急性心肌梗死.ppt

急性心肌梗死 参考文献 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 8 675 690中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 4 295 304中华人民共和国卫生部 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 2010 4 29中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心肌病心脏 冠状动脉 性猝死 急性冠脉综合症 不稳定性心绞痛 ua 急性心肌梗死 ami st段抬高性心肌梗死 stemi 非st段抬高性心肌梗死 nstemi 心脏 冠状动脉 性猝死 scd 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分类和命名 非st段抬高 st段抬高 非st抬高心肌梗死 不稳定性心绞痛 ua 心肌梗死 st段抬高心肌梗死 心肌梗死 定义 病理学定义 缺血时间过长导致的心肌细胞死亡 凝固性坏死和 或收缩带坏死 局灶性 小面积 30 陈旧性心肌梗死 满足下述任一项 病理性q波 伴或不伴症状 影像示局部存活心肌丢失 变薄 无收缩 缺乏非缺血性的原因 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死 冠脉as 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 冠脉血急剧 或中断 心肌持久缺血 1h不稳定斑块破溃 出血 急性血栓形成冠状动脉完全闭塞冠状动脉持续痉挛 低血压 休克 病因和发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6am 12am交感活性增加时 晨峰现象 饱餐 重体力活动 情绪激动或用力大便时 休克 脱水 出血 外科手术 严重心律失常等ami可发生在无心绞痛病史的患者 crp 促炎 促动脉粥样硬化损伤 反应斑块易损性和缺血性脑卒中病情 il 6 与卒中严重程度显著相关 ox ldl 氧化低密度脂蛋白 斑块粥瘤脂质含量 促斑块易损性 cd40 白细胞分化抗原 及其配体 cd40l 促发斑块破裂 nf b 核转录因子 受激活后 致il 1 tnf e选择素 血管细胞粘附分子 1 vcam 1 细胞粘附分子 1 icam 1 单核细胞趋化蛋白 1 mcp 过度生成斑块破裂的标志物 mmp 金属蛋白酶 及其抑制物 timp 2 9失平衡引发胶原碎裂 lp 老年颈动脉不稳定性斑块和继发血管栓塞性疾病的独立危险因素 破裂部位血栓薄纤维帽血栓血栓坏死核心钙化结节 动脉粥样硬化病变破裂 管腔血栓形成 冠状动脉病变as 不稳定性斑块 闭塞性血栓 96 其它 寇脉长时间痉挛 病理 a53 year oldmanwithamyocardialinfarctandthrombosesaftercoronary arterybypassgraftingfigure4 crosssectionoftheheart tetrazoliumstain therearepaleareasofsubacuteinfarction i inthelateralwalloftherightventricle theseptum andthesubendocardialregionofthelateralwalloftheleftventricle volume346 1562 1570 figure6 largearteryfilledwithaclot hematoxylinandeosin x70 theclotiscomposedpredominantlyoflayeredplateletsandfibrin pink withaminorcomponentofredcells 假彩色扫描电子显微镜下的冠状动脉内血栓1120 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致ef值 sv co bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出 突发缺血性胸痛 clbbb症状 疼痛 程度重 时间长 休息或含化ntg无效 全身症状 发热 心动过速 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 心律失常 最多见 尤其pvc avb bp 和休克 在疼痛期间未必是休克 少数早期bp 休克 20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧 所致 心力衰竭 chf 主要是achf 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 ami的併发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂 游离壁 室间隔穿孔 破裂 栓塞 体 肺 心室壁瘤 急 慢 梗死后综合征 临床分期 根椐临床 病理以及其它特征可分为 进展期 6h 病理特征 仅有少量甚至无多形核白细胞 急性期 6h 7d 可见多形核白细胞 愈合期 7d 28d 仅有单核和成纤维细胞 未见多形核白细胞 陈旧期 29d 没有细胞浸润的瘢痕组织 临床分型 1型 与缺血相关的自发性mi由1次原发冠脉事件 如斑块侵蚀 破裂 裂隙或夹层 引起2型 继发于缺血的mi由心肌氧耗 或氧供 如冠脉痉挛 