妇科基本诊疗技术标准.docVIP

子宫肌瘤剔除术一、适应证1、单个或多个子宫肌瘤，影响生育。2、子宫肌瘤引起月经失调、痛经。3、宫颈肌瘤需保留生育功能。二、禁忌症1、怀疑肌瘤有恶变者。2、合并急性感染者。三、术前准备 1血液： 1）血常规：超过一周者应复查。 2）血小板。 3）出凝血时间。 4）血型。 5）肝功能。 6）肝炎分型。 7）肾功能+离子。 8）梅毒+艾滋病毒抗体。（如USR+HIV-Ab） 2尿常规 超过一周者应复查。 3胸片 心电图、腹部B超、妇科B超，必要时CT、MRI检查。 4疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。 5已婚妇女均作滴虫、霉菌、阴道清洁度和宫颈防癌涂片检查。 6疑卵巢恶性肿瘤者查CA-125，肿瘤系列（AFP、CEA、CA19-9、SF等）。 7宫颈上皮内瘤变，宫颈癌者查HPV、阴道镜检。 8子宫内膜疾病行分段诊刮。 9必要时查眼底、血沉、结核菌素试验、染色体及有关的进一步检查。 10有贫血、感染、发热、低蛋白血症、水电解质紊乱者应手术前积极治疗纠正，合并有其他系统疾病者，必要时请有关科室会诊，协助诊治。 11术前作好输血申请、签字手续。 12除急诊外，血色素在90g/L以下者，术前积极纠正贫血。 13术前向患者（患者委托家属签字时需先签委托书）详细说明病情和手术的目的及手术可能发生的意外情况，并签定手术志愿书。 14做好术前小结和术前讨论，请麻醉科会诊。 15手术前对患者作必要的解释工作，以解除顾虑及恐惧。 16入院前及手术前一天应让患者淋浴、换衣、剪指甲等。 17需切除子宫者，术前三天用碘伏清洁阴道，1次/日，共3次，如有阴道出血，每日消毒2次。需准备肠道者，术前3天口服氟哌酸、甲硝唑。 18手术前一天做好术前准备，备皮、配血、普鲁卡因皮试、灌肠。 19手术前一天，顿服甘露醇250ml（体弱、危重病人不用），手术当天晨用2%肥皂水灌肠一次（急诊病人、宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转或破裂除外）。 20手术前晚21:00安定5mg口服。 21手术前晚22:00以后禁食。 22手术当日晨消毒阴道后，宫颈穹窿部用1%龙胆紫涂抹，插入开放性导尿管。 23如发现患者体温升高，达37.5以上，剧烈咳嗽、月经来潮等，均不宜手术。 四、麻醉方法及体位1、持续硬脊膜外腔阻滞、全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉。2、手术体位取仰卧位 。五、手术步骤和技术要点1、切口下腹正中切口或耻骨联合上横切口。2、探查了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。3、阻断子宫血供行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血。如手术时间较长，每1015min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。4、壁间肌瘤剔除在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口，深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离，至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤，缝扎残端。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层12层。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合。对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。5、浆膜下肌瘤切除此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口，切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。6、粘膜下肌瘤切除若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤，可经阴道进行切除。7、宫颈肌瘤剔除应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜，锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘，切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合12层，并缝合膀胱腹膜反折。若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除。8、 关腹分层缝合腹壁各层。六、手术后处理 1体位：术后病人的体位依手术和麻药的种类和患者情况决定。 1）硬膜外麻，平卧6小时，全麻去枕平卧6小时，腰麻平卧12小时。 2）当患者清醒时，应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。 