保险公司法律风险防范与案例评析.ppt

法律风险防范与案例评析 2 序言 魏文王问扁鹊 你们兄弟三人 都精通医术 到底哪一位最好 扁鹊答曰 长兄最好 中兄次之 我最差 文王再问 那么为什么你最出名 扁鹊答曰 我长兄治病 是治于病情发作之前 由于一般人不知道他事先铲除病因 所以名气无法传出去 只有我们家人才知道 我中兄治病 是治于病情初起之时 一般人以为他只能治轻微的小病 所以名气只及于本乡 我扁鹊治病 是治病于病情严重之时 一般人都看到我在经脉上穿针管来放血 在皮肤上熬药 以为我的医术高明 名气因此响遍全国 中医治未病 西医治已病 中医好比是教育学院 西医好比是法院 一个管教育健康 一个管惩戒 道教协会会长任法融 3 序言 管理得好的工厂总是单调乏味 没有任何激动人心的事件发生 彼得 德鲁克 4 序言 保险公司作为集散风险 经营风险的金融企业 在提供保险保障 加强资金融通 促进社会管理方面发挥着重要的 不可替代的作用 但在谋求自身快速发展的同时 由于难以做到完善的风险防范 精于风险却毁于风险的案例时有发生 20世纪90年代以来日本连续发生的7家保险公司倒闭案2008年aig的破产危机2009年中华联合巨亏被保监会接管 5 序言 误区一 风险管理和内部控制会影响到业务发展要关注 控内 和 控外 的问题 强化风险管理和内部控制 并不意味着将火力对外 矛盾对准客户 在承保时对客户提出一大堆要求 在理赔时设置各种关卡 惜赔 拖赔甚至无理拒赔 这种方式违背了内控的初衷 我们要做的工作 是明确内部管理的流程标准 规避不必要的风险发生 避免管理失控 作为专门从事风险管理的保险公司 只有实现周密 严谨 标准化的工作流程管控 才能真正展现品牌形象和管理价值 才能真正赢得客户的尊重 6 序言 误区二 风险管理和内部控制就是定制度 做检查在控制方式上 或许表现为一本一本的制度 一层一层的审批 一次一次的检查 这些都是有形内控的 表 而公司每一位领导和员工的行动节制 头脑里的内控意识 无处不在的内控精神文化 才是无形内控的 里 只有表里相统一 内控才算真正建成 而坚实的内控企业文化的形成 靠科学合理的制度设计 靠不折不扣的制度执行 靠领导以身作则 靠员工年复一年长期养成 如果有人可以置之度外 都会破坏这种积累 最终使制度徒然 管理徒然 7 序言 误区三 内规不重要合规指的是保险公司及其员工和营销员的保险经营管理行为应当符合法律法规 监管机构规定 行业自律规则 公司内部管理制度以及诚实守信的道德准则 保监会 保险公司合规管理指引 有些人认为内规不重要 不遵守公司内部的规定不会导致严重的后果 这是非常错误的 遵守 内规 的重要性体现在 保监会实行 原则监管与规则监管相统一 的监管原则 原则监管下 监管规范只提出开放性标准 要求公司内部制度明确具体规则 内部制度就是外部监管的延伸 如果在实际工作中 不遵守内部制度 效果上就等同于不遵守外部监管规范 8 目录 一 销售环节风险案例二 理赔环节风险案例三 诉讼环节风险案例 9 第一部分销售环节法律风险案例分析 10 销售人员和销售机构作为保险公司经营阵地的最前沿 承担着同存量客户或潜在客户进行直接 持续沟通的任务 起到保险公司和客户间桥梁和纽带的作用 规范销售人员的执业行为 加强对销售机构的管理是维护市场良好秩序的基础 也是投保人 被保险人合法利益的重要保障 11 保险公司内部控制基本准则 12 框架 承保瑕疵引发的超赔风险条款 费率报行不一风险手续费支付不当风险 13 承保风险相关案例评析 从以往典型诉讼案例看 承保环节常见风险为投保单缺失 代签名 条款未送达等管理问题 这些问题直接影响到公司后续理赔和诉讼程序 存在较大的操作风险 甚至会造成大额经济损失 对此 省分公司先后印发 保险展业环节法律风险提示函 关于规范非车险投保单问题的管理建议书 承保环节风险管理建议书 提请各分支机构和相关部门对该类风险予以关注 省公司核保中心印发 严格履行保险人明确说明义务管理规定 对出单人员 业务人员履行明确说明义务的方式和责任进行了细化 14 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 车险典型案例 我公司承保某车辆于2011年8月10日起保 12月13日被保险人出险后逃逸 我公司商业三者险以肇事逃逸为由拒赔处理 后被保险人诉至法院 庭审过程中 我公司业务员承认系代投保人签字 经鉴定投保单签名确非被保险人本人书写 法院认定免责条款无效 判决我公司全额赔付 类似案件单均超赔金额高达数万元甚至数十万元 15 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 非车险典型案例 2011年8月23日 承保船舶在河北唐山装运泥沙往天津塘沽方向行驶途中 船体断裂 船舶发生自沉事故 此案保险合同约定 徐某为被保险人 某农村信用合作联社为保险合同的第一受益人 保险金额110万元 每次事故绝对免赔额1万元 航行区域为内河a级航区 本案拟以船舶超出航行区域为由拒赔 2011年12月某农信社诉至法院 诉讼请求金额110万元 诉讼过程中 经司法鉴定 投保单上投保人徐某的签名及指纹均非徐某本人签名 捺印 本案经一审 二审 保险单关于航行区域的约定未能得到法院支持 最终法院判决我公司承担赔付责任109万元 16 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 风险分析 投保单是投保人表示愿意与保险人订立保险合同的书面要约 是保险合同的重要组成部分 从保险人实务操作的角度看 投保单涵盖风险问询 投保人声明等内容 既是 投保人 履行如实告知义务的证明 亦是 