冠脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压等 引起 3型 突发心源性死亡 包括心脏停搏 通常伴有心肌缺血的症状伴随新发st段 或clbbb和 或经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据死亡常发生在获取血标本或心脏标志物 之前 4a型 伴发于pci的mi4b型 伴发于支架血栓形成的mi 尸检或冠脉造影证实 5型 伴发于cabg的mi注 有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的mi mi不包括cabg中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡 也不包括其它混杂因素造成的心肌细胞坏死 如肾功能衰竭 心力衰竭 电复律 电生理消融 脓毒症 心肌炎 心脏毒性药物或浸润性疾病等 st段抬高型心肌梗死 stemi t波高大 st段抬高 呈弓背向上型 病理性q波 t波倒置非st段抬高型心肌梗死 nstemi 相应导联st段压低 0 1mv t波深倒置 0 2mv 对称 心电图表现 超急性期 0 4h 6h 12h 24h 96h 2w 6w 1y 心肌梗死ecg的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟st抬高 t高大 无q波 急性损伤期 急性期小时 日 周t下降 倒置 充分发展期 st抬高 下降q波出现近期 亚急期 数周 月st段正常q波 慢性稳定期 t波改变陈旧期 愈合期 3 6月后st t正常或t稍异常q波 陈旧性心肌梗死的ecg表现 v2v4导联q波 0 02s可呈qs型 两个相邻导联 i avl v6 v4 v6 ii iii avf 中q波 0 03s 深度 0 1mv或呈qs型 r v1 v2 0 04s r s 1 t 无传导缺陷 0 02s 小q波 0 03s 深度 0 1mv 同导联合并t波倒置提示为omi 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 图22天后ecg 图1男性24岁 突发胸痛1小时入院时ecg 图4冠脉造影结果冠状动脉呈右优势型 左主干 回旋支及右冠脉未见明显异常 lad近端90 狭窄 经动脉注射硝酸甘油200 后再次造影 狭窄无扩张 排除动脉痉孪 图3ect结果显示 静息状态时左心尖 前壁及间隔段近似缺损 下壁偏间隔段明显稀疏或缺损 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性q波 i avl 高侧壁ii iii avf 下壁v1 v3 前间壁v3 v5 局限前壁 v1 v6 广泛前壁v5 v6 前侧壁v7 v9 正后壁v3r v5r 右室 figure2 angiogramsfromapatientwithacuteinferior posteriormyocardialinfarction angiographyoftheleftcoronaryartery left handpanel showsacuteocclusionofthecircumflexartery solidarrows withhaziness afillingdefect andimpairedflowconsistentwiththepresenceofanacutethromboticocclusion collateralfillingofthedistalrightcoronaryarteryisevident openarrows angiographyoftherightcoronaryarteryinthesamepatient right handpanel demonstratesnear totaldistalocclusion arrows withabruptcutoff haziness andafillingdefectconsistentwithacutethrombosis isolatedrightventricularinfarctiona47 year oldmanwithnohistoryofcardiacdiseasepresentedtoahospital reportingseveresubsternalchestpressureassociatedwithbilateralarmweakness astandard12 leadelectrocardiogram panela showedmarkedst segmentelevationinleadsv1 v2 andv3andslightst segmentelevationinleadsii iii andavf thepatientwastreatedwithfibrinolytictherapyandtransferredtoanotherhospitalforcatheterization angiographyshowedsevereproximalstenosisofasmall nondominantrightcoronaryarteryandnoclinicallysignificantdiseaseintheleftcoronaryartery contrast enhancedmagneticresonanceimaging48hoursafterpresentation panelb showeddelayedhyperenhancementoftherightventricular rv freewall