2饮食： 1）禁食6小时后根据情况给予流质饮食。 2）待排气后改为半流质，以后根据情况改为普食。 3测血压、脉博，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。 1次/15分钟4次 、1次/半小时4次、 1次/1小时2次 、1次/4小时2次 ，根据病情可延长监测时间。 4尿管留置时间 附件切除 24小时 全子宫切除 4872小时 阴式子宫全切 35天 广泛性子宫全切术 714天 广泛性手术拔除导尿管后24h，应在排尿后作残余尿测定，如超过100ml，则仍需继续留置尿尿管，一周后再测残余尿，直至残余尿量少于100ml为止。 5术后2日应补液约2000ml3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。 6术后根据情况选用抗生素等药物治疗。 7止痛剂：常用杜冷丁100mg，或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg，im。 8手术后下午应注意敷料有无渗出的血迹，必要时更换。 9术后第3日查血、尿常规，酌情查离子系列等，并注意有无并发症。 10有引流管者每日更换一次，广泛性手术后引流管一般4872小时拔出。 11留置尿管者7天者，每3日查尿常规1次，第7天更换尿管，每7日尿培养，每日碘伏清洁外阴2次，同时用氯霉素眼药水点滴尿道口。 12一般子宫全切术者，碘伏消毒外阴消毒2次/日，共3天。 13阴道填塞纱布者，应遵医嘱，一般在术后24小时内取出，最迟不超过48小时。 14切口处理 （1）外阴部丝线缝合，一般术后第5天拆线。 （2）腹部伤口拆线，一般手术后第七天拆线，切除原手术疤痕者，延迟1天拆线，张力缝线则在术后1012天拆线。贫血者，营养不良，年老体弱者可推迟拆线。七、注意事项1、同妇科一般腹部手术后护理。2、应长期随诊，注意有无复发肌瘤、3、嘱患者坚持避孕1年。4、术后加用抗生素以防感染。八、常见失误分析1、出血分离时层次不清，未沿肿瘤包膜分离，可致出血。有时虽然层次适宜，但肌瘤与血管或肌层粘连致密，此时勿强行钝性分离，应该用止血钳钳夹后再切断结扎。2、邻近脏器损伤宫颈肌瘤较大，可致膀胱、直肠、输尿管位置变异，术中可能损伤相应的器官。当输尿管位置不清时，应打开盆腹膜游离输尿管，使其远离肿瘤，在直视下进行肌瘤剔除。子宫全切术一、适应症1、子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。2、早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。3、盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者。二、禁忌症1、子宫肌瘤合并有宫颈癌期以上者或较高期的子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术者。2、急性盆腔炎症。3、全身情况差，不易行手术治疗者。三、术前准备 1血液： 1）血常规：超过一周者应复查。 2）血小板。 3）出凝血时间。 4）血型。 5）肝功能。 6）肝炎分型。 7）肾功能+离子。 8）梅毒+艾滋病毒抗体。（如USR+HIV-Ab） 2尿常规 超过一周者应复查。 3胸片 心电图、腹部B超、妇科B超，必要时CT、MRI检查。 4疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。 5已婚妇女均作滴虫、霉菌、阴道清洁度和宫颈防癌涂片检查。 6疑卵巢恶性肿瘤者查CA-125，肿瘤系列（AFP、CEA、CA19-9、SF等）。 7宫颈上皮内瘤变，宫颈癌者查HPV、阴道镜检。 8子宫内膜疾病行分段诊刮。 9必要时查眼底、血沉、结核菌素试验、染色体及有关的进一步检查。 10有贫血、感染、发热、低蛋白血症、水电解质紊乱者应手术前积极治疗纠正，合并有其他系统疾病者，必要时请有关科室会诊，协助诊治。 11术前作好输血申请、签字手续。 12除急诊外，血色素在90g/L以下者，术前积极纠正贫血。 13术前向患者（患者委托家属签字时需先签委托书）详细说明病情和手术的目的及手术可能发生的意外情况，并签定手术志愿书。 14做好术前小结和术前讨论，请麻醉科会诊。 15手术前对患者作必要的解释工作，以解除顾虑及恐惧。 16入院前及手术前一天应让患者淋浴、换衣、剪指甲等。 17需切除子宫者，术前三天用碘伏清洁阴道，1次/日，共3次，如有阴道出血，每日消毒2次。需准备肠道者，术前3天口服氟哌酸、甲硝唑。 18手术前一天做好术前准备，备皮、配血、普鲁卡因皮试、灌肠。 19手术前一天，顿服甘露醇250ml（体弱、危重病人不用），手术当天晨用2%肥皂水灌肠一次（急诊病人、宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转或破裂除外）。 20手术前晚21:00安定5mg口服。 21手术前晚22:00以后禁食。 22手术当日晨消毒阴道后，宫颈穹窿部用1%龙胆紫涂抹，插入开放性导尿管。 23如发现患者体温升高，达37.5以上，剧烈咳嗽、月经来潮等，均不宜手术。 