保险人 履行明确说明义务的书面证据 是保险人适应法律硬性要求 履行相关义务的重要证明材料 其存在的必要性和重要性不言而喻 17 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 风险分析 但在业务操作过程中 重保险单 轻投保单的现象突出 在投保单填写时 填写内容不全 关键要素空白 有些非车险使用通用投保单 有的直接使用总公司下发的投保单电子模板 对险别等用 号标注部分不加任何修改 投保单代签名有的业务档案中甚至没有投保单 带来严重风险隐患 18 一 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 风险分析 一是在投保单填写不当 不全的情况下 关键要素空白 或保险期限 责任限额 特别约定等重要内容与保险单不一致 法院倾向于以投保单所载事项为准 保险单的约定往往得不到认可 二是在投保单使用不当的情况下 难以准确反映客户真实风险状况和投保需求 容易引发争议 三是在投保单代签名的情况下 投保单将不具有任何法律意义 这是因为保险人无法提供投保人授权签署保单的有力证据 即使有投保人授权的证据 依据 合同法 的规定 同一代理人的双方代理行为无效 同样产生保险人放弃要求投保人告知的法律后果 更无从证明保险人已就免除保险人责任条款进行了明确说明 四是在投保单缺失的情况下 相当于保险人并未对投保人询问 投保人自然无需告知 因保险人无法提供已履行明确说明义务的证据 免责条款因此失去效力 19 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 诉讼应对措施 一旦发现代签名的问题 可考虑以下情况 1 法律明文规定免责的情形明确说明义务设置的目的在于矫正保险合同当事人之间的信息不对称 而法律的规定视为人人皆知 对法律规定保险公司免责的内容 即使被纳入了合同条款 保险公司也无明确说明的义务 需要注意的是 这里仅指法律规定保险公司免责的情形 如 保险法 43条规定 投保人故意造成被保险人死亡 伤残或者疾病的 保险人不承担给付保险金的责任 若以法律 行政法规的禁止性规定 如 道路交通安全法 63条规定 行人不得跨越 倚坐道路隔离设施 不得扒车 强行拦车 如肇事逃逸 作为保险合同免责条款的 仍应进行明确说明 20 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 诉讼应对措施 2 曾经明确说明的续保业务 1 同一投保人签订两次以上同种类 限于相同的保险产品 保险合同 且保险公司有证据证明曾就同种种类 限于相同的保险产品 相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务的 保险合同双方当事人之间不存在信息不对称问题 可以适当减轻保险人明确说明义务 2 保险人曾就相同免责条款向被保险人发出拒赔通知后 同一投保人又投保同种类 限于相同的保险产品 保险合同的 也可认定保险人已就该免责条款履行了明确说明义务 21 一 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 管控措施 一是统一格式 车险以外的投保单统一印制下发 以确保每一份保险合同所用投保单均与其险种一一对应 彻底杜绝乱用投保单 不用投保单的问题 二是范本对照 对每一类投保单均设计填写范本 要求业务经办人员指导投保人参照范本进行规范填写 避免关键要素空缺带来的操作风险 三是严格复核 设定投保单复核责任人 对每份投保资料进行审核并加盖名章 加大对投保单填制的检查力度 对关键要素空缺或违反业务规范的业务经办人员进行处罚 22 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 管控措施 四是强化宣导 严格履行保险人明确说明义务管理规定 进行宣导 加大检查跟进力度 确保在展业 出单环节严格执行 对违反规定的进行严肃处罚 五是跟进问责 通过理赔 诉讼环节对承保前端问题进行监督 因投保单问题造成公司重大损失的 严肃追究业务人员或代理人员的责任 对业务人员的管理对业务人员应当进行考核 促使其主动做好签字落实工作 对因业务人员没有要求签字或代为签字造成公司经济损失的 可从业务人员本人的工资中扣除 但每月扣除的部分不得超过其当月工资的20 扣除赔款后的剩余工资部分不得低于当地最低工资标准 管理规定在公司依法制定和公示的规章制度中明确 23 承保风险相关案例评析 一 投保单缺失 使用不当及代签名问题 管控措施 对代理人的管理在公司与代理人 包括个人代理 兼业代理和专业代理 签订的合同中都应当约定 代理人应向投保人全面告知保险合同条款内同 特别是保险合同中免除保险人责任及投保人 被保险人义务部分须做明确说明 并确保投保人亲笔签署投保单 如因未履行上述义务 应当承担违约责任 对因此造成保险公司损失的 代理人应当承担赔偿责任 具体措辞 可酌情修订 六是借鉴银行业务办理模式 在投保单中设计抄录栏 要求自然人投保人将 投保人声明一栏内容 进行抄录 打破投保人声明格式化的形式 以增强投保人声明的效力 24 一 承保风险相关案例评析 二 条款未送达问题 典型案例 某包装有限公司车间发生火灾事故 经双方确认损失金额为1300万元 由于投保人不足额投保 按照财产综合险条款和保险合同特别约定中20 的免赔约定 理算金额为488万元 对此理算结果投保人不予认可 主张未收到保险条款 对不足额投保比例赔付问题不知晓 遂提起诉讼 经调阅承保资料 投保单虽由投保人盖章 但没有填入特别约定免赔的内容 投保人虽已签署保险单送达回执 