arrowheads andsparingoftheleftventricle lv andtherightventricularapex observationsconsistentwiththepresenceofisolatedrightventricularinfarction volume349 1636october23 2003 ecg在诊断心肌梗死方面的误区 良性的早期复极clbbb rbbb预激 dcm vhp或阻塞性心肌病brugada综合征心肌炎或心包炎胆囊炎 肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢异常 如高钾血症j点异常导联错位或采用mason liker改良导联系统 假阳性 假阴性陈旧性心梗遗留q波和 或st段持续抬高起搏心律clbbb 实验室检查一般化验检查wbcesrbs血液心肌酶及坏死标记物检测ck ck mb肌酸激酶 同工酶ast got天门冬酸氨基转移酶ldh乳酸脱氢酶tni tnt血清肌钙蛋白 动态变化 ck mb tni t 血液心肌坏死标记物 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 心脏标志物及其意义 心肌细胞坏死 ck mb ctnh fabp 心肌脂肪酸结合蛋白 炎症反应 crp hs crp mop 髓过氧化物酶 动脉粥样斑块不稳定 p 选择素 papp a 妊娠相关蛋白a mmp 基质相关蛋白酶 cd40和配体cdhh 血管内皮功能不全 hgf 肝细胞生长因子 acl 抗心磷酯抗体 血液动力学障碍 bnp b型尿钠肽 nt probnp n端脑钠肽前体 心肌损伤标记物及其检测时间 肌钙蛋白检测时间肌红蛋白ctntctnick mb开始升高时间 h 1 22 42 46峰值时间 h 4 812 2412 2418 24持续时间 d 0 5 1 05 105 143 4注 ctnt i 心肌肌钙蛋白t i ck mb 肌酸激酶同工酶 ctn升高的非缺血性心脏病原因 1 心脏挫伤 或由手术 消融 起搏器等引起的心脏创伤急 慢性chf主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚性心肌病 扩张型心肌病 ctn升高的非缺血性心脏病原因 2 快速或缓慢性心律失常 或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤肺栓塞 严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病 包括卒中和蛛网膜下腔出血 ctn升高的非缺血性心脏病原因 3 浸润性疾病 如淀粉样变性 血色病 肉瘤状病 硬皮病炎症性疾病 如心肌炎 心肌扩张性疾病 心内膜炎 心包炎药物毒性或毒素危重患者 尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者 尤其是烧伤 30 体表面积者过度劳累者 超声心动图了解 室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全ct mri三维成像 造影 选择性寇脉造影 血管内超声 其他检查 放射性核素心肌显象 血池扫描急性期 热扫 坏死心肌细胞的ca 能结合放射性锝焦磷酸盐 坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异性抗体结合 iv99mtc焦磷酸盐或 in 抗肌凝蛋白单克隆抗体慢性期或omi 冷扫 坏死心肌供血断绝和瘢痕组织无血管 201t或99mtc mibi不能进入心肌细胞 心肌梗死的诊断 临床具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 应被称为mi 满足以下任一项均可诊断为mi 心脏生化标志物 ctn最佳 水平 1倍上限 同时伴有下述心肌缺血证据之一 1 新发st t改变或新发clbbb2 ecg示病理性q波形成3 影像示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 突发心源性死亡 含心脏停搏 通常伴有心肌缺血的症状 伴随新发st 或clbbb 和 或经冠脉造影或尸检证实的新发血检证据 但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物 之前 基线ctn水平正常者行pci后心脏标志物 示围术期心肌坏死 3倍为与pci相关的mi 含 b cabg后心脏标志物 示围术期心肌坏死 5倍为与cabg相关的mi 病理发现急性心肌梗死 ami的临床诊断标准 一 必须至少具备以下三条中的两条 1 缺血性胸痛 30分钟 含服ntg无效 2 ecg 两个相邻导联st 0 1mv 3 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 前两项符合即可诊断 不必再等第三项结果 二 病理改变符合 不典型心肌梗死 症状不典型 无痛 女性 老年 疼痛部位不典型心电图不典型 伴有clbbb wpw lph 植入心脏起搏器 从pvc诊断ami心脏生化标志物水平 不典型 时期 标本送检不规范 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 acs 持续st段抬高 st段不抬高 nstemi ua tni t不升高 stemi tni t升高 tni t升高 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛和心肌梗死鉴别诊断要点 