四、手术步骤包括缝合阴道断端及盆腔腹膜：切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断或连续缝合。注意缝好断端的两角。最后，仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。如无异常，先连续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。五、技术要点1、切口：取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。2、缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围。以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流。用7号丝线在距子宫角23cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处(以避开输尿管)双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清楚，须全部缝扎紧。3、切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折：提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。4、游离子宫体：用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连。5、游离子宫颈：适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。6、切除子宫：在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。环切阴道穹窿时，随时注意将宫颈提起，使既利于剪切，而又不与周围接触，防止污染。每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。六、手术后处理 1体位：术后病人的体位依手术和麻药的种类和患者情况决定。 1）硬膜外麻，平卧6小时，全麻去枕平卧6小时，腰麻平卧12小时。 2）当患者清醒时，应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。 2饮食： 1）禁食6小时后根据情况给予流质饮食。 2）待排气后改为半流质，以后根据情况改为普食。 3测血压、脉博，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。 1次/15分钟4次 、1次/半小时4次、 1次/1小时2次 、1次/4小时2次 ，根据病情可延长监测时间。 4尿管留置时间 附件切除 24小时 全子宫切除 4872小时 阴式子宫全切 35天 广泛性子宫全切术 714天 广泛性手术拔除导尿管后24h，应在排尿后作残余尿测定，如超过100ml，则仍需继续留置尿尿管，一周后再测残余尿，直至残余尿量少于100ml为止。 5术后2日应补液约2000ml3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。 6术后根据情况选用抗生素等药物治疗。 7止痛剂：常用杜冷丁100mg，或杜冷丁50mg加氟哌啶2.5mg，im。 8手术后下午应注意敷料有无渗出的血迹，必要时更换。 9术后第3日查血、尿常规，酌情查离子系列等，并注意有无并发症。 10有引流管者每日更换一次，广泛性手术后引流管一般4872小时拔出。 11留置尿管者7天者，每3日查尿常规1次，第7天更换尿管，每7日尿培养，每日碘伏清洁外阴2次，同时用氯霉素眼药水点滴尿道口。 12一般子宫全切术者，碘伏消毒外阴消毒2次/日，共3天。 13阴道填塞纱布者，应遵医嘱，一般在术后24小时内取出，最迟不超过48小时。 14切口处理 （1）外阴部丝线缝合，一般术后第5天拆线。 （2）腹部伤口拆线，一般手术后第七天拆线，切除原手术疤痕者，延迟1天拆线，张力缝线则在术后1012天拆线。贫血者，营养不良，年老体弱者可推迟拆线。七、注意事项1、应用抗生素预防感染。2、阴道断端出血：全子宫切除术后2d，可能有少量阴道出血，多为术中残留的阴道积血，不需处理。术后7d左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红色或浆液血性渗出，持续至2-3周逐渐减少而消失。若出血时间较长，应注意有无感染，进行检查，依情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检查，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动性出血，应立即局部结扎或钳夹止血，量多者应重新打开腹腔止血。手术2周后突然大出血，多因线节脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血。附件切除术 一、分类附件切除术包括单/双侧附件切除术、单侧附件广泛切除术两部分。 （一）单/双侧附件切除术 1.适应症 （1).