但送达回执中未列明保险条款项目 也未加盖骑缝章 无法证明已将保险条款送达投保人 本案在庭审过程中 我公司坚持不足额投保比例赔付为 保险法 第五十五条强制性规定 在庭审中经一审 二审法院多方沟通 和数次调解 最终以670万元调解结案 25 承保风险相关案例评析 二 条款未送达问题 典型案例 1 空白投保单加盖投保人公章后 内容由保险业务人员代为填写 经法院调查查明 本案承保流程如下 首先投保人在空白投保单和风险问询表上盖章 由业务人员拿回公司交承保人员 其次 承保人员依据资产负债表用铅笔填写保险金额等各项内容 报市分公司审核 最终审核通过无修改后 再将铅笔擦去用碳素笔填写 通知投保人缴纳保险费 出单 以上承保瑕疵引发的问题 一是法院对20 免赔这一特别约定的效力不予认可 特别约定应当为合同双方协商合意的结果 不需要保险人履行明确说明义务 但在本案中 代填行为使特别约定转化为格式条款的范畴 我公司虽然可以主张投保人在空白投保单盖章这一行为 表明对业务人员填写内容的认可 但也难以回避 保险法 关于明确说明义务履行时点 投保时 履行方式的强制性要求 即使随后有送达回执证明已将特别约定随保险单一并送达 但法院仍倾向于据此否定特别约定的效力 二是本案涉及比例赔付问题 代填投保单致使投保人有理由主张分项保险金额系保险人单方确定 本案投保人主张投保单为保险公司单方填制 在投保时其仅向保险公司提供了资产负债表 未提供固定资产折旧表 这意味着保险公司承保时并不知晓各项资产明细 保险人随意分配保险金额造成各项保额与资产状况并不匹配 不足额投保系保险公司原因造成 26 承保风险相关案例评析 二 条款未送达问题 典型案例 2 难以证明保险条款已送达投保人 从本案掌握的证据看 虽然投保人在保单送达回执上已盖章 但送达回执内容设计较为简单 仅包含保单号码 总保险金额 保险费 并未显示条款送达的内容 保险合同也未加盖骑缝章 即我公司不能证明保险条款已随保险单送达投保人 对此 我公司主张在不足额投保的情况下比例赔付应当为 保险法 法定内容 即使不能证明条款已送达 也应当依据法律规定执行 这一主张也成为迫使投保人接受大比例调解 以及一审法院能够反复主持调解的最有利依据 27 一 承保风险相关案例评析 二 条款未送达问题 典型案例 3 用离职代理人员名义办理业务 本案系2011年业务 投保单上注明代理人员为马某 但案件处理过程中发现 该同志已于2003年离司 现在一乡镇从事事业单位工作 但支公司仍以她名义办理业务并提取手续费 法院为查清问题要求马某出庭作证但未能实现 得知以马某名义开展业务的事实 对我司业务流程和管控产生质疑 28 承保风险相关案例评析 二 条款未送达问题 风险分析 要求投保单附格式条款 是新 保险法 第十七条明确规定的内容 也是保险人履行明确说明义务的必要条件之一 我公司投保单 投保人声明 一栏中也有 保险人已向本人提供并详细介绍了 保险条款 的表述 但目前在投保环节多数险种未提供保险条款 甚至部分险种在保单正本送达时 仍未向投保人提供保险条款 或者虽将条款送达保户 但因没有加盖骑缝章 或送达回执的内容过于简单 难以提供已将保险条款送达投保人的书面证明 投保人基于趋利避害的需求 在庭审过程中也倾向于选择性提供证据 使公司陷入不利局面 可以说 保险合同不附送条款 相当于将保险条款的众多约定化为一纸空文 承保风险成倍放大 29 承保风险相关案例评析 二 条款未送达问题 管控建议 一是在统一印制投保单的同时 可在投保单背面印制条款 或单独印刷条款与投保单一并提供给投保人时盖骑缝章确认 条款中免除保险人责任部分必须采用黑体加重显示 二是投保单采取压感纸的方式一式两份 投保人和保险人各执一份留存 三是建议印制格式化送达回执 回执中必须详细列明送达投保人资料明细 要求投保人签章确认 30 一 承保风险相关案例评析 三 特别约定不当问题 典型案例 某企业在我公司投保财产基本险 其中房屋建筑总保险金额为600万元 汽车配件的总保险金额为3400万元 特别约定为 本保单承保该企业278户经销商 分项限额房屋2万元 汽配每户保额12万元 后两户发生火灾损失 经查勘认为损失超过分项限额 告知对两家商户损失按照限额赔付28万元 被保险人对此不予认可 要求在总保额内赔付损失1443万元 多次协商未果 2011年6月被保险人提起仲裁 在案件处理过程中发现 该业务经办人员提供一份书面证明 称 特别约定中的分项限额内容 系在被保险人签章后填写 被保险人并不知情 而保险单正本特别约定一栏中注明 特别约定内容详见清单 庭审时被保险人声称没有收到特别约定清单 公司称该清单确实随保险单正本一并送达被保险人 但因未加盖骑缝章 难以证明特别约定清单确已送达 最终该业务因在承保过程中存在代填投保单 补填特别约定 保险单与特别约定清单未加盖骑缝章 送达回执描述简单等一系列问题 经长达一年的艰苦调解 最终赔付300万元 31 承保风险相关案例评析 三 特别约定不当 风险分析 在实务操作中 因投保单中特别约定填写不当 致使其效力丧失的案例很多 主要表现为 一是约定形式不当 比如保险单中明确载明了特别约定的内容 但投保单特别约定一栏中并未填写 或是在投保人签章确认后补充填写 在此种情况下 公司难以提出有力证据 证明已对特别约定的内容履行了明确说明义务 最终导致特别约定无效的法律后果 二是约定内容不当 比如针对赔付率高的问题 特别约定加入对赔付条件的限制性规定 如加扣免赔率或赔付率超出一定金额不予赔付等 违反了保监会 财产保险公司保险条款和保险费率管理办法 的规定 存在违规风险 又如个别意外险关于被保险人职业等级变化后比例赔付的特别约定 特别是在职业等级变化和事故发生无因果关系的情况下 