项目心绞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨上 中段之后相同 但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似 但程度更剧烈诱因劳力 情绪激动 受寒 饱食等不常有时限短 1 5min或 min长 数h或1 2天频率频繁发作不频繁ng疗效显著缓解作用较差或无效气喘或肺水肿极少可有血压 或无显著改善可 甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现发热无可有wbc e 无常有esr 无常有血清心肌坏死标记物无有ecg变化无或暂时性st段和t波变化有特征性和动态变化 figure1 ctimagesofthechestobtainedonthesecondhospitalday animagethroughtheaorticarchobtainedwithouttheuseofcontrastmaterial panela showsthickeningofthewalloftheaorta arrows withastreakydensity arrowheads extendingintothemediastinum thedensityoftheaorticwallisslightlylessthanthatoftheaorticlumen animagefromamoreinferiorregion panelb showsdilatationoftheaorticroot aor asimilarstreakymediastinaldensity andapericardialeffusion pe athirdimageobtainedatthesamelevelasthatshowninpanela byctangiographyaftertheadministrationofcontrastmaterial panelc confirmsthepresenceofmarkedthickeningoftheaorticwall arrows figure2 transesophagealechocardiogram panelashowsadissectionflap arrows intheproximalascendingaorta ao acolordopplerstudyofthesameview panelb showsaneccentricjetofaorticregurgitation arrows directedtowardandimpingingontheanteriormitralleaflet aovdenotesaorticvalve laleftatrium andlvleftventricle aneurysmoftheleftanteriordescendingcoronaryarterya74 year oldwomanwithahistoryofhypertension hypercholesterolemia andnon q wavemyocardialinfarctionpresentedwithexertionalanginathathadworsenedoverthecourseoftheprecedingmonth coronaryangiographyrevealedtriple vesselcoronaryarterydiseaseandalargesaccularaneurysmoftheproximalleftanteriordescendingcoronaryartery panela therewasseverestenosisinthearteryimmediatelyproximaltotheaneurysmandstenosisinthemiddleportionoftheartery intravascularultrasonographyoftheproximalleftanteriordescendingcoronaryarteryshowedthattheneckoftheaneurysmwas10mminlength volume348 february6 2003 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死面积扩大 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则 一 急诊科对疑诊ami的诊断程序 a39 year oldmanwithahistoryofsmoking alcoholabuse andcocaineusebutnoothermedicalproblemspresentedtotheemergencydepartmentwithfrequentepisodesofchestpain shortnessofbreath anddiaphoresiswhileatrest theepisodesofchestpainusuallyawakenedhimearlyinthemorningandlastedafewminutes toxicologicscreeningonadmissiontothehospitalwasnegativeforalcoholandforcontrolledsubstances duringanepisodeofangina transientst segmentelevation inleadii