卵巢子宫内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞，保守治疗无效。 (2).卵巢肿物过大致输卵管不能单独分离保留。 2.麻醉方法 (1).持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。 (2).气管内插管全身麻醉。 3.术前准备 同卵巢切除术。 4.手术范围 同侧输卵管、卵巢切除。 5.手术步骤和技术要点 (1).切口根据肿物的大小，确定皮肤切口的长度，确保肿物完整切除。对大的肿物采用腹部纵切口为妥。 (2).探查肿物较大时，应先将其挽出腹腔，暴露肿物基底和周围的关系。注意同侧输尿管有无移位。 (3).处理肿物基底部提起输卵管及卵巢，暴露骨盆漏斗韧带、阔韧带上缘及卵巢固有韧带，于肿瘤下缘分次钳、切断卵巢血管及阔韧带，交叉贯穿缝扎残端。当肿瘤较大、基底较宽时，可使骨盆漏斗韧带缩短，输尿管常会移位，此时应打开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜，在直视下找到输尿管，将输尿管推开，再依上法切断卵巢动、静脉及系膜。如肿瘤巨大难以挽出腹腔外，且判断为良性的囊性肿瘤时，用纱垫保护好腹壁切口后，可在肿瘤囊壁的少血管区做一荷包缝合，中央切一小孔，插入吸管，紧缩荷包缝合线，防止囊内液流出，缓慢吸出囊内液体，再行手术切除。 (4).处理输卵管及卵巢固有韧带于宫角部钳夹卵巢悬韧带及输卵管，残端线缝扎。卵巢肿瘤蒂扭转埋，静脉淤血可有血栓形成。如先将蒂松解，可使血栓脱落入血循环造成栓塞，应在蒂扭转的下方，钳夹后再松解扭转的蒂部，然后切除附件。 (5).包埋残端缝合阔韧带前后叶，将残端包埋其内。如前叶过少，可将圆韧带覆盖表面，保持光滑。 (6).关腹缝合腹壁各层。 6.常见失误分析 (1).肿瘤穿破肿瘤巨大而切口偏小，强行挽出肿物致肿瘤穿破，污染术野。 (2).输尿管损伤肿物过大，基底宽，可致输尿管移位。应在高位，即骨盆入口处打开后腹膜，找到输尿管锐性分离，使其远离肿物，再断骨盆漏斗韧带。 (3).骨盆漏斗韧带断端出血处理同卵巢切除术。（二）单侧附件广泛切除术 1.适应症 (1).卵巢交界性肿瘤。 (2).卵巢恶性肿瘤Ia期。 (3).卵巢生殖细胞恶性肿瘤，原发灶局限于单侧卵巢。 2.麻醉方法 同单侧附件切除术。 3.术前特殊准备 CT、MRI检查，了解腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结有无肿大。 4.手术范围 切除患侧输卵管、卵巢及下述范围内的脂肪结缔组织：上致骨盆入口部，高位切断骨盆漏斗韧带；下致阔韧带基底，止于宫侧壁；内侧至输尿管外1cm，外侧腰大肌及髂血管鞘表面。 5.手术步骤和技术要点 (1).切口同附件切除术。 (2).腹盆腔冲洗液细胞学检查进入腹腔后，用注射器将生理盐水300500ml，注入横膈面，升、降结肠沟和大网膜表面。置头高脚低位，于盆底子宫直肠窝取冲洗液，即送细胞学检查。 (3).检查了解肝、脾、胃、肠、网膜、腹膜后淋巴结以及肿瘤情况。 (4).高位切断骨盆漏斗韧带于骨盆入口处打开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜，内侧距输尿管1cm处， 沿其行径伸延至阔韧带后叶基底及宫旁；外侧沿腰大肌表面伸延至宫圆韧带外1/3下方，再沿其行径至宫角部。提起骨盆漏斗韧带，分离其周围组织，认清输尿管 走向后，于骨盆入口处结扎切断该韧带，近端双重结扎或缝扎。 (5).切断输卵管及卵巢固有韧带提起骨盆漏斗韧带远端，将阔韧带内疏松组织分离至宫角部，紧贴宫角部钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管根部，残端缝扎。 (6).包埋残端。 (7).关腹缝合腹壁各层。 6.常见失误分析 (1).骨盆漏斗韧带残端出血在高位结扎骨盆漏斗韧带时，应打开其表面腹膜，既可认清输尿管走向，又可防止骨盆漏斗韧带连腹膜一起结扎时易滑脱出血，卵巢动、静脉，需双重结扎或缝扎。 (2).输尿管损伤输尿管在骨盆入口处跨越髂外动脉及骨盆漏斗韧带，在高位结扎该韧带时，若未将输尿管分开，可能损伤输尿管。计划生育诊疗常规：人工流产术 适应症1 妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可有门诊进行人工流产吸宫术，孕10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；2 因其他疾病不宜妊娠。禁忌证1 各种疾病的急性阶段；2 生殖器急性炎症；3 全身情况不能胜任手术者，以治疗好转后可住院手术；4 术前体温在37.5以上者暂缓手术。操作步骤患者排空小便后，取膀胱截石位。1 判断子宫大小和方向：（1） 常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；（2） 将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。2 选择适当的吸管及负压：（1） 宫腔深度12cm以下选用67号吸管；（2） 宫腔深度12cm以上选用78号吸管；（3） 负压上升保持400500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。