法院对比例赔付的特别约定不予支持 32 承保风险相关案例评析 三 特别约定不当 管理建议 一是注重对特别约定的合规性问题进行审核 对于一些对赔付条件进行限制的特别约定 确需保留的 应及时向总公司反馈 力争通过修改条款费率的方式缩减保险责任 降低承保风险 二是对特别约定的填写时点和方式进行规范 尽量要求投保人亲笔填写投保单内容 禁止投保单签署后业务人员在出单过程中进行修改和补充 三是经过审核 在拟承保条件和投保单内容不一致的情况下 应当及时征求投保人意见 并要求其重新填写投保单进行确认 以免引发争议 四是特别约定要随同保险单一并送达 并加盖骑缝章 同时要求投保人签署送达回执 五是建议业务档案留存经投保人签署的特别约定副本 做为 特别约定 已送达投保人且得到认可的书面证据 33 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例一 脱保期内收费出险我公司某承保车辆于2011年6月份到期 之前业务人员多次联系客户林某续保 但林某一直未办理投保手续 2012年2月4日 在车辆脱保7个月后 客户林某将保险费打到张某银行卡上 张某于2月5日到公司办理业务 出具的保险单载明自2月6日零时生效 2月5日被保险人报案称出险 我公司以事故未在保险期间为由拒赔 由此引发争议 据悉 张某一直为我公司代理人员王某帮忙做业务 虽然没有代理资格 但一直以公司名义从事展业活动并与该代理人员共享手续费 34 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例一 1 张某是谁的代理人 如果张某是投保人的代理人 则代理行为所引发的法律后果由被代理人 投保人 承担 我公司拒赔有据 反之 如果为我公司的代理人 则延迟出单的不利后果由我公司承担 综合考虑本案情形 我公司与业务员构成代理关系 业务人员则与张某构成转代理关系 虽然我公司事前未同意授权业务员进行转委托 转代理 但按照民法通则关于代理的相关规定 本案2月6日张某到公司缴纳保费后 存在我公司收取保费且随后向王某支付代理手续费行为 以及前期公司一直认可张某代公司收取保费 出具保险单并向相关业务员王某支付手续费行为 可以据此认定转代理行为有效 即2月4日张某收取保险费行为法律效力等同于公司收取保费 35 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例一 2 收取投保单和保险费引发的法律后果按照山东省高院指导意见 保险人收取保费 保险合同成立 除非保险人与投保人达成协议对合同生效进行附条件或附期限 否则保险合同自成成立时生效 最高院征求意见稿也做出了类似的规定 该案中 投保人林某未与公司达成任何协议 据查明 投保单投保人签章处为空白 除非能够提供林某同意2月6日起保的证据 作为保险合同未成立的反证 否则法院一般倾向于2012年2月4日被保险人林某将保费支付至张某账户时 保险合同成立并生效 因此 我公司仅援引保险单未出具 保险合同未成立这一事由拒赔存在一定败诉风险 36 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例二 收费未及时出单2010年1月5日 公司业务员田某在投保人王某处收取了6000元车辆保险费用 并出具收条 注明该费用为车辆保险费 因田某出差未及时将投保材料提交出单 致使保险单所载起保时间延迟至2010年1月9日零时 而王某所投保车辆于1月8日出险 王某赔偿三者17 71万元 并向我公司索赔 我公司以事故不在保险期间为由拒赔 投保人诉至法院 本案投保单是否签署 事故是否真实等情况需要核实 但该案所反映出延迟出单的问题与案例一有相似之处 需要引起高度关注 37 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例三 不符合承保条件收费2008年5月15日 我公司某营业部经理孙某和营销员何某与纸厂法定代表人吕某联系办理财产保险事宜 吕某同意后由孙某代填投保单 纸厂加盖公章 吕某签字 投保单载明保险期间自2008年5月16日零时起至2009年5月15日二十四时止 6月4日营销员何某向纸厂收取保险费交给公司营业部经理孙某 在核保时 承保中心以不符合承保条件为由拒绝承保 孙某让何某转告吕某并退还保费 吕某不同意 要求何某做工作尽量促成 6月16日 纸厂发生火灾 我公司以双方不存在合同关系为由拒赔 纸厂诉至法院 38 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例三 该案庭审争议的焦点问题是 保险合同是否成立 我公司主张 投保单中载明 同意从保险单签发之日起保险合同成立 并由投保人签字盖章确认 说明投保人对这一事项予以认可 投保人在明知保险公司未签发保单 保险合同未依法成立的情况下 将保费交给保险代理人的行为 不能改变保险合同未成立的事实 我公司不应承担保险责任 但法院认定 签发保险单不是保险合同成立的要件 也不是保险公司作出承诺的依据 本案保险营销员何某多次与吕某协商 并由保险公司营业部经理孙某代填投保单 明确约定保险责任期间 保险标的价值 保险费等保险合同主要条款 孙某填妥后吕某同意并加盖公章 这一过程是双方就保险条款通过要约承诺方式达成一致意见的过程 保险合同成立 6月4日何某收取保费的行为是履行保险合同的职务行为 印证了双方保险合同已成立并开始履行 纸厂缴纳保费为履行投保人合同义务 至于保险单注明 同意从保险单签发之日起保险合同成立 的内容 显失公平 损害了投保人利益 为无效条款 判定我公司承担保险责任 39 