支气管扩张症中西医治疗进展.ppt

支气管扩张症中西医诊治进展 2010 bts非囊性纤维化支气管扩张指南 第一个全球性专业指南检索1803篇英文文献 最终汇集549篇缺乏大规模临床研究 指南大部分建议仍源于病例报道及专家意见部分借鉴了囊性纤维化研究 囊性纤维化与非囊性纤维化 欧美国家常将支扩分为囊性纤维化支扩与非囊性纤维化支扩肺囊性纤维化是白色人种中一种常见的遗传性疾病 发病率约为1 2500 白色人种中发病率明显高于其他人种 支气管扩张 bronchiectasis 支气管不可逆的扩张 增厚 正常 支扩 管腔扩张 支气管 走行扭曲 管壁增厚 粘液 痰栓 发病 其发病情况目前并无确切统计 常认为及时应用抗生素 感染得到控制 发展至支扩的病例已大为减少 致使诊断不足情况迭现 hrct扫描引入支扩诊断后 检出病例明显增多 进一步提高了临床医生对支扩的确诊率 eastham等报导应用hrct后 大约增加10倍左右的支扩诊断率 发病 近年发现支扩在慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructiepulmonarydisease copd 患者中十分普遍 29 50 的copd患者的hrct扫描显示同时存在支扩 约2 3的支扩患者为女性 但性别差异的原因尚不清楚 病因分类 细菌 肺炎链球菌 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌 金葡菌分枝杆菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌病毒 麻疹病毒 流感病毒 腺病毒真菌 曲霉菌 abpa 组织胞浆菌 球孢子菌 感染后 遗传性 免疫性 系统性疾病 其他 原发性纤毛不动综合征 kartagener综合征 1 抗胰蛋白酶先天性缺陷囊性纤维化肺隔离症黄甲综合征先天性巨支气管病 aids低丙种球蛋白血症继发性免疫缺陷 如移植后免疫抑制状态 风湿性关节炎干燥综合症弥漫性泛细支气管炎炎症性肠病马方综合征 支气管异物吸入氯气吸入海洛因过量良恶性肿瘤 病因 大气道先天性异常 先天性软骨缺损性支气管扩张综合征 巨大气管 支气管症 马方综合征 食管气管瘘 d 异物和误吸 儿童下气道异物吸入 心肺移植后合并胃食管反流及食管功能异常 d 既往严重下呼吸道感染 41 69 特别是婴幼儿时期呼吸道感染 细菌性肺炎 百日咳 结核杆菌 支原体 病毒 c 结核和非结核分枝杆菌 d 其他气道疾病 abpa 哮喘 囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 d 病因 结缔组织病 2 9 5 2 类风湿关节炎患者hrct可见支气管扩张 d 炎症性肠病 d 纤毛功能异常 原发性纤毛运动障碍 呼吸道症状 鼻窦炎 男性不育 女性宫外孕等 d 其他疾病 肺气肿筛查是否存在a1抗胰蛋白酶缺乏 黄甲综合征 d 上气道评估 纤毛功能异常 体液免疫功能异常 囊性纤维化 黄甲综合征 d 病因 在一项对150例成年人支扩患者的研究中 47 的患者被发现具有1种以上的致病因素 15 对于预后和治疗方案具有重要意义 因而病因对治疗十分重要 临床评估 临床表现咳嗽 90 咳痰 75 100 呼吸困难 72 83 程度与fev1下降 支气管扩张程度及痰量相关咯血 50 与感染相关焦虑 乏力 生活质量下降体征粗湿罗音 肺底 吸气相杵状指 趾 成人出现下述表现时需除外支气管扩张 d 持续排痰性咳嗽 年龄较轻 症状持续多年 无吸烟史 每天均有咳痰 咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植无法解释的咯血或无痰性咳嗽copd患者治疗反应不佳 下呼吸道感染不易恢复 反复急性加重或无吸烟史者 症状评估包括 d 痰的性状24小时痰量每年感染急性加重次数抗菌药物使用频率和情况查找潜在病因评估疾病严重程度 检查评估 血炎症标志物 ne crp esr血清免疫球蛋白 igg iga igm 血清蛋白电泳 a 血清ige 烟曲霉皮试 检测曲霉沉淀素以除外abpa c 有相应临床表现时 可检测rf 抗核抗体 anca40岁以下成人患者均应行汗液氯化物检测及囊性纤维化转模传导因子 cftr 基因突变分析除外囊性纤维化 d 成人患者合并慢性上呼吸道感染或中耳炎病史时 特别是儿时起病 中叶支气管扩张为主 合并不育或右位心时应检查纤毛功能 d 下呼吸道微生物学检查 d 肺通气功能检查 fev1 fvc pef 阻塞性通气功能多见 80 气道高反应性 33 76 合并气流阻塞需行舒张试验 d 运动试验应作为肺康复计划的一部分 d 不常规进行支气管镜检查 x线胸片敏感度及特异度均差 但所有患者均应有基线x线胸片作为参照 仅在需要时才需重复检查 d hrct 可确诊支扩 但对轻度及早期支扩诊断作用尚有争议 