工程监理企业资质申请表(升级、增项).doc

工 程 监 理 企 业资 质 申 请 表（升级、增项）申 请 企 业四川大厦工程监理有限公司（公章）法 定 代 表 人 王大可 （签字）四 川 省 建 设 厅 制填 表 说 明一本表适用于工程监理企业在申请设立、升级、增项时使用（仅限于乙、丙级资质）。二在申请设立监理企业填写此表时，其基本情况一栏中的“成立时间”、资质证书编号、“资质等级及范围”暂不填写。三兼营监理业务的企业，在填写此表时只填写本监理企业的基本情况。四填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。五申请内容按14个工程类别中所规定的内容填写。六国家和四川省注册监理工程师一览表内，凡是已具有资质的工程监理企业申请升级或增项的，其填报的人员必须按国家和省有关规定办妥注册变更或新注册手续，注册于该企业的人员；新设立的工程监理企业申请资质的，应按变更注册人员、新注册人员依次排序填写，并在备注栏内注明；“职称专业所属类别”是指工程技术职称所对应的十四类工程中的工程类别；跨项专业（1）、（2）是指除职称专业所属类别外该国家（四川省）注册监理工程师注册后曾从事监理的工程类别，以专业监理工程师跨项证明为准；其他国家执业资格及证书号是指除监理工程师外，工程建设领域其他实行国家执业资格制度而颁发的证书，如造价、建筑、结构、房地产估价、规划等。七、近三年监理工程业绩一览表内：竣工验收意见以经建设、设计、施工、监理等各方签署的竣工验收报告意见为准；申请多个增项资质的，业绩应按申请工程类别依次分别填写。八、本申请表一式二份，省、市建设行政主管部门各留档一份。申请铁道、交通、水利、通信、民航方面资质的，每申请一项，需增填一份。基 本 情 况企业名称四川大厦工程监理有限公司详细地址成都市高新区玉林西路XX号21幢20楼6号成立时间20020702资质证书编号023XXX电 话028-8518XXXX邮 政 编 码610041经济类型有限责任投资（股东）及投资比例四川正大建设工程咨询有限公司占10%；王大可占51%； 王临生占39%。营业执照字号5100XXXXXXXX开户银行及帐号人民银行成都玉林支行，帐号：XXXXXXXXX注册资本金（大写）人民币陆拾万元整现资质等级及范围 资质等级:丙级 范围：房屋建筑工程三等法 定 代 表 人 情 况姓 名王大可年龄38性别男民族汉像片身份证号51010XXXXXXXXXX文化程度大学本科专业工程力学监理工程师执业资格证号XXXXXXX从事工程建设工作年限17年监理工程师注册证号建川监工字（02）XXXX职称及证号高级工程师 NO：083XX工 作 简 历一、 自1984年9月至1988年7月：就读于大连工学院工程力学系，并于1988年7月取得学士学位；二、 自1987年8月至1993年3月：于四川省XX设计所从事工业与民用建筑工程设计。参与的XX酒店及XX商场基坑支护工程，曾获得建设部优秀设计二等奖。三、 自1993年3月至1997年8月：于中国西南建设开发有限公司从事施工现场管理工作，并于1993年6月取得了工业与民用建筑工程师职称。任甲方代表管理的风信小区工程，13栋楼全部被成都市质检站评为优良工程。四、 自1997年8月至今：于四川省XX工程建设监理有限公司从事工程建设监理工作，并于1997年6月取得四川省监理工程师资格，2001年8月取得总监理工程师资格，2002年 8月取得了工业与民用建筑高级工程师职称。参与了多项工程的监理工作，其中：任总监理工程师监理的风信小区二期工程，4栋建筑，建筑面积21000平方米，本工程按期完成，被成都市质检站高新分站全部评为优良工程，其中1号、2号、3号楼评为八个分部全优工程；技 术 负 责 人 情 况姓 名刘健年龄38性别男民族汉身份证号51010XXXXXXXXXXX文化程度大专专业工民建监理工程师执业资格证号XXXXXXX从事工程建设工作年限17年监理工程师注册证号建（川）监工字2K0XXX职称及证号工程师 川中职第XXX1号工 作 简 历一、 自1987年7月毕业于长沙铁道学院 。二、 自1987年9月1997年6月就职于铁道部第二工程局建筑工程处： 1989年4月1991年2月任贵阳总队技术主管，负责湘黔线、川黔线铁路电气化改造房建工程的技术管理工作，主要工程项目有：XXXXXXX。 三、 自1997年8月2003年7月就职于成都大地实业有限公司，从事房地产开发企业工程项目建设阶段的工程技术与协调管理工作。 曾任XXXXXXX项目总监之职，全面负责项目建设阶段的组织与协调工作。 四、 自2003年7月至今：就职于四川大厦工程监理有限公司，参与了XXXX项目的监理工作，任监理工程师、总监代表。企 业 经 理 情 况姓 名王大可年龄38性别男民族汉像片身份证号51010XXXXXXXXXX文化程度大学本科专业工程力学监理工程师执业资格证号XXXXXXX从事工程建设工作年限17年监理工程师注册证号建川监工字（02）XXXX职称及证号高级工程师 NO：083XX工 作 简 历五、 自1984年9月至1988年7月：就读于大连工学院工程力学系，并于1988年7月取得学士学位；六、 自1987年8月至1993年3月：于四川省XX设计所从事工业与民用建筑工程设计。参与的XX酒店及XX商场基坑支护工程，曾获得建设部优秀设计二等奖。七、 自1993年3月至1997年8月：于中国西南建设开发有限公司从事施工现场管理工作，并于1993年6月取得了工业与民用建筑工程师职称。任甲方代表管理的风信小区工程，13栋楼全部被成都市质检站评为优良工程。八、 自1997年8月至今：于四川省XX工程建设监理有限公司从事工程建设监理工作，并于1997年6月取得四川省监理工程师资格，2001年8月取得总监理工程师资格，2002年 8月取得了工业与民用建筑高级工程师职称。