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例四 4s店代收费2009年9月15日 任某在经销商处购买轿车一辆 当日下午付车款时拟购买经销商推荐的我公司交强险和商业车险 并向经销商支付保费 因我公司下班已停办业务 任某同意次日取车和保险单证 9月16日 经销商将保单和保费发票交付任某 保单所载保险期间为2009年9月17日零时起至2010年9月16日24时止 任某在当日驾车返回途中发生交通事故 我公司以保险期间未至予以拒赔 任某诉至法院 40 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 典型案例四 庭审中双方争议的焦点仍是保险合同何时成立和生效 对于保险期间的约定是否是双方真实意思表示 对此 经销商出具了任某签名的交强险投保单复印件一份 以证实双方协商保险期间自2009年9月17日始 但任某对投保单签名不予认可 最终法院认定 9月15日下午任某与保险公司代理人达成购买保险的协议并缴纳保费 应认定保险合同此时成立 保险公司未及时出具保单并不影响保险合同的成立 16日保险公司交付的保单虽然载明保险期间自2009年9月17日零时始 但保险公司不能证明是与任某协商确定或经任某同意 本案保险合同应当自任某缴纳保费时成立并生效 41 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 风险分析 保费收取时点问题 在我省全面推行见费出单的情况下 财务收费时点应为核保通过之后 该举措对应收保费的控制具有重要的现实意义 但收费环节的另一重要问题也不容忽视 即公司对于财务收费之前 业务人员代收保险费的时点没有管控 造成了保险合同成立 生效时点存在很大不确定性 带来较大风险隐患 对此问题 山东省高院已下发指导意见 认为 保险人虽未出具保险单或者其他保险凭证 但保险业务员已接受投保单并收取保险费的 一般认定双方保险合同关系成立 旨在解决在保险公司及其业务人员收取保险费至核保出单这一期间 保险人发生事故后难以得到赔偿的问题 按照这一界定标准 在保险代理人已收取保费的情况下 特别是在投保单代签名 缺失造成对保险期间无有效约定的情况下 保险公司是否核保 是否出单都不影响保险责任的承担 在当前难以扭转法院评判标准 以及公司业务人员代收 代缴保费普遍存在的情况下 如不及时从加强管控的角度规范流程 堵塞漏洞 这一问题将带来较大的风险隐患 42 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 管理建议 一是对投保单签名和保险费收取时点进行规范 从案件处理情况看 如果投保单为投保人本人签字 明确投保的保险期间起算点 则公司完全可以以事故未发生在保险期间内为由予以拒赔 但在案件处理中 投保单未签字 保险费收取当日未交至公司出单等不利情节共同造就了公司无法免责的不利后果 可以预见 更为不利的后果是 由于投保单无本人签字 我公司难以提供已就免责条款履行明确说明义务的有力证据 保险合同中任何免责事项均难以得到法院支持 赔付风险大幅度增加 从避免风险的角度看 要求核保后再行从投保人处收取保险费需要彻底改变现有展业和承保流程 一时间难以实现 在现有条件下 为最大限度的规避风险 建议要求业务人员在收到投保单和保险费当日将投保资料缴至公司录单核保 如当日无法实现 应当要求投保人修改投保单 或书面作出同意推迟起保日期的意思表示 以上事项可以在代理合同中明确约定 同时加入违约责任追究的内容 43 承保风险相关案例评析 四 保费收取问题 管理建议 二是建议建立应急预案 对未在保险期间内的报案及时进行查勘 固定相关证据 因事故发生在系统所载保险期间之外 难以进行查勘调度 建议建立非保险期间内事故查勘应急预案 通过及时查勘 能够在第一时间核定事故真实性 固化事故损失相关证据 减少先出险后投保等道德风险 44 承保风险相关案例评析 五 交强险退保问题 典型案例 2011年4月13日 王某驾驶因操作不当 与道路东侧买卖货物的张某碰撞 造成张某受伤 并入院治疗30天 被评定为十级伤残 事故责任认定书认定王某负事故全部责任 王某驾驶的车辆从g省购买 车辆已过户 有交强险保险单和保险标识 保险单显示该车辆在人保某公司投保了交强险 期限是从2010年7月21日至2011年7月20日 2011年11月22日 因各方未就赔偿事宜达成一致 张某提起诉讼 请求法院 判令三被告王某 出租公司 保险公司 共同赔偿其医疗费 住院伙食补助费 营养费 住院护理费 误工费 交通费 出院后的护理费 鉴定费 残疾赔偿金 精神抚慰金 后续治疗二次手术费共计10 9万元 在案件审理过程中 保险公司提供证据 证明肇事车辆是王某于2010年12月从g省购买 并已过户 该车辆过户前为d市某出租公司所有 以下称 出租公司 的出租车 在2010年11月14日 出租公司以该车转让为由向保险公司申请办理了退保手续 解除了交强险合同 因此 该车肇事时 没有交强险和第三者责任险 45 承保风险相关案例评析 五 交强险退保问题争议焦点 保险公司批准退保后是否还应承担赔偿责任 法院判决 法院经审理认为 保险公司是该肇事车辆交强险的保险人 虽然保险公司与投保人出租公司解除了该交强险合同 但因不符合法定的解除条件 所以该解除交强险合同的行为无效 保险公司应依法在该肇事车辆交强险限额范围内对张某承担赔偿责任 当被保险车辆转让 原车牌号被注销时 交强险是否可以退保 46 承保风险相关案例评析 五 交强险退保问题一 当被保险车辆转让 原车牌号被注销时 交强险是否可以退保 一 一般来说 交强险合同订立之后 除非出现特殊情况 否则无论是投保人还是保险公司 