d 主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比值增大 正常0 62 0 13 老年人及吸烟者可能差异较大 支气管呈柱状及囊状改变 气管壁增厚 内径 80 外径 黏液阻塞 马赛克征 hrct 柱状cylindrical 支气管造影 囊状saccular cystic 静脉曲张状varicose 治疗 物理治疗非抗菌药物治疗抗菌药物治疗手术并发症处理 物理治疗 气道廓清术 主动呼吸循环技术和振荡正压呼气装置 a 联合体位引流及用力呼气技术 b 自动引流和正压呼气 d 改良重力辅助体位 d 手动技术 拍背 辅助 d 雾化吸入灭菌用水 ns 高张盐水增加痰液咳出 减轻痰液黏稠度 改善清除效果 b 肺康复训练 b 非抗菌药物治疗 黏液溶解剂吸入高渗药物 如高张盐水 短期吸入甘露醇未见明显疗效 成人不推荐吸入重组人dn酶 a 支气管扩张剂合并气流阻塞应行支气管舒张试验评价气道对 2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性以指导治疗 不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物 d 非抗菌药物治疗 糖皮质激素少量随机对照试验 rct 研究结果显示应用ics可减少痰量 铜绿假单胞菌定植者改善更为明显 但对肺功能及急性加重次数并无影响 目前证据不支持常规使用ics b 白三烯受体拮抗剂和其他抗炎药物无证据支持 d 抗菌药物治疗 急性加重期长期口服抗菌药物长期雾化抗菌药物下呼吸道微生物清除抗菌药物耐药 抗菌药物治疗 一 急性加重期应考虑应用抗菌药物 但目前尚无rct研究证实有效 仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性并非应用抗菌药物指征 开始抗菌治疗前应送痰培养 d 参考既往痰细菌性结果 c 若无既往细菌性资料 一线治疗 阿莫西林 500mgbid b 或克拉霉素 500mgbid 青霉素过敏者 疗程14d c 有流感嗜血杆菌慢性定植的重度支扩患者 需采用大剂量药物口服 如阿莫西林1gtid或3gbid b 有铜绿假单胞菌定植患者 可使用环丙沙星 老年人慎用 b 临床疗效欠佳时才考虑根据药敏结果调整抗菌药物 d 抗菌治疗失败者需即刻重新痰培养 d 病重 耐药病原体 口服失败 静脉治疗 c 没有证据支持急性加重期常规使用抗病毒药物 d 最佳疗程尚不确定 专家建议所有急性加重期疗程均为14d d 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 mssa 肺炎链球菌定植 无需联合治疗 d 铜绿假单胞菌 对环丙沙星敏感 可单一口服环丙沙星作为一线治疗 b 口服环丙沙星无效时 采用抗铜绿假单胞菌抗菌药物单药静脉治疗 d 铜绿假单胞菌对一种或多种药物耐药时 或临床考虑患者需要反复应用抗菌药物治疗时 可联合用药以降低耐药风险 d mrsa需要2种口服抗菌药物或单一静脉用药 d 慎用静脉用氨基糖苷类药物 应在获得当地微生物学家和药理学家同意后使用 d 二 长期口服抗菌药物可改善症状 但不能改善肺功能及急性加重次数 目前缺乏rct研究证实每年急性加重且需要抗菌药物治疗 3次的患者 或急性加重次数减少 但病情严重的患者 应考虑长期抗菌药物治疗 c 对第一种情况不宜使用大剂量 以减轻不良反应 c 可根据临床稳定期痰微生物结果选择抗菌药物 d 不建议长期使用喹诺酮类药物 c 大环内酯类药物需大样本rct证实 c 用药过程中应定期评估疾病进展 三 长期雾化抗菌药物每年急性加重且需要抗菌药物治疗 3次的患者 或急性加重次数减少 但病情严重的患者 应考虑长期雾化治疗 当上述患者有铜绿假单胞菌定植时 需要长期雾化抗菌药物 根据药敏结果选择用药 最佳用药及最佳剂量尚需研究 c 四 下呼吸道微生物清除首次分离出铜绿假单胞菌者应口服环丙沙星14d以清除细菌口服治疗失败者可采用雾化治疗痰中分离出mrsa 应予以清除 具体剂量计疗程应遵从当地微生物学建议 五 抗菌药物耐药根据药敏选择药物 d 但通常只能依照既往痰细胞学结果经验性治疗 d 部分体外药敏显示耐药时治疗仍然有效只有当临床无效时才考虑更换抗菌药物 d 理论上采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药 但目前尚无临床证据支持 手术 适应症 局限支气管扩张 术后至少能保留10个肺段且药物治疗无法控制症状时 可考虑肺切除手术 d 相对禁忌症 非柱状支气管扩张 痰培养出铜绿假单胞菌 切除术后残余病变及非局限性病变 并发症 大咯血 保持气道通畅 改善氧合 稳定血流动力学 支气管动脉栓塞术和 或手术是大咯血的一线治疗 d 无创通气 可改善部分合并慢性呼衰的支扩患者生活质量 缩短住院时间 但尚无