肾上腺意外瘤PPT参考幻灯片.ppt

肾上腺意外瘤 南京大学医学院附属南京市鼓楼医院田成功 1 定义 肾上腺意外瘤 adrenalincidentaloma adrenaloma AI 是指肾上腺及肾上腺所在区域意外地发现了肿瘤 以往是在体检中发现 现在通常是用影像学检查一些与肾上腺疾病无关的一些症状时被发现 或是常规体格检查时意外地发现的 2 肾上腺意外瘤在临床表现和基础的实验室数据方面似乎是无功能 没症状 对病人不造成伤害 3 然而 由于生化检测技术的不断发展 医学影像学检查的广泛应用及进展 不仅仅是肾上腺区意外瘤的发现数量逐年增加了 而且 发现这些意外瘤中有较高的百分率 具有亚临床功能 因此 在常规检查的基础上 应做更详细和深入的实验室探索是十分必要的 4 流行病学情况2000年youngWF从25个研究87065例尸检中AI发现率从1 1 32 总的频率为5 9 与2001年GrossrubatscherE等报导的AI发现率为1 4 9 的报导相似 5 近20年来随着影像学检查的普及与发展 通过 超声 ultrasonography US 计算机断层摄影 computedtomography CT 核磁共振 magneticresonanceimaging MRI 放射性同位素肾上腺闪烁显象 adrenalscintigraphy AS 等检查在肾上腺区意外瘤的发现也逐渐增加 6 AI的发现率在男女是相等的 但随年龄增加而变得更为常见 这可能部分是由于随着衰老的进程 肾上腺容易形成结节 同时也可能是继发于血管的改变 7 用US CT和MRI不能够区分所发现的IA是否是具有高分泌功能的肿瘤 在无任何症状的肾上腺皮质或髓质IA中 经随访后可以发现 它可能是有分泌功能的肿瘤 国内吴德城报导280例肾上腺肿瘤 其中IA7例 占2 5 8 肾上腺区意外瘤的病理 9 1 能外科手术切除的AI中 大部分是无内分泌功能的良性肿块 10 2 良性肿块中最多见的是皮质腺瘤 其他诸如 结节样增生 肾上腺囊肿 髓脂瘤 醛固酮瘤 嗜铬细胞瘤 神经节瘤 神经纤维瘤 畸胎瘤 血管瘤 血管样瘤 血肿 以及感染 结核 雷菌 包虫病 放线菌病 也都能在病理学检查时被证实 嗜铬细胞瘤纵然病理上是良性的 术前实验室的一些基础评估也在正常范围 但术中可诱导致死性的危象发作 所以应得到足够的重视 11 当然 IA中恶性肿瘤和转移癌也并不是罕见的 CookDM等报导IA中一以上是良性的无功能或有功能的腺瘤 而转移癌是次要的原因 约1 3病例 2000年意大利MantoroF等大样本多中心1096例 外科手术治疗的380例IA中 198例 52 是皮质腺瘤 47例 12 是皮质腺癌 42例 11 是嗜铬细胞瘤 以及93例其他不常见的肿瘤 12 国内2003年陶红等报导103例IA占同期该院行肾上腺区包块手术449例的22 9 其中 良性肿瘤85例 17 5 无功能皮质腺瘤36例 35 恶性病变18例 17 5 恶性病变中转移癌仅5例 4 9 李春霖等报导98例IA中 无内分泌功能的病变59例 73 8 有功能的包括嗜铭细胞瘤14例 醛固酮增多症4例 皮质醇增多症3例 恶性病变18例 18 4 其中转移癌8例 占了恶性病变的1 3以上 与COOK报导相似 13 