wasnotedoncontinuoustelemetry panela videoaisacontinuoustelemetricrecordingdemonstratingdynamicst segmentelevationoveraperiodof6minutesand30seconds butacceleratedtoplayin37seconds thebase lineartifactwasgeneratedbythepatient srubbingofhischestbecauseofchestpain subsequentcardiaccatheterizationrevealedhyperventilation inducedtotalocclusionoftheproximalleftcircumflexartery visibleonangiographyfromtherightanteriorobliquecaudalview panelb thatresolvedwiththeadministrationofintracoronarynitroglycerineanddiltiazem panelc videobshowsthisprocessduringreal timecoronaryangiography thediagnosisofprinzmetal sanginawasmade thepatient ssymptomshavebeencontrolledwithoralnitratesandcalcium channelblockadeduringafollow upoftwoyears 二 急性缺血性胸痛及疑诊ami危险性评估 常用初始18导联ecg来评估其危险性病死率随st 的ecg导联数的 而 伴以下任一项属于高危 女性 高龄 70岁 omi史 af 前壁mi 肺部罗音 sbp100 killip 下 rmi 血动力学异常 机械性并发症非st 的acs反映了从慢性稳定性ua stemi的一个连续病理过程 缺血性胸痛表现为非st 者 包括nqwmi和ua 后者 stemiecg正常或无法诊断者 需对其病因重新评价 疼痛发作时的ecg及其动态变化有助于诊断血清心肌标志物浓度与心肌损害范围正相关 非st 的ua 约30 ctn i t升高 可进展为非q波心肌梗死而属高危患者 三 ami的治疗 一 院前急救 停止任何主动活动或运动 立即舌下含服ntg0 5mg每5分钟可重复用 含服3片仍无效应拨打急救电话 救护人应据病史 查体 ecg作出初步诊断和急救处理 持续ecg bp监测 舌下含服ntg 吸氧 建立v通道和使用急救药物 必要时给与除颤和心肺复苏 识别高危患者 sbp100bpm 休克 肺水肿 直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术医院 二 st段抬高或伴clbbb的ami住院治疗 1 一般治疗 监测 持续ecg bp spo2 卧床 一般1 3d 高危者应适当延长 建立静脉通道 保持给药途径畅通 镇痛 吗啡3mgiv 下壁用杜冷丁 必要时每5min重复1次 总量 15mg 一旦出现呼吸抑制 可每隔3分钟iv纳洛酮0 4mg 最多3次 吸氧 伴严重低氧血症 需面罩加压给氧和气管插管并机械通气 ntg 通常滴注24 48h 口服 禁忌 sbp100bpm 下壁伴rvmi时 应慎用 阿司匹林 只要无禁忌证均应立即口服水溶性或嚼服肠溶性阿司匹林150 300mg 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 阿托品 主要用于伴有窦缓 心室停搏 avb 0 5 1 0mgiv 可再用 3 5min 总量 2 5mg 非iv和量太小 0 5mg 可产生矛盾性心动过缓 饮食和通便 需禁食至胸痛消失 然后流质 半流 普食 均应使用缓泻剂 2 再灌注 溶栓治疗 1 适应证 发病 12h就诊医院不具备急诊pci治疗条件不能迅速转运无溶栓禁忌症 发病 3h溶栓与直接pci疗效相当 clbbb 大面积mi 前壁 下 rvmi 获益最大 均应进行溶栓治疗i a 发病 3h 不能及时进行pci治疗者 或 虽具备急诊pci治疗条件 但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓时间相差 60min 且就诊至球囊扩张时间 90min应优先考虑溶栓治疗 i a 对rvmi患者 如不能立即 症状发作后 60min 行冠状动脉造影和pci 可给予溶栓治疗 b c 发病12 24h 仍有进行性缺血性胸痛和 2个胸导联或肢导联st 0 1mv 无pci条件 并经选择者 仍可溶栓 a b 起病时间 24h 症状已缓解 不应溶栓治疗 c 2 溶栓治疗禁忌症 既往任何时间脑出血病史 1y发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 脑血管结构异常 如av畸形 曾使用链激酶 5d 2y 或对其过敏 不能重复使用链激酶 颅内恶性肿瘤 原发或转移 6m的缺血性卒中或tia 不包括3h内的缺血性卒中 疑主动脉夹层 活动性出血或出血性素质 不包括月经来潮 7m严重头部闭合性创伤或面部创伤 慢性 严重 没有得到良好控制的高血压 或目前血压严重控制不良 s bp180或dbp 110mmhg 痴呆或已知的颅内病变 创伤 10min心肺复苏 或者 3w进行过大手术 4w内脏出血 2w不能压迫止血部位的大血管部位的穿剌 ie 5d 2y内用过链激酶或有此类药物过敏史 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性溃疡 