都无权解除保险合同 交强险的法定称谓是 机动车交通事故责任强制保险 保险合同本来是保险人和投保人双方自愿达成的协议 但是为了保障机动车交通事故受害人依法得到赔偿 促进道路交通安全 法律规定机动车的所有人 管理人应依法投保交强险 既然投保是强制的 那么投保后就不能允许随意退保 否则 交强险制度会形同虚设 但是保险条例和条款也规定了退保的情形 机动车交通事故责任强制保险条例 第十六条规定 投保人不得解除机动车交通事故责任强制保险合同 但有下列情形之一的除外 1 被保险机动车被依法注销登记的2 被保险机动车办理停驶的 3 被保险机动车经公安机关证实丢失的 47 五 交强险退保问题 二 机动车转让过户后 原车牌号被依法注销 不属于法定可退保的事由 本案应诉过程中 保险公司提出车辆已转让 机动车牌照被注销 这个理由表面看似非常有理 但仔细分析 我们会发现这并不属于交强险法定可解除的事由 1 车牌号注销 不同于 机动车注销 机动车注销 较 车牌号注销 的外延更广一些 其注销的不仅仅是车牌号 而且包括其他所有车辆登记内容 比如车辆发动机号 而 车牌号注销 注销的只是车牌号 车辆登记的其他内容未予注销 在 机动车注销 情况下 机动车已经无法上路行使 也就不会出现交通事故 亦无第三方受害人可言 因此 其交强险合同可以解除 而在 车牌号注销 情况下 机动车可以更换车牌 继续行驶 故而交通事故可能发生 如果允许投保人解除交强险合同 第三方受害人之利益显然无法保障 因此 在牌照注销情况下 无论是投保人还是保险公司 都不得解除交强险合同 本案保险公司以车牌被注销作为交强险合同解除的理由 没有法律依据 48 五 交强险退保问题2 应当正确理解 实务规程 的规定本案中 保险公司在办理退保手续时 未真正解读清楚 实务规程 第五节第二条规定的本意 导致操作风险 中保协 实务规程 2009 第五节第二条规定 被保险机动车被转卖 转让 赠送至车籍所在地以外的地方 投保人须持车辆新入户地区的交强险保单 机动车所有权转移证明办理原保单的退保手续 且退保时间须在新交强险保单起保日后 除被保险机动车被转卖 转让 赠送至车籍所在地以外的地方外 被保险机动车所有权发生转移时 保险人不得接受投保人解除保险合同的申请 应要求投保人按照 条例 的要求办理交强险合同变更手续 根据上述规定 保险公司在处理投保人因车辆转让而申请退保的申请时 应审核其在新入户地区已购交强险的证明材料 而保险公司往往因为疏忽或迫于大客户 vip客户的压力没有履行此手续 即为投保人办理了退保的手续 招致不必要的操作风险 49 五 交强险退保问题3 违法退保 除面临本案的诉讼风险外 保险公司还将承担什么法律后果 根据 条例 第三十八条的规定 保险公司违反规定解除机动车交通事故责任强制保险合同的 由保监会责令改正 处5万元以上30万元以下罚款 情节严重的 可以限制业务范围 责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证 50 框架 承保瑕疵引发的超赔风险条款 费率报行不一风险手续费支付不当风险 条款费率报行不一风险 案例 2016年3月收到法院寄送诉状 传票一份 原告方 汽车运输有限公司起诉支公司 要求按照保险合同约定支付赔款及相关损失共计112 47万元 经查阅前期查勘资料发现 承运人 汽车有限公司在运输过程中存在明显超高运输行为 按照货运险条款约定超高运输属于公司拒赔情形 但庭审过程中原告方出具一份由支公司出具的承诺书 承诺对于超高 超宽运输行为我公司按照正常案件处理 承诺书加盖了支公司承保专用章 按照民事诉讼法及保险法的相关规定 如果该份承诺书及加盖公章行为属实 公司将承担 汽车运输有限公司此次事故造成的相关损失 51 保险法 第136条关系社会公众利益的保险险种 依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率 应当报国务院保险监督管理机构批准 国务院保险监督管理机构审批时 应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则 其他保险险种的保险条款和保险费率 应当报保险监督管理机构备案 保险条款和保险费率审批 备案的具体办法 由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定 第172条违反本法规定 有下列行为之一的 由保险监督管理机构责令改正 处十万元以上五十万元以下的罚款 情节严重的 可以限制其业务范围 责令停止接受新业务或者吊销业务许可证 一 编制或者提供虚假的报告 报表 文件 资料的 二 拒绝或者妨碍依法监督检查的 三 未按照规定使用经批准或者备案的保险条款 保险费率的 相关规定 条款费率报行不一风险 财产保险公司保险条款和保险费率管理办法 保监会令2010年第3号 第10条保险公司省级分公司可以在中国保监会规定的范围内调整其总公司报经审批的保险费率 但应当报经其总公司同意 并在获得总公司正式批复后十个工作日内报告所在地派出机构 保险公司省级分公司调整其总公司报经审批的保险费率超过中国保监会规定的范围的 应当由其总公司报送中国保监会审批 第27条各保险机构应当严格执行经中国保监会批准或者备案的保险条款和保险费率 不得违反本办法规定改变保险条款或者保险费率 监管要求 条款费率报行不一风险 未按照规定使用经审批或者备案的保险条款和保险费率的行为 通俗地说就是违规承保 为了保护公众利益 维护保险体系的安全和稳定 该问题一直是监管处罚关注重点 危害 保险市场恶性价格竞争破坏保险市场秩序损坏被保险人利益给公司造成损失禁止以下行为 擅自变更保险条款 