表1肾上腺意外瘤的病理组织学分类Table1PathohistologicalclassificationofAI良性Benign无功能肾上腺皮质腺瘤Nonfunctionaladrenalcorticaladenoma高分泌皮质醇腺瘤Hypercortisolismadenoma产生醛固酮的腺瘤Aldosteroneproducingadenoma嗜铭细胞瘤Pheochromocytoma肾上腺囊肿Adrenalcysts神经节细胞瘤Ganglioneuroma神经纤维瘤neurofibromas髓样脂肪瘤myelolipoma神经鞘瘤neurilermmoma肾上腺增生Adrenalhyperlasia平滑肌瘤Leiomyomas畸胎瘤Teratomas感染 结核 雷菌 包虫病 放线菌病 Infections tuberculosis fungal echinococcosisnocardiosis 14 恶性Malignancy肾上腺皮质癌Adrenalcorticalcarcinoma转移病灶Metastases神经母细胞瘤Neuroblastoma神经内分泌癌Neuroendocrinecarcinoma肌肉瘤Leiomyosarcoma恶性间质肿瘤antmesenchymeneoplasia原始的神经外胚层肿瘤Primitivenerviectodermneoplasia 15 嗜铬细胞瘤 低倍 16 嗜铬细胞瘤 低倍 嗜铬细胞瘤 高倍 17 嗜铬细胞瘤 低倍 肾上腺囊肿 低倍 18 嗜铬细胞瘤 低倍 肾上腺囊肿 高倍 19 嗜铬细胞瘤 低倍 髓样脂肪瘤 高倍 20 嗜铬细胞瘤 低倍 付神经节瘤 低倍 21 嗜铬细胞瘤 低倍 付神经节瘤 高倍 22 嗜铬细胞瘤 低倍 肾上腺皮质癌 低倍 23 肾上腺皮质癌 低倍 肾上腺皮质癌 高倍 24 临床评估虽然肾上腺意外瘤似乎是无功能的 但是越来越多的临床和实验室的深入仔细的探索 发现它们可能是有亚临床功能 和或伴随着其他代谢异常 25 MantoroF对1096例IA回顾性评估时显示9 2 是亚临床柯兴氏综合征 4 2 是嗜铭细胞瘤 1 6 是醛固酮瘤 日本NishikawaT等报导2106例IA 虽然50 3 是无功能的 但其中49 7 是有亚临床功能的 且包涵了5 6 的原发或继发的恶性肿瘤 26 孙则禹等1996年报导1985 1994十年间30例IA中嗜铭细胞瘤4例 肾上腺腺癌3例 RossiR等对50例IA随访9 73个月 发现12例 24 是亚临床柯性兴氏综合征 其中92 有高血压 50 血脂异常 42 是2型糖尿病 在外科做IA切除术后 代谢异常明显得到改善 在随访期间 这些进步都持续存在 27 Fernadeg RealJM等持续随访62例IA患者 发现66 有糖耐量异常 impairedglucosetolerace IGT 28 TergoloMtffu对41例IA患者与41位健康对照者进行随访对比 发现IA组餐后2小时血糖显著高于正常对照组 而胰岛素敏感指数显著低于对照组 IA组无论收缩压或舒压均高于对照组 这41例IA随访中查实有12例亚临床柯兴氏综合征 从生化检验结果分析 无论是亚临床功能或无功能的 均有诸如IGT 高甘油三酯血症和血压增高等相似的代谢综合征的表现 29 GarrapaGGM等用DEXA Dual energyx rayabsorptionmetry 对IA中柯兴氏综合征的妇女与健康对照组相比 IA妇女腹腔内脏脂肪 甘油三酯水平以及血压均高于对照组 而HDL水平低于对照组 这对IA患者来说就有较多的心血管疾病的危险因子 30 综上所述 目前的观点认为IA是处在正常和病理之间的中间状态 