目前正在使用抗凝剂 inr2 3 国际标准化比值 inr 越高 血性风险越大 75岁者 应首选pci 选择溶栓治疗时应慎重 酌情减少溶栓药物剂量 3 溶栓剂的使用方法 尿激酶 150万u ivgtt 30min 配合肝素皮下注射7500 10000u q12h 或lfwh皮下注射 bid 链激酶 重组链激酶 150万uivgtt 1h 配合肝素注射 方法同上 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt pa 50mgrt pa iv8mg ivgtt42mg 4 出血副作用及处理 发生率 0 9 1 0 65 77 发生在 24h立即停止溶栓治疗治疗同其它原因脑出血 5 溶栓疗效评估 血管再通的间接判定指标 1 60 90min内抬高的st段回落 50 2 ctn i值提前至发病12h内 ck mb至14h内 3 2h内胸痛症状明显缓解 4 溶栓开始后2 3h内出现再灌注心律失常冠脉造影判断标准timi2 3级示血流再通 3级示完全再通 心肌梗死溶栓试验 timi 血流 timi0级闭塞远端血管无前向血流灌注timi 级病变远端血管有前向血流灌注 但不能充盈远端血管床timi 级经3个以上的心动周期后病变远端血管才能完全充盈timi 级在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管 figure1 sagittalcomputedtomographicsectionoftheintraconalretro orbitalhemorrhageandproptosisoftheglobe soonafterproptosiswasnoted thehemorrhage arrows surroundstheoriginoftheopticnerveandextendsposteriorlynengljmed357 1448 october4 2007 2 再灌注 介入治疗 1 直接ptca 适应证 st 新出现或疑新出现clbbb的ami 发病12h但缺血症状仍持续 对罪犯动脉行ptca stemi或新出现clbbb 心源性休克 75岁 ami发病 36h pci可在休克 18h完成者 应首选直接ptca 有溶栓禁忌 nstemi 罪犯动脉严重狭窄 timi血流 2级 如可 12h完成 可考虑行ptca 直接ptca 实施标准 能在入院 90min开始进行球囊扩张 2 直接ptca 注意事项ami急性期不应对非罪犯动脉行选择性ptca发病 12h或已接受溶栓 已无心肌缺血证据者 不应进行ptca重点仍应放在早期溶栓 支架植入可较广泛应用于ami的机械性再灌注 3 直接ptca 补救性ptca对溶栓未再通的使用ptca恢复前向血流即为补救性ptca目的 尽早开通罪犯动脉 挽救缺血但仍存活心肌 改善生存率和心功能对溶栓后仍胸痛 st段 无显著回落 提示未再通 尽快急诊冠脉造影 若timi血流0 2级 应即行补救性ptca 使罪犯动脉再通 尤其发病 12h 广泛前壁mi rmi 血流动力学不稳定者 inapril1978 dr andreasgr ntzig ofuniversityhospital zurich toldapatientwhohadatightlynarrowedleftanteriordescendingcoronaryarterythathedidnothaveenoughexperiencetociteanaccuratesuccessrateforballoonangioplastyofthisarterybeforeheperformedtheprocedure hesaidthatthepatientwasonlyhiseighth andhisfirstfromtheunitedstates toundergothisprocedure panelashowstheangiogramfrom1978 theleft handimageshowsalesionintheproximalleftanteriordescendingcoronaryartery arrow themiddleimageshowstheballooninflation andtheright handimageshowstheresultaftertheballoonangioplasty withminimalresidualstenosis arrow forthenext24years thepatientenjoyedexcellenthealthandremainedphysicallyveryactive inapril2002 hepresentedwithanacutemyocardialinfarctionoftheinferiorwall angiographyshowedtotalocclusionoftherightcoronaryartery panelb left handimage arrow twoseverelesions includingthetotalocclusion weresuccessfullystented panelb middleandright handimages arrows amazingly theleftanteriordescendingcoronaryarterywaspatent withnorecurrenceofdisease panelc arrows thepatientisnow76yearsold 3 抗拴和抗心肌缺血治疗 1 抗栓治疗1 