3 正确判断吸宫已净：（1） 宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；（2） 宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；（3） 探针测定宫腔深度，一般较术前缩小13cm.4 术后详细检查吸出物：（1） 有无绒毛；（2） 孕同大小与组织是否相符；（3） 孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；（4） 未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡应想到葡萄胎，并应送病检。5 防止子宫穿孔，哺乳期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎。（1） 术前一定要查清子宫位置、大小；（2） 术中应酌情加用宫缩剂；（3） 子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；（4） 吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔罗宽部位移动。每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。6 避免宫颈撕裂：（1） 宫颈固定好；（2） 轻柔地从小到大扩张宫颈；（3） 扩张器插进时无需过内口太深；（4） 执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；（5） 扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/21号；（6） 宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.51ml涂12min或导尿管放置48h后取出，最多不超过24h。7 术后卧床观察12小时，如无异常可离去；若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。环取技术操作常规 1.适应症：（1).生理情况：A、计划生育或不需避孕，如丧偶或离异等；B、放置期限已满更需要更换；C、绝经过渡期停经1年内；D、拟改用其他避孕措施或绝育。（2).病理情况：A、有并发症及副反应，经治疗无效；B、带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。 2.禁忌症 (1).并发生殖道炎症时先给予抗感染治疗，治愈后再取出节育环； (2).全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。 3.取器时间：（1).月经干净后3-7天为宜；(2).带器早期妊娠行人工流产同时取出；（3).带器异位妊娠术前性诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD；（4).因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除内膜病变。 4.取器方法 常规消毒后，有尾丝者用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。无尾丝者需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。取器困难可在B型超声下进行操作，必要时在宫腔镜下取出。 5.注意事项：（1).取器前应做B型超声检查或X线检查确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型；（2).使用取环钩取IUD时应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁；（3).取出IUD后应落实其他避孕措施。子宫内膜异位症 病史采集 1生育年龄妇女，有继发性进行性加重的痛经，常伴经期肛门坠胀感及性交痛; 2部分病例有经量过多或经期延长; 3约半数病例有不孕史; 4异位灶在直肠、膀胱有周期性的血便血尿，异位灶在腹壁或会阴切口处则有周期性的疤痕疼痛和增大。 体格检查 1全身情况； 2妇科检查 （1）典型盆腔子宫内膜异位症，子宫后倾固定，子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节，或骶韧带增粗； （2）病变累及卵巢，可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块，月经前后包块大小有差异。 实验室检查 1化验检查：抗子宫内膜抗体、CA125滴定度增高； 2器械检查：B型超声波检查； 3特殊检查：腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。 诊断与鉴别诊断 根据典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断，不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊断。