它们应该得到仔细正确的临床评估 从中及时筛选出亚临床嗜铬细胞瘤 亚临床柯兴氏综合征 亚临床原发性醛固酮增多症 和肾上腺区域的癌 原发的或孤立的转移灶 31 筛选亚临床嗜铬细胞瘤 32 典型的嗜铬细胞瘤特征性的症状是阵发性高血压和与它相关的头痛 出汗 心悸 焦虑 战栗等症状 但是ArnoldDT等报导在所有肾上腺意外瘤中 发现11 是嗜铬细胞瘤 它们完全没有临床症状 但却具有组织学的特征 病理证实是嗜铬细胞瘤 因此筛选亚临床的嗜铬细胞瘤十分重要 对无症状的IA应进行激素的评估试验 包括了24小时尿中肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺或VMA的测定 33 MANTEROF等24个IA病人中 3 4 的患者病理证实是嗜铬细胞瘤 术前生化检测86 和4 6 的患者24小时尿中儿茶酚胺和VMA的浓度是升高的 ArnoldDT等认为血浆儿茶酚胺大于2000pg ml 24小时尿肾上腺素大于1 6mg 则可诊断嗜铬细胞瘤 儿茶酚胺在1000 2000pg ml之间 可给Clonidin15mg做抑制试验 儿茶酚胺仍然升高 试验是阳性的 这个病人最大可能是患有嗜铬细胞瘤 34 为诊断嗜铬细胞瘤用正确定点留取尿样本做肾上腺素和去甲肾上腺素来进行分析 可避免连续24小时尿收集的不方便 35 IA的评估中并不需要常规应用131I 间碘苄胍闪烁显像131I metaiodobengylguanidine I MIBG 除非儿茶酚胺和VMA是升高的 但是有的IA病人术前尿中儿茶酚胺 VMA和MIBG闪烁显像均为阴性 而在手术过程中出现血压大幅度波动 术后病理证实是嗜铬细胞瘤 所以 当IA在外科手术期间 应该采取一些有效的预防措施 注意相应血管的分离和结扎 摘除肿瘤时动作轻柔 避免挤压 一旦出现高血压发作时 立即从静脉给予事先准备好的硝普钠 nipride 等抢救措施 化险为夷 36 筛选亚临床柯兴氏综合征 37 患亚临床柯兴氏综合征的病人 没有任何中心型肥胖 满月脸 多血质 痤疮 骨质疏松 近端肢体肌无力等症状与体征 但若仔细检查糖皮质激素分泌的量 能找到蛛丝马迹 从轻微的白天可的松分泌节律减弱到对侧肾上腺萎缩等不同的情况 若事先没有给予足够的重视和评估 及采取必要的治疗措施的话 那么 往往在一侧IA切除术后 由于对侧肾上腺的萎缩 而出现皮质功能减退的危害 38 在IA中 亚临床柯兴氏综合征发生的频率从12 24 对亚临床柯兴氏综合征最佳的筛选试验是短程的地塞米松抑制试验 目前主张用2mg或3mg的地塞米松比常用的1mg剂量 可降低假阳性的结果 若自主分泌的血清可的松被抑制 可排除柯兴氏综合征 小于3ug dl或80mmol l 若血清可的松大于3ug dl需要进一步检查 包括大剂量 8mg 地塞米松抑制试验 促肾上腺皮质激素释放试验和进一步研究可的松的昼夜分泌节律 假如血清可的松的水平不被大剂量地塞米松所抑制则亚临床柯兴氏综合征的诊断就成立了 39 另外一个最近被推荐的试验是生长激素 growthhormone GH 对生长激素释放激素的反应 若是一个迟钝的GH释放反应 是亚临床柯兴氏综合征的一种敏感的 早期的特征 40 对IA患者应该做一个口服葡萄糖耐量试验 无论是否伴随亚临床柯兴氏综合征 IA患者的糖耐量往往是有改变的 另外 对伴有亚临床柯兴氏综合征的IA的患者应做脊椎的骨质密度测定 检查骨量有否减少 41 用131I 6 碘甲基降胆固醇 