参与了多项工程的监理工作，其中：任总监理工程师监理的风信小区二期工程，4栋建筑，建筑面积21000平方米，本工程按期完成，被成都市质检站高新分站全部评为优良工程，其中1号、2号、3号楼评为八个分部全优工程；国家注册监理工程师一览表序号姓名性别年龄身份证号学历/专业职称/专业职称专业所属类别监理人员资格证书编号监理人员岗位证书编号专业合同期其他国家执业资格证书号备注1郭XX女49510402XXXXX大专土建工程师土建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年2赵XX男5451010XXXXXX大专土建高 工土建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年3刘 健男385101031XXXXX大专土建工程师土建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年4周XX男39510103XXXXX本科勘查高 工道 桥市政公用工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX道桥1年5陈XX男385101111XXXXXX大专电气工程师安 装房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX安装1年6罗XX男32512XXXXXXX大专安装工程师安 装房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX安装1年7李X男36510702196804040517本科勘查高 工土 建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年8李XX男35510212XXXXXXX本科土建工程师建 筑房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年9赵XX男3751010XXXXXXX本科勘查高 工道 桥市政公用工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX道桥1年10田X男4051010XXXXXXX大专土建工程师土 建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年11郑XX男3451010XXXXXX本科土建工程师土 建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年12张XX女33510211XXXXXXX大专安装工程师安 装房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX安装1年13段XX女3351102XXXXXXX大专土建工程师工民建房屋建筑工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX土建1年14姚X男33510103XXXXX本科土建工程师道 桥市政公用工 程XXXXX建（川）监工岗XXXXX道桥1年15姚XX男385101031XXXXXX本科市 政工程师市 政市政公用工 程XXXXX市政1年正在注册四川省注册监理工程师一览表序号姓名性别年龄身份证号学历/专业职称/专业职称专业所属类别监理人员资格证书编号监理人员岗位证书编号专业合同期其他国家执业资格证书号备注1陈 X男44510XXXXXXXX本 科工民建高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99）XXX川监工岗字XXXX工民建1年2王XX男395105XXXXXXXX本 科建 筑工程师建 筑房屋建筑工 程川监工资字（99）XXX川监工岗字XXXX建筑1年3陈XX男655130XXXXXXX大 专工民建高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99）XXX川监工岗字XXXX工民建1年4李X男3851010XXXXXXX本 科力 学高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99）XXX川监工岗字XXXX工民建1年5王X男615101XXXXXXXXX本 科工民建高 工工民建房屋建筑工 程川监工资字（99）XXX川监工岗字XXXX工民建1年6朱XX男355110XXXXXXXX本 科工民建工程师工民建房屋建筑工 程川监工资字（99）XXX川监工岗字XXXX工民建1年监理员及其他工程技术经济人员一览表序号姓名性别年龄身份证号学历/专业职称/专业监理人员资格证书编号监理人员岗位证书编号合同期其他国家执业资格证书号备注1刘XX男39510521XXXXXXXX中 专建 筑助 工建 筑川监理员证字（00）XXXX号1年2聂XX男3351052XXXXXXXXX大 专土 木助 工土 木川监理员证字（00）XXXX号1年3王XX女5451080XXXXXXXXXXXXXXX中 专经 济助 工经 济川监理员证字（00）XXXX号1年4唐X男2851052XXXXXXXXX大 专建 筑助 工建 筑川监理员证字（00）XXXX号1年5冯XX男4751052XXXXXXXXXX中 专土 木助 工土 木川监理员证字（00）XXXX号1年6胡XX男36511023XXXXXXXXX本 科建 筑工程师建 筑川监理员证字（00）XXXX号1年7陈XX女545101XXXXXXXXXXXXX本 科经 济高 工经 济川监理员证字（00）XXXX号1年8邵 X男41510402XXXXXXXXXXXX中 专房地产助 工房地产川监理员证字（00）XXXX号1年9汪XX男24510602XXXXXXXXXX1本 科工民建助 工工民建川监理员证字（00）XXXX号1年10高XX男3651010XXXXXXXXXX大 专财 会工程师财 会1年11342511刘XX男26510523XXXXXXXXXXX大 专工民建工程师工民建1年造价员5101992246近三年监理工程业绩一览表序号工程名称工程类别工程等级项目总监开工、竣工日期竣工验收意见姓名注册证号1XXX汽配城一般房屋建筑工程三等郭XX（川）监工字XXXXX2003.42003.10合格2XX检察院职工住宅楼住宅小区三等李XX（川）监工字XXXXX2003.42004.1合格3XXXXXXX中心小学教学楼一般房屋建筑工程三等李XX（川）监工字XXXXX2003.52003.11合格4四川XXX润滑油生产基地一般房屋建筑工程三等郭XX（川）监工字XXXXX2003.42004.1合格5XXX广场一般房屋建筑工程三等李XX（川）监工字XXXXX2003.42003.10合格6XXX商住楼住宅小区三等李XX（川）监工字XXXXX2002.82003.3合格7XXXXXX2#工程一般房屋建筑工程三等李XX（川）监工字XXXXX2002.82003.4合格技术装备一览表设备名称规格型号设备净值台数电脑联想等型2.5万元5打印机佳能LBP-800等型0.4万元5汽车海马/HMC718016万元1汽车长安奥拓/SC708039万元1复印机EPSONSTYLUSCX31000.6万元1经纬仪TDJ20.6万元1水平仪S