要注意与下列疾病鉴别： 1子宫腺肌病； 2子宫肌瘤； 3慢性盆腔炎； 4盆腔恶性肿瘤； 5盆腔结核。 治疗原则 1药物治疗，适用于病情轻，或近更年期即将绝经的病人；另外配合手术治疗，术前用药使病灶软化，利于手术；术后用药，对于手术未切净的细小残存病灶可进行继续治疗，巩固疗效，一般用药时间3个月到半年； （1）内美通，月经期第一天开始，2.5mg/天，每周2次，6个月为1个疗程； （2） 丹那唑，剂量400800mg/天，月经第一天开始给药，36个月1个疗程；阴道给药可减少用药剂量，降低副作用的发生率； （3）促性腺激素释放激素类似物（LHRH-A） 喷鼻给药或皮下给药，长效LHRH激动剂Goserelin3.6mg每月皮下埋植1次，36个月为1个疗程； （4）三苯氧胺，10mg bid，月经第五天开始，20天为1个疗程，一般应用6个疗程左右，注意白细胞减少； （5） 棉酚，10mg bid,2个月后改为20mg每周2次，68个月为1个疗程，棉酚有排钾作用，应同时给钾； （6）高效合成孕激素，有炔诺酮、异炔诺酮等； （7）米非司酮（Ru486）, 1050mg/天，36个月为1个疗程。 2手术治疗 可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种，包括腹腔镜下手术、B超下囊肿穿刺术和剖腹探查术，应根据病情轻重、患者的年龄及对生育的要求，选择不同的手术方式。 3放射治疗，放射线对异位的子宫内膜破坏并不明显，但对既不能耐受激素治疗，又因病变位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并严重心、肺、肾疾病不能耐受手术者，可采用体外照射，破坏卵巢功能，以达到治疗目的。 闭 经 病史采集 1子宫性闭经 （1）先天性子宫缺陷：从无月经来潮； （2）子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁； （3）子宫切除或子宫腔内放射治疗。 2卵巢性闭经 （1）先天性卵巢发育不全或缺如； （2）卵巢功能早衰：指40岁前绝经者； （3）卵巢已切除或组织已破坏； （4）卵巢功能性肿瘤。 3垂体性闭经 （1）低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女； （2）垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征； （3）垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。 4下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。 体格检查 一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。 1妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。 2辅助检查 （1）B超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影； （2）子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁； （3）宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况； （4）诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核； （5）X线或CT扫描：可确诊垂体肿瘤。 实验室检查 1卵巢功能测定 （1）基础体温测定； （2）阴道脱落细胞检查； （3）宫颈粘液结晶检查； （4）血甾体激素测定。 2放射免疫测定：血FSH、LH、PRL。 3垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。 诊断和鉴别诊断 详细采集病史，根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经。需与生理性闭经鉴别。 治疗原则 1全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。 2病因治疗：闭经因器质性病变引起，如宫腔粘连者应扩张宫腔，即放节育器，同时给予雌激素防止再粘连，待月经来潮34次方可取器。或可在宫腔镜下直视分离粘连。诊断为结核性子宫内膜炎可积极抗痨治疗。诊断为卵巢肿瘤可及早手术治疗。垂体肿瘤诊断明确要制定治疗方案。 3性激素治疗 （1）雌一孕激素序贯疗法：对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者，应用性激素，出现周期性撤药出血，可促性生殖器及第二性症发育。对下丘脑垂体产生反馈而引起调节作用。 （2）雌一孕激素合并治疗：其作用为抑制垂体分泌促性腺激素，停药后可能出现反跳作用，使月经恢复及排卵。 4诱发排卵：下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者，可根据临床状况选用促排卵药。 （1）下丘脑垂体功能失调：常选用CC诱导排卵； （2）下丘脑功能衰竭：宜选用HMG-HCG方案；（3）高催乳激素血症并垂体肿瘤：溴隐亭2.5mg qd，配伍应用性激素、促性腺激素，1个月后无效，溴隐亭加量57.5mg qd， 最大剂量不超过10mg，连续治疗36个月。治疗中监测血PRL浓度以决定药量。宫腔镜治疗常规 一、适应证 1子宫内膜息肉。 2子宫粘膜下肌瘤45cm。 3久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 4宫腔粘连分离。 5子宫纵隔切除。 6子宫内异物取出。 二、禁忌证 1绝对禁忌证 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2相对禁忌证 （1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 （2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。 （3）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 （4）痛经，同时子宫10周，高度怀疑子宫腺肌症者。 （5）对本术旨在解除症状，而非根治措施，无良好心理承受力者。 三、术前准备 1详细询问病史 （1）年龄 内膜切除选择对象大多为40岁患者，较年轻患者应先行激素治疗。 （2）产次 生育情况，未产妇需术前扩张宫颈，成功的内膜切除术可致无月经和不育。 （3）术前出血情况及既往子宫手术史。 2全身体检 （1）血压、脉搏及全身体检。 （2）妇科检查 子宫、卵巢情况，宫腔12cm手术困难。 （3）宫颈刮片细胞学检查，阴道滴虫、霉菌及清洁度检查。 （4）妇科B超 全面了解子宫体大小，内膜宫腔线回声情况。 （5）血常规、凝血系列、尿常规、肝、肾功能、肝炎分型、梅毒+艾滋病抗体。 （6）心电图、胸透，必要的内科病检查。 （7）宫腔镜检，提供有关子宫大小、形态、宫腔形态、有无息肉及粘膜下肌瘤。内突及变形等准确信息，估计手术的可能性和难易度，并可定位活检。 （8）子宫内膜活检，排除子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。 3手术时间选择 以月经净后一周为宜。 4手术前晚可用扩张棒或海藻棒扩张宫颈。 5手术日早晨禁食，不排尿，以便于术中B超监视。 6操作者的准备，预先对手术中所使用的主要部件及其功能进行检查，切割环应有一定数量的储备。 7麻醉选择 脊椎麻醉或静脉麻醉。 四、术前子宫内膜药物预处理 B超测定内膜厚3mm以下为合适，常用药物有： 1达那唑200mg，24次/d P.O.，412周。 2内美通2.5mg，2次/W P.O.，412周。 3GnRH-a （1）曲普瑞林3.75mg，1次/28天 im，用13次。 （2）戈舍瑞林3.6mg，皮内埋置。 4也可用术前负压吸宫术以减少内膜厚度。 五、术后监护处理 1术后第一日静滴抗生素预防感染。 2观察体温、脉搏、心率、血压，如术时所用的灌流液温度过低，术后病人会出现体温下降及寒战，应采取保温措施。 3出血：给宫缩素，和止血三联。术中放置球囊导尿管者，术后46h取出。有急性活动性出血者，必要时再次宫腔镜下电凝止血。 4饮食 禁食6小时。 5低钠血症的治疗： （1）轻度：用生理盐水或5%葡萄糖盐水。 （2）中重度：一般常用3%或5%的氯化钠溶液。 计算公式： 所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52%公斤体重 （3）补高渗盐水时需注意 开始先给总量的1/3或1/2，然后根据检测值调整。 忌大量补液，然后再补钠。 输液局部用热毛巾湿敷，预防血栓性静脉炎。 6低血钾的治疗，发生水中毒，使用利尿剂时有低钾情况时需及时纠正。 7术后排液约46周，如有异常者，可对症治疗。妇科常恶性肿瘤的诊断和规范化治疗宫颈癌 病史采集 1. 浸润前期的宫颈癌，可无症状，或仅有分泌物增多，粉色白带等宫颈糜烂的表现，部分患者可有接触出血（性交、阴道检查等）或排便后出血。 2. 浸润癌主要表现为阴道不规则出血或米汤状的恶臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿闭及肾功能不全等继发性症状。 体格检查 1癌前病变、原位癌及极早期浸润癌，宫颈光滑或为不同程度的糜烂，易有接触性出血。 2浸润癌可分为： （1）外生型菜花样，结节样、质脆、易出血。 （2）内生型肥大，质硬，如桶状。 （3）晚期癌组织坏死脱落成溃疡空洞型。三合诊检查根据浸润程度可扪及主、骶韧带增粗，无弹性，甚至为“冰冻骨盆”。 辅助检查 1子宫颈刮片细胞学检查提示癌细胞存在。 2碘试验：不着色者为阳性，在该部位取活检。无阴道镜时可借助该试验发现异常部位。 3阴道镜检查：临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查，以协助定位，提高活检检出率。 4子宫颈活体组织检查：这是最可靠和不可缺少的方法，有钳取法、子宫颈管刮取法及子宫颈锥形切除法等，前两种常用。 