR增强后明显强化的病例，如条件允许可行血管造影检查，这样既可显示病灶血供情况,又可进行滋养血管栓塞以减少术中出血。除常规开胸手术方法外，近年有文献报道应用电视胸腔镜也可安全切除巨大淋巴结增生症病灶10。多中心性巨大淋巴结增生症目前缺乏满意的治疗方法，多采用手术、化疗、放疗及生物治疗等多种方法联合应用3,9。如胸内病变淋巴结肿大显著且可手术切除者，也可行手术治疗。单用泼尼松治疗可使部分患者获得一定程度的缓解，联合化疗可使部分患者完全缓解，但时间较短。放疗对胸内巨大淋巴结增生症的疗效尚不肯定，本组共2例行放射治疗，其中1例局限性术前行局部放射治疗，手术中发现肿块与邻近的气管粘连非常重，导致手术中主支气管膜部撕裂，增加了手术难度和危险性；另有1例多中心性在术后行放射治疗，但仍在术后第4年、第9年局部复发各一次。3.4 预后情况胸内局限型和部分多中心性巨大淋巴结增生症经手术彻底切除肿大淋巴结后，临床症状可迅速消失，预后较好。本组13例