以任何理由随意扩大或缩小保险责任保险机构对保险条款报行不一任意扩展保险责任 任意调整保险费率向投保人或被保险人赠送其他保险产品 赠送现金有奖销售折让保费等方式变相降低保险产品费率 风险提示 条款费率报行不一风险 55 框架 承保瑕疵引发的超赔风险条款 费率报行不一风险手续费支付不当风险 56 手续费支付不当风险 案例 2007年某市分公司承保某国有控股a公司的一批车辆保险到期 在业务洽谈中 a公司副总经理刘某提出要现金收取手续费回扣 为了避免车队业务流失 业务经理李某在车辆保险出单后 通过营销员按实收保费8 提取手续费 在扣除5 5 的税金后 以现金回扣的方式向刘某支付23920元 刘某收到上述回扣后 不如实记入该公司帐户 而是按照其公司董事长的要求 将该笔款项存入公司私设的小金库中 2008年11月 身为国家工作人员的刘某因其它侵吞公款事件东窗事发 被某市人民检察院提起公诉 法院经审理 认定刘某贪污罪名成立 判处有期徒刑三年 缓刑 并要求退回赃款 57 手续费支付不当风险 2008年底 市工商局根据媒体对该案的报导等信息来源 对该案进行立案调查 经查阅车辆保险缴款协议书 银行转帐凭证 法院提供的涉案人员的询问笔录 刑事判决书 保险公司员工工资表等资料 认为市分公司存在商业贿赂的违法事实 2009年4月送达 某市工商行政管理局听证告知书 认定市分公司 支付车辆保险回扣 根据 中华人民共和国反不正当竞争法 第八条第一款 其行为构成 经营者不得采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品 的违法行为 处以罚款14万元 市分公司不服 行政处罚决定书 的认定 向人民法院提起行政诉讼 认为市工商局的行政处罚属越权行政 保险公司在开展保险业务中发生的不正当行为 应由国务院保险监督管理委员会实施监督监察 经院审判委员会讨论 最终认定 根据 中华人民共和国保险法 第九条和最高人民法院 关于审理涉及保险公司不正当竞争行为的行政处罚案件时如何确定行政主体问题的复函 等规定 市工商局不具备对保险公司涉嫌不正当竞争行为的职能管辖权 其做出的行政处罚决定属于超越职权的具体行政行为 予以撤消 58 手续费支付不当风险 然而 某市中级人民法院在下达行政判决书的同时 也同时给保监局送达 司法建议书 建议书载明 鉴于市分公司在经营中可能存在不正当竞争的行为 建议依照 中华人民共和国反不正当竞争法 和国务院文件的相关规定 对其不正当竞争的违法行为 依法进行查处 并将查处情况反馈中院 当地保监局随即指派专人对此案进行调查 根据该案的刑事判决书 中院判决书以及工商局的认定事实等证明材料 经调查认定市分公司违反 中华人民共和国保险法 2002年修正 第一百零六条 第一百三十九条的规定 下达行政处罚决定书 责令市分公司改正 并处以10万元的行政处罚 59 手续费支付不当风险 保险手续费现金回扣客户面临较大的法律合规风险 从监管层面看 保监会对不正当竞争行为的查处力度进一步加大 保监会发布的 保险公司中介业务违法违规行为处罚办法 规定 保险公司及其工作人员不得通过保险代理人 保险经纪人给予或者承诺给予投保人 被保险人 受益人保险合同以外的费用或其他利益 违者将被处以5万元至30万元的罚款 从中国保监会网站近期公示的行政处罚案例中可看出 不正当竞争行为被各级保险监管部门处以行政处罚数量较多 处罚金额较大 处理尺度也较为严厉 60 手续费支付不当风险 账外支付手续费属于商业贿赂 不仅是一种不正当竞争行为 数额较大的还会触犯刑事法律 关于禁止商业贿赂的暂行规定 1 商业贿赂的定义 所谓商业贿赂是指经营者为销售或者购买商品而采用财物或者其他手段贿赂对方单位或者个人的行为 该 规定 第五条明确 在帐外暗中给予对方单位或者个人回扣的 以行贿论处 对方单位或者个人在帐外暗中收受回扣的 以受贿论处 本规定所称帐外暗中 是指未在依法设立的反映其生产经营活动或者行政事业经费收支的财务帐上按照财务会计制度规定明确如实记载 包括不记入财务帐 转入其他财务帐或者做假帐等 61 手续费支付不当风险 2 商业贿赂的表现形式 保监会 关于保险业开展治理商业贿赂专项工作的实施意见 禁止保险公司及其工作人员 一 账外暗中直接 间接给予投保人或其工作人员回扣 财物或其他利益 二 账外暗中向保险中介机构或其工作人员支付手续费 给予财物或其他利益 三 向合法保险中介以外的机构或其工作人员支付手续费 账外暗中给予财物或其他利益 四 因收受投保人 被保险人 受益人给予的财物或其他利益 违规进行承保或理赔 五 在定点 定损中 账外暗中收受利益相关人给予的财物或其他利益 六 保险行业各单位及其工作人员在业务招标 广告宣传 服务采购 研究资源采购 物资采购 资产处置 基本建设等过程中 非法收受 给予财物或其他利益 62 手续费支付不当风险 3 商业贿赂的追诉标准与处罚 根据 关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见 最高人民法院 最高人民检察院2008年11月20日颁布 保险公司商业贿赂犯罪案件涉及刑法规定的有以下罪名 对非国家工作人员行贿罪 刑法第一百六十四条 行贿罪 刑法第三百八十九条 对单位行贿罪 刑法第三百九十一条 介绍贿赂罪 刑法第三百九十二条 对上述罪名的处罚 比如行贿罪 处五年以下有期徒刑或者拘役 因行贿谋取不正当利益 情节严重的 或者使国家利益遭受重大损失的 处五年以上十年以下有期徒刑 情节特别严重的 处十年以上有期徒刑或者无期徒刑 可以并处没收财产 63 手续费支付不当风险 追诉标准 根据最高人民检察院 公安部 关于经济犯罪案件追诉标准的规定 