5其他辅助检查：如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、同位素肾图等视病情选择。 治疗原则 1手术治疗： （1）适应证：0a期，年轻、卵巢无病变者可保留卵巢。 （2）术式选择： 1）宫颈锥形切除术：适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围，CIN患者需保留生育功能且术后可随访者。2）全子宫切除术：适用于宫颈原位癌。 3）次广泛全子宫切除术：适用于宫颈癌a期。 4）广泛性全子宫切除术：适用于ba期。 2放射治疗（包括腔内放射和体外照射） （1）适应证：各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌。 （2）禁忌证： 1）骨髓抑制：白细胞3000ul，血小板70000ul者。 2）急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。 3）肿瘤泛化，恶液质，尿毒症者。 4）急性肝炎，精神病发作期，严重心血管疾患未获控制者。 （3）治疗方案： 1）原位癌及a期，单纯腔内放疗。 2）b期以上需行腔内放疗体外放疗。 3）为缩小肿瘤，减少术中癌细胞播散可采用术前腔内放疗。手术切除不理想或病检有淋巴结转移应行术后体外照射。 （4）具体实施在放疗科进行。 3化学药物治疗 （1）适用证：b期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在级以上者，可用化疗配合放疗；期宫颈癌，术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或术后复发转移以及晚期宫颈癌均属化疗范围。 （2）禁忌证：骨髓抑制、恶病质以及脑、肝、肾有严重病变者。（3）化疗药物：环磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、争光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)等。子宫内膜癌 病史采集 1多发于绝经期前后妇女； 2阴道不规则出血及血性白带； 3常有不孕、肥胖、高血压、糖尿病等病史； 4下腹隐痛，下肢及腹壁水肿； 5转移灶症状。 体格检查 1全身检查； 2妇科检查：子宫大而软，或正常大或萎缩，盆腔有无转移灶。 辅助检查 1实验室检查： （1）血常规，尿常规，出、凝血时间、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125、空腹血糖、血沉； （2）宫颈涂片。 2器械检查：胸部X线摄片、心电图、盆腔B超、MRI； 3特殊检查： （1）诊断性分段诊刮，以明确临床分期； （2）宫腔镜检查。 鉴别诊断 1子宫肌瘤； 2子宫腺肌病； 3子宫肉瘤； 4功能失调性子宫出血； 5宫颈癌。 治疗原则 1保守治疗，适用于晚期癌复发，不宜手术者。 （1）孕激素治疗； （2）抗雌激素药物； （3）放射治疗。 2手术治疗： （1）手术指征：适于期以内或部分期病人； （2）手术方式： 1）次广泛子宫切除双附件切除术，适于期患者； 2）广泛子宫切除术盆腔淋巴结清扫术，适于期患者。 3放射治疗，适于期、期，或年老体衰，或伴严重合并症以及补充放疗者。 附：子宫内膜癌分期（FIGO 1989) 期：肿瘤局限于子宫体 a ：肿瘤局限于子宫内膜 b：侵犯肌层 12 期：癌肿侵犯宫颈 a：侵犯宫颈腺体 b：侵犯宫颈间质 期：癌肿扩散至子宫外 a：侵犯子宫浆膜层或附件，腹水中有癌细胞 b：转移至阴道 c转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结 期： a：侵犯膀胱或直肠粘膜 b：已有远处转移或侵犯腹股沟淋巴结。按组织学分级各期可分G1G2G3。卵巢肿瘤 病史采集 1早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等； 2肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块； 3肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状； 4恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质； 5功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现； 6肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。 体格检查 1全身检查： 注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。 2妇科检查 （1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。 （2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。 （3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