抗血小板治疗 阿司匹林 ami急性期只要无禁忌症 均要立即口服水溶性或咀嚼服肠溶阿司匹林300mg 继100mg d长期维持 噻酚并吡啶类 在首次或再次pci之前或当时应尽快服初始负荷剂量氯吡格雷300mg 不论是否溶栓治疗 若未服用过噻酚并吡啶类 应予负荷剂量氯吡格雷300mg 住院期间所有患者继续服氯吡格雷75mg d 出院后 未置入支架者75mg d 28d 1y 置入bms者服75mg d 12m dms 15m 服用氯吡格雷准备择期行cabg之前5 7d停药 gp b a受体拮抗剂 2 抗凝治疗 凝血酶是fg 纤维蛋白最终形成血栓的关键环节 抑制凝血酶至关重要 普通肝素 对stemi 作为溶栓辅助用药 nstemi 静滴肝素为常规治疗用rt pa者 溶栓前先静注肝素60u kg 4000u 继12u h kg 1000u h aptt 对照的1 5 2 0倍 50 70s 至少用48h 用尿 链激酶者 维持ivgtt 测aptt或act 4 6h 凝血时间延长 对照的1 5 2 0倍静脉尿 链激酶溶栓后6h测aptt或act aptt恢复到对照时间 2倍 约70秒 皮下注射肝素7500u q12h 2 3d lfwh 应用方便 不需监测凝血时间 出血并发症低 可用低分子量肝素代替普通肝素依诺肝素用法 年龄 75岁 血肌酐 221 mol l 2 5mg dl 男 177 mol l 2 0mg dl 女 先静注30mg 15min后开始1mg kg ih q12h 直至出院 最长用8d 75岁者 不用静注负荷量 直接0 75mg kg ih q12h 直至出院 最长用8d肌酐清除率 30ml min者 1mg kg ih qd 2 抗心肌缺血和其它治疗1 ntg 早期ivgtt24 48h 伴再发性心肌缺血 chf 高血压更宜低剂量 5 10 min 开始 可逐增量 每5 10min 5 10 直至症状控制 bp正常者sbp 10mmhg为有效治疗量静滴最高剂量 100 min禁忌症 sbp100 拟诊右室梗死下 rvmi时即使无低血压也应禁用 2 受体阻滞剂 hr bp 心缩力 心肌耗氧量 缩小梗死面积 急性期病死率有肯定的疗效 无禁忌症者应及早常规应用常用的 阻滞剂 美托洛尔25 50mg bid 阿替洛尔6 25 25mgbid 须严密观察 剂量须个体化目标心率 静息心率50 60 分 前壁ami 剧烈胸痛 高血压 美托洛尔5mg 次iv 每间隔5min可再给1 2次 继而口服剂量维持以下情况暂缓用 chf体征 低心排血量依据 心原性休克高危因素 70岁 sbp110 stemi发作较久者 其它相对禁忌症 avb或p r 0 24s 活动性哮喘和其它反应性气道疾病应在24h后重新评价尽量使用 3 血管紧张素转换酶抑制剂 acei 影响心肌重塑 心肌过度扩张 chf发生率和病死率无禁忌症者溶栓后bp稳定即可开始用acei剂量和时限 早期从小剂量始逐增量 例 卡托普利6 25mg 作为试验剂量 1天内可加至12 5mg或25mg 次日加至12 5mg 25mgb tid发病24h后 如无禁忌症 所有stemi均应予acei长期治疗 前壁stemi发病24h内 如无禁忌 应尽早口服acei 禁忌证sbp265 ol l 双肾a狭窄移植肾或孤立肾 功能不全对acei过敏妊娠 哺乳期妇女 4 醛固酮受体拮抗剂通常在acei的基础上使用stemi后lef 0 40 有心功能不全或糖尿病 无明显肾功能不全 血肌酐 221 mol l 2 5mg dl 男 177 mol l 2 0mg dl 女 血钾 5 0mmol l 应予醛固酮受体拮抗剂acei 螺内酯比arb acei有更好的价效比 5 钙拮抗剂 ami早 晚期 q nqwmi 是否 阻滞剂 速效二氢吡啶类不能 再梗率和病死率 甚至可能有害stemi后合并难以控制的心绞痛 在使用 阻滞剂基础上可用地尔硫卓ami af 快室率 无严重lchf 可iv地尔硫卓10mg 5分钟内 继以5 15 kg min维持静滴 48h 如hr 55次 分 应减量或停 ami ua post及对 阻滞剂禁忌者可获益地尔硫卓禁忌 ami lchf avb 严重窦缓 sbp 90 6 他汀类调酯 抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集mi后无需顾及血酯水平尽早开始他汀治疗ldl c控制在2 6mmol l 7 洋地黄制剂ami 24h一般不用恢复期经acei和利尿剂治疗仍有chf可用地高辛ami lchf 快af iv毛花甙丙0 4mg 酌情追加0 2 0 4mg 口服地高辛维持 8 其它镁 早期不常规补镁 以下补镁可能有效 ami前使用利尿剂有低镁 低钾 早期出现与q t延长有关的tdp葡萄糖 胰岛素 钾溶液 gik g 25 i 50u k 80mmol l 1 5ml kg h 滴24h 或低剂量 10 20 50 1 0 均可 复合心脏事件发生率 4 并发症及处理 1 左心功能不全可表现为 轻度肺淤血肺水肿心源性休克出现程度不等的呼吸困难 脉弱及末梢循环灌注不良表现 迅速采集病史 体查 ecg 血气分析 床旁胸片 有关生化检查 必要时床旁ucg及漂浮导管检查血液动力学监测可为左心功能的评价提供可靠指征 肺毛细血管楔压 pcwp 18mmhg 心脏指数 ci 18ci20ci 1 8 典型心源性休克 监测适应证 严重或进行性chf或肺水肿心源性休克或进行性低血压可疑的ami机械并发症如室间隔穿孔 乳头肌断裂 心包填塞 低血压而无肺瘀血 扩容无效监测指标 pcwp co ci bp 危重者监测a内血压 急性左心衰呼吸困难 严重者端坐呼吸 咯粉红色泡沫样痰处理 利尿 静滴ntg 