商业贿赂给付方个人行贿在1万元以上的 单位行贿数额在20万元以上的 应予追诉 商业贿赂的收受方如果将收受的贿赂款归个人所有 数额达到5000元以上的应予追诉 未达到经济犯罪案件追诉标准的商业贿赂案件 新保险法第116条第4款规定 禁止保险公司及其工作人员给予或者承诺给予投保人 被保险人 受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益 对于违反保险法116条的法律责任是 由保险监督管理机构责令改正 处五万元以上三十万元以下的罚款 情节严重的限制其业务范围 责令停止接受新业务或者吊销业务许可证 64 手续费支付不当风险 保险法 116条1 欺骗投保人 被保险人或者受益人 2 对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况 3 阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务 或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务 4 给予或者承诺给予投保人 被保险人 受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益 5 拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务 6 故意编造未曾发生的保险事故 虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔 骗取保险金或者牟取其他不正当利益 7 挪用 截留 侵占保险费 8 委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动 9 利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益 10 利用保险代理人 保险经纪人或者保险评估机构 从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动 11 以捏造 散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉 或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序 12 泄露在业务活动中知悉的投保人 被保险人的商业秘密 13 违反法律 行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为 65 手续费支付不当风险 提升业务竞争的手段和方法志在必行 人保公司作为市场份额最大 历史最悠久 技术力量最雄厚的财险公司 要持续保持业务规模和经营效益的稳定增长 仅仅靠打价格是不够的 从长远来看 要着眼于服务品质的提升和服务手段的创新 特别是要建立差异化客户服务体系 提供快捷优质的理赔售后服务 提高公司的市场美誉度 从而提升公司在市场上的竞争优势 为增进与大客户的合作 公司可采取高层互访 组织文体活动 举办联谊会等多形式 多层次的推介活动 加深相互了解 力所能及地解决客户的保险需求 66 第二部分理赔环节风险案例分析 67 二 理赔风险相关案例评析 一 拟拒赔案件的损失核定责任 典型案例 某汽车销售有限公司自2004年至2007年向我公司某营业部连续四年投保企业财产保险 从四年承保情况看 每年投保人实际缴费日期均在起保日期之后 且无分期收费协议 2007年6月 该销售有限公司汽车销售展厅发生火灾 经测量火灾烧损面积大约5000m 米 被保险人报损800多万元 火灾发生后被保险人将保险费提存 案件出险后虽然委托公估公司对现场进行查勘定损 但由于对案件予以拒赔处理 公估公司并未出具最终的鉴定报告 也无三方核定的损失明细 后仲裁庭委托鉴定所依据的损失清单系被保险人自行提供 被保险人称保险单连同所有的账册一并烧毁 即案件报损状况也暂时无相应财务报表进行核对印证 68 二 理赔风险相关案例评析 二 赔款支付的主体审核责任 典型案例 2009年9月 韩某为其所有的车辆向人保某市分公司投保交强险及商业三责险等险种 保险期间自2009年9月3日至2010年9月2日 2009年10月韩某姐夫周某驾驶标的车将受害人撞死 负事故全部责任 死者家属与周某达成调解赔偿协议 周某赔偿受害人家属162500元 2010年2月 市分公司收到王某代交的理赔资料原件 按照理赔资料载明账户 将本案赔款103188 41元支付于韩某的个人工商银行帐户 2010年11月韩某起诉市分公司和工商银行某支行要求赔偿保险金损失103188 41元 理由是原告的保险赔款被人冒领 冒领原因是保险公司对领款手续审核不严 工商银行违规开户 一审法院判决原告韩某和被告工商银行分别承担80 与20 的责任 同时判决保险公司在本案中不承担责任 69 二 理赔风险相关案例评析 二 赔款支付的主体审核责任 典型案例 1 韩某自身过错是造成赔款损失的直接原因 法院判决其承担80 的责任并无明显不当 法院认定韩某的过错为 第一 具体授权不明 本案韩某仅将理赔资料原件交于王某 同时未作书面授权 说明韩某对王某的理赔授权不明 授权不明产生不利法律后果应由委托人承担 第二 怠于主张转交 韩某从将资料交于王某直到案发起诉 期间间隔时间有八九个月时间 期间既未向保险公司询问保险理赔进展 亦未向受托人王某询问保险金支付情况 更未要求受托人王某将已代领的保险金进行转交 说明韩某明显疏于对授权的监督 即怠于主张转交保险金 第三 证件保管不善 代理人王某以韩某名义开户 开户时提供的韩某身