131I 6 iodo methylnorcholesterol NP59 在肾上腺做闪烁显像检查能提示一个 有功能 但没有 高分泌 的IA 在肿瘤所在部位核昔酸摄取NP59 而被抑制的对侧的肾上腺则不能摄取NP59 也有学者认为在异常的可的松分泌和NP59摄取之间有一个显著的正相关 42 因此 在评估IA时 NP59检查需要八天才能得到影像学的结果 比较麻烦 而且一旦有出血或炎症时 则NP59的摄取不够稳定 因此 认为NP59扫描不必作为常规应用 43 筛选亚临床原发性醛固酮增多症 44 典型的原发性醛固酮增多症是以伴有低血钾的高血压作为特征 伴随着血浆醛固酮的升高和肾素活性受抑制 亚临床原发性醛固酮增多症是指IA患者血压正常或血压偏高一些但血钾正常 40 以上的原发性醛固酮增多症患者的血钾是正常的 因此 对所有高血压的患者有必要筛查有无原发性醛固酮增多症 GordenR等报导原发性醛固酮增多症在他们筛查的高血压患者中高达15 45 筛选亚临床原发性醛固酮增多症时若测定单个的血浆醛固酮值可以是正常的 应该加上血清钾 直立位醛固酮水平与血浆肾素活性 plasmareninactivity PRA 比率 若IA患者有二次或二次以上的样本醛固酮 PRA比率大于40时 应进一步做荧光可的松抑制试验 每日0 4mg 连服4天 或快速盐水抑制试验 0 9 生理盐水2000毫升在4小时内滴注完毕 来确定诊断 必要时可采集双侧肾上腺静脉的血样本测定醛固酮和可的松的水平 以确定外科手术部位 46 筛选肾上腺癌 47 IA患者原发性肾上腺癌的发生率是很低的 年发病率估计60万分之一到160万分之一 患病率约0 0012 对比之下 从肺 乳房 结肠和其他肾上腺外的恶性肿瘤转移到肾上腺比较常见 从能切除的IA中 组织学上肯定是原发性肾上腺癌的54 2 25 在肾上腺外患有恶性肿瘤的病人 若伴随有IA时 IA是转移病灶的可能性达32 73 对IA良 恶性的区分十分重要 应予以正确地评估 48 一 肿瘤的大小IA的大小经常被用来预测有无潜在的恶性病灶和是否需要外科手术 49 PatelHr等报导 肿瘤直径大于5cm的33 为恶性 当直径大于6cm时该比例为92 陶红等提出若以瘤体直径4cm为良恶性的分界点 诊断的敏感性为100 特异性为89 阳性预告值为82 阴性预告值为100 以直径5cm为良恶性分界点 则诊断的敏感性为89 特异性为97 阳性预告值为94 阴性预告值为95 50 作者认为肿瘤大小不应该是外科手术的主要指征 作者遇见直径11cm的肾上腺囊肿 8cm的骨脂瘤 和直径2 5cm有潜在致死性的嗜铬细胞瘤 文献中也有IA良性的直径为9cm 恶性的肾上腺皮质癌直径小于等于3cm的 51 IA在CT报告中的尺寸通常比病理组织学报告的尺寸要小一些 LinosDA等从76例肾上腺肿瘤CT报告平均直径为4 64cm 而组织学测量的真正直径是5 96cm 在最大直径小于3cm的肾上腺肿瘤组 在CT报告上平均直径是2 32cm 而真正组织学的大小是3 62cm P 0 001 因此 LinosDA提出组织学的尺寸 0 85 1 09 CT尺寸 以纠正CT尺寸的估计不足 提高正确评估的精确性 52 二 影像学检查影像学检查在区别不同类型的IA时可用CT MRI 肾上腺闪烁显像 adrenalscintigraphAS 或正电子发射体层摄影 positronemissontomography PET 等方法来区别良恶性 53 