10 min开始 渐加量至sbp 10 15 但 90mmhg 尽早服短效acei 小量始 渐加量 肺水肿 严重高血压是静滴硝普钠的最佳适应证 小量始 10 min 据血压渐加量调至最佳剂量 洋地黄在ami发病 24h不用 合并快速af 可用西地兰或地高辛 hr维持在90 100bpm 吗啡3mgiv 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗 2 心源性休克 肺瘀血 低血压 同存 心源性休克ami心休克 85 由lchf所致 与心包填塞 升主a狭窄 ai 严重急性mi 室间隔穿孔等至心休克鉴别 ami 低bp 低血容量 下 rvmi bp 扩容 1 2l bp不 db3 5 kg min 心源性休克处理 严重低血压 dp5 15 sbp 90 同时予 db3 10 bp不 大剂量dp 15 无效 静滴去甲肾2 8 min轻度低血压 dp db合用 药疗不能改善预后 应用iabp 对支持接受冠状造影 ptca或cabg均可起重要作用 升压药 iabp 少量硝普钠 前后负荷 速开通责任冠脉 复流iabp适应证 药疗难以恢复时 合并乳头肌断裂 室间隔穿孔时 vt反复发作 血动力学不稳定 顽固性ami后ua者冠造和血运重建术前治疗措施dp 多巴胺db 多巴酚丁胺剂量均为 kg min 3 心律失常 室上性快速心律失常 pac 本身不需特殊治疗 spvt 快室率 维拉帕米 硫氮卓酮或美托洛尔静脉用药 chf bp 直流电复律 心房起搏 af 少见 多为暂时性 af 血动力不稳定 bp 脑供不足 ua chf 同步电复律血动力稳定 减慢室率 美托洛尔2 5 5 0mgiv 5min 必要时可重复 15min内 15mg 用药中sbp 100或hr 60bpm 终治维拉帕米硫氮卓酮毛花甙丙 chf 首选iv 胺碘酮 室性快速心律失常 vf 持续多形vt 立即200j非同步直流电复律 不成功 300j重复 持续单形vt 心绞痛 肺水肿 sbp24h或 胺碘酮150mgiv 可重复 1mg min静滴6h 0 5mg min维持滴注 pvcs 成对室早 非持续vt可严密观察或利多卡因 24h pvc 加速室自律可严密观察 不特殊处理 短阵多形vt 酷似tdp qt正常 治疗方法同上 利多卡因 胺碘酮 缓慢性心律失常 无症状窦缓 可暂观察 不特殊处理 症状性窦缓 0 型 0 avb 窄qrs逸搏 bp 头晕 chf hr 50bpm 阿托品iv 0 5mg始 一次 3 5min 至hr达60bpm左右 最大2mg 剂量 0 5mg 有时 迷走张力 hr 需行临时起搏 0 avb 宽qrs逸搏 心室停搏 症状窦缓 0 型 0 avb 窄qrs逸搏经阿托品治疗无效 双bbb 交替性l rbbb或rbbb 交替性lab lph 新发crbbb lab lph和新发clbbb 0 avb 倾向于临时起搏 crbbb lab lph 新发或不肯定 crbbb 0 avb 新发或不肯定的clbbb 反复发生窦停 3s 对阿托品无效 4 机械并发症 心脏破裂 常在ami第1周 多在第1次及qwami表现 突然或进行性血动力学恶化 低心排量 休克 肺水肿 游离壁破裂 急性心包填塞可突死 电 机械分离或停搏 破口被血块封住 亚急性心包填塞或假性室壁瘤 症状和ecg不特异 争取冠造后修补及血运重建 室间隔穿孔 gl3 4 全sm 粗糙响亮 50 震颤 ucg显破口 左 右分流 血管扩张剂 利尿剂 iabp 早期或急诊手术穿孔较小 无chf 血动力学稳定 保守治疗 6周后择期手术 急性mi 乳头肌功能不全或断裂 急性mi 心尖全sm 返流性 ucg确诊急性乳头肌断裂 突发alchf和 或低bp 血管扩张剂 利尿剂 iabp 血动力稳定下急手术 figure1 findingsatautopsyinapatientwithasimpleventricularseptalrupture thereisadiscretedefectwithadirectthrough and throughcommunicationacrosstheseptum theperforationisatthesamelevelonbothsidesoftheseptum theleftventricularaspectoftheinterventricularseptum lvs andtherightventricularaspectoftheinterventricularseptum rvs mvdenotesmitralvalve figure2 grossfindingsinapatientwithaposteriorventricularseptalrupture thereisaninfarctioninvolvingthebasalinferiorseptum thebasalposteroinferiorwall andtherightventricle rv theventricularseptalrupture arrow iscomplex withanirregular serpiginoustractatthejunctionoftheinferiorwallandtheinterventricularseptum ivs lvdenotesleftventricle a45 year oldmanwithahistoryofhypertensionwasadmittedtothehospitalbecauseofnausea dizziness andchestpain threeweekspreviously thepatienthadh