成人问诊的一般步骤和相关技巧(CB修订版).doc

成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版）为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。1. 首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_2. 开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_3. 询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_4. 询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?_5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_5. 询问病人所患疾病的的特点6. 询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。_7. 询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？_8. 询问病人患病的伴随症状。除了疼痛，您还有其他的不舒服9. 询问病人患病之后的一般情况。包括精神状态、体力状况、食欲和食量的改变、睡眠与大小便情况12.询问患者的既往史。（过去曾经患过的疾病、外科手术、预防接种及过敏史。、一般感染及炎症疾病有无长期发热，如低热、不规则发热，有无寒战、高热、出汗、头痛、咳嗽、黄染、皮疹等。有无局部长期溃疡脓肿不愈等。如怀疑为急性传染病时，应询问其接触史。、呼吸系统疾病有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。、循环系统疾病有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。、消化系统疾病有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。、泌尿系统疾病有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。、血液系统疾病有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。、代谢与内分泌系统疾病有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。、运动系统疾病关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。、神经系统疾病有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。 14.询问病人的个人史（包括社会经历（出生地、居住地和居留时间、受教育程度及兴趣爱好），职业史（工种、劳动环境），习惯和嗜好（卫生习惯、饮食的规律和质量、烟酒等嗜好）及有无冶游史）、婚姻史（有无结婚、结婚年龄、配偶情况及夫妻生活）、月经史（初潮年龄、经血的量和颜色，有无异常、闭绝经年龄）与生育史（妊娠和生育次数、围生期卫生和避孕措施）。Eg：因为很多疾病的发生发展与个人的生活、职业、生活环境等都有密切的关系。所以，我还想了解一哈您个人的一些情况，只是为了了解病史，如果涉及到隐私问题，请放心这是我们之间谈话，你不要有什么顾虑哈。您出生在什么地方，居住什么地方啊，住了多久呢？/您的文化程度是？您平时有什么兴趣爱好没有？/您是做什么工作的？工作环境怎么样？/您觉得自己的卫生习惯和饮食规律么？你还有什么嗜好没有，例如喜欢喝茶、吸烟和喝酒？/您结婚没有？结婚多少年了？/您能谈谈爱人的健康状况么？/如果是患者为女性，还应问及月经史和生育史。_15. 询问患者的家族史。（需问及双亲与兄弟、姐妹及儿女的健康与疾病状况，特别是是否有与患者同样的疾病、有无遗传相关的疾病。）Eg：还有，您也知道有一些疾病可能是家族遗传病，就是可能整个家族不知一个人患同一种疾病。所以，我想咨询一哈您家庭其他成员的健康及患病状况，我只是想看看会不会跟这类疾病有关。从您的父母说起吧，还有你的兄弟姐妹以及您的子女。_到此，整个问诊的内容已基本结束。但是，为了保证信息的准确性，我们最好还是从系统回顾起到家族史重新回顾和核实一哈。核对系统回顾时，我们只念及阳性症状。后面几项采集到的信息，应逐条核实。接着，就是体格检查。最后，认真完成此次出诊的病历。注意事项：问诊是个大问题，上述观点为个人总结整理，不代表标准问诊程序。文中涉及的问题较多，对于每一项应有耐心询问，不可连串问及很多问题。针对不同病人，不同病种，我们应学会灵活变通，不可生搬硬套。儿科问诊时，因对象常非儿童本人，