肾上腺囊肿 髓脂瘤和肾上腺出血 在不用对比剂的CT检查时即可诊断 一般不需要外科处理 除非它们是大的髓脂瘤 或是疼痛和有症状的囊肿 良性腺瘤即使伴出血 它有光滑 规则和完整的边缘 肾上腺癌早期很难与腺瘤鉴别 当肾上腺癌变大时即使不伴出血 它的边缘也是不规则的 且往往伴随有局部组织的侵犯或相关附近淋巴结的肿大 54 在CT检查时用对比的方法 有助于肾上腺腺瘤与癌的鉴别 病灶的密度与水的密度相对比 这种方法所用的单位是Hounsfieldunits HU 以水的密度为0HV 典型的腺瘤一般为0 14HU 典型的癌一般大于18HU 但CT检查并不能决定IA是高功能或无功能 也不能决定是良性的或是恶性的 55 MRI不仅能提供AI的解剖学特点 且能提供其组织学特征 肾上腺瘤的信号特点与正常肾上腺相似 T1WI信号低于肝脏信号 T2WI信号可高于 低于或等于肝脏信号 在T2WI上 恶性肿瘤信号强度高于良性肿瘤 但两者存在重叠 近来有一种化学位移MRI Chemical shiftMRI c sMRI新技术 是基于水和脂质中质子的共振频率不同而建立的一项技术 它可鉴别肾上腺腺瘤和非腺瘤 56 因为腺瘤的脂质含量较高 在C SMRI上利用双回波快速小角度激发成像技术 根据同相位 in phase 和反相位 opposed phase 的信号密度 SI 计算SI指数 同相位SI 反相位SI 腺瘤SI多为正值 而腺癌及其他非腺癌SI多为负值 两者之间无重叠 其诊断腺瘤的特异性为100 57 NP59闪烁显像时若肿瘤侧不能摄取或非常弱 而对侧肾上腺摄取是正常的 则应怀疑该肿瘤是恶性的 正电子发射体层摄影 Positronemissiontomography PET 时加上2 去氧 18F 荧光 D 葡萄糖 2 deoxy 2 18F fluoro D glucose 是一种有用的工具 可侦查较小的转移性肿瘤 58 三 细针抽吸IA用细针抽吸活检 fine needleaspiration FNA 的作用是十分有限的 一般来说 FNA不能区别肾上腺皮质腺瘤和癌 因为细针不能进入囊内接触到肿瘤侵袭的部位 59 SilvermanSG等报导33例FNA的标本中有3例是 良性 的肾上腺组织 但后来被证实是恶性的 这3例恶性病灶直径均小于3cm 而在FNA没有获得诊断的14个病人中 有二例后来被证实是恶性的 所以 不应该利用FNA在腹膜后腔去探找一个肾上腺部位的肿瘤 60 四 遗传和分子生物学研究应用遗传和分子生物学来识别肿瘤的良 恶性方面的研究 尚未在临床实施 有研究发现肾上腺癌是单克隆的 而肾上腺瘤25 40 是多克隆的 研究肿瘤基因和肿瘤抑制基因 如P53肿瘤抑制基因的改变 用抗体免疫阳性细胞的百分率 Ki67指数来帮助判别肾上腺癌 还是肾上腺瘤 Ki67大于5 者良性可能性大 61 肾上腺意外瘤的处理 62 在IA的评估时发现有部分是有亚临床功能的 即使是无功能的肿瘤也往往伴随有胰岛素抵抗 糖耐量异常 高血压 高甘油三脂 低高密度脂蛋白胆固醇 腹型肥胖以及松质骨的骨矿含量减低 一旦手术摘除后 上述代谢综合征的表现也往往消失了或明显得到改善 63 当然并不是每一个被发现IA的患者需要立即手术 对那些经临床和实验室仔细评估没有任何亚临床功能和代谢综合征依据 同时也不怀疑原发或转移癌可能时 可以定期每年随访一次 应持续5年至10年以上 因为这种寂静 无功能的肿瘤 有发展为高功能腺瘤的可能性 64 BargonL等随访75例I