心肌梗死心电图与血管定位PPT参考幻灯片.ppt

急性心肌梗死定位与相关动脉分析 辽宁医学院附属一院2010级研究生张英男指导 刘仁光教授 1 主要讨论内容 冠状动脉的解剖与心脏供血 AMI定位诊断 梗死相关动脉心电图分析 2 冠状动脉定义 心的形状如一倒置的 前后略扁的圆锥体 如将其视为头部 位于头顶部 几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠 这就是其名称的由来 3 冠状动脉解剖 1 冠状动脉分为 左冠脉系统和右冠脉系统 2 左冠脉主干 LM 粗短 起于左冠脉窦 长约2 3cm 分为左前降支 LAD 和左回旋支 LCX 3 临床常将左前降支 LAD 左回旋支 LCX 和右冠脉 RCA 视为三大主支 左冠状动脉主干 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 4 左冠状动脉主干 5 左前降支 LAD 沿前室间沟下行至心尖部 并可转到后室间沟与后降支吻合 主要分支有间隔支 对角支 左室前支 和右室前支 间隔支 5 10条 由前室间沟走向室间隔穿行 供血室间隔前上2 3 对角支 1 3条 前室间沟走向左游离壁 供血前壁 前侧壁 右室前支 短细 和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁 6 左前降支 冠脉造影 左前降支 7 左回旋支 LCX 沿左房室沟环行向后室间沟 主要包括以下 左房支 近端发出向上走行 供血给左房和窦房结 40 钝缘支 向左室侧壁走行 供血左室高侧壁 后侧壁 左室后支 左优势型 回旋支在隔面的终末分支 房室结动脉起于此支 后降支 左优势型 进入后室间沟形成后降支 供血下壁 后壁 室间隔后下1 3 8 左回旋支 冠脉造影 左前降支 左回旋支 钝缘支 左室后支 后降支 9 右冠状动脉 起源右冠脉窦 行于右房室沟 发出圆锥支 窦房结动脉 右室支 锐缘支 进入后室间沟 右优势型 形成后降支 并向左分出左室后侧支 PL 向左前上发出房室结支 10 圆锥支 第1分支 走向左前上 供血给右室前上方和肺动脉圆锥部 窦房结动脉 起于近端 走向窦房结 供血给窦房结和右房 右室支 走向左前下 供血给右室前壁 锐缘支 向左下走行 供血给右室侧壁 后降支 沿后室间沟下行 供血给左 右室下壁 后间隔及后壁 左室后 侧 支 在左房室沟内分支 供血左室后侧 下壁 房室结支 向左前上方走行 供血给房室结 希氏束 左束支 近端 左后分支 11 右冠状动脉 冠脉造影 结束 窦房结动脉 圆锥支 右室支 左室后支 房室结动脉 锐缘支 后降支 12 冠状动脉解剖 左优势型与右优势型与均衡性 主要是以后降支和后侧支的归属命名右优势型 85 右冠脉走行于右房室沟 到达后十字交叉处 在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后 向左室隔面走行并发出1个或多个左室后侧支后终止 13 冠状动脉解剖 左优势型与右优势型与均衡性 左优势型 8 即左回旋支优势 左回旋支粗大 除发出钝缘支外 还发出左室后支和后降支 而右冠脉细小 未达到后十字交叉处 14 冠状动脉解剖 左优势型与右优势型与均衡性 均衡型 7 右冠脉到达后十字交叉处发出后降支 左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支 二者均不越过后十字交叉 15 冠状动脉的功能 冠状动脉和静脉形成冠脉循环 供给心脏营养 16 冠状动脉如何供血 左室收缩期 冠脉血流急剧减少 心肌深层 心内膜下心肌 的血管受压最大而血流最少 甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流 射血期 冠状动脉主干内的血流略有增加 左室舒张期 冠状动脉血流大大增加 因此 舒张压和舒张期的长短 与心率有关 是决定冠脉血流的两个十分关键性因素 17 冠状动脉与心脏各部分的供血关系 左室的血液供应 前间壁 前壁 LAD 前侧壁 LAD 对角支 和LCX 钝缘支 后侧壁 LCX或RCA 下壁 多为RCA 后降支 亦可为LCX 偶有部分来源LAD 后壁 RCA 左室后侧支 和 或LCX 室间隔 前上2 3和心尖部 LAD 后下1 3 RCA或LCX 18 右室的血液供应 主要来自RCA右室前壁 右室支右室侧壁 锐缘支右室后 下壁 后降支右室流出道和肺动脉圆锥部 圆锥支 19 自律传导系统血供 窦房结 60 为RCA 窦房结动脉 40 LCX 左房支 房室结 90 为RCA 房室结支 10 LCX房室束 多为RCA 房室结支 和LAD 第1间隔支 双重供血左束支主干 LAD RCA等多源供血右束支和左前分支 LAD 第1间隔支 左后分支 LCX和RCA双重供血 20 AMI定位诊断 传统的定位诊断定位诊断依据的新进展 21 传统定位诊断依据 主要根据坏死性Q波出现的导联进行定位病理性Q波传统标准时限 40ms振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准时限 30ms振幅 1mv需要在相邻的两个导联出现 病理性Q波的标准不适合用在 和AVR导联 因为正常时这两个导联可出现 病理性Q波 22 传统定位诊断 前间壁 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 V5 广泛前壁 V1 V6前侧壁 V5 V6 aVL 高侧壁 aVL V5 V6 下壁 aVF后壁 V7 V9右室 V3R V6R导联等 23 病理性Q波的形成条件 心肌梗死的直径 2 5cm 临床约20 的病例为小面积心梗 形成不了病理性Q波 梗死心肌的厚度 左室壁的50 或厚度 0 5 0 7cm 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内 约10 的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围 不能形成病理性Q波 这些因素造成相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波 再灌注治疗成功的关键是时间 坏死性Q波平均要在9h才出现 不宜做早期诊断和定位的依据 24 定位诊断依据的新进展 损伤性ST段抬高在再灌注治疗广泛应用的今天 2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断重要依据 也是最佳定位诊断依据 ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现 但ST段抬高 AMI 还应注意鉴别 25 梗死相关动脉心电图分析 26 冠状动脉左主干闭塞 少见 凶险 预后不良休克发生率高达77 8 接受再灌注治疗死亡率仍高达44 70 左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累 故病人常伴心源性休克机制 aVR导联面对右室流出道和室间隔底部 记录心脏右上部的电活动 左主干病变可导致室间隔底部缺血 27 左主干闭塞的心电图表现 前壁或广泛前壁心肌梗死 合并正后壁 心房梗死及下壁导联ST抬高 ST ST 仅avR导联呈ST抬高 其他导联呈ST下移表现 avR V1导联ST抬高 avRST抬高 V1 0 1mv 其它大多数导联ST下移 曾有报道合并aVR导联ST段抬高 V1诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性均在80 以上 28 ECG 29 冠脉造影 30 左前降支及其分支闭塞 可引起 前间壁 前壁 前侧壁 广泛前侧壁AMI 少数可伴下壁 右室心肌梗死前壁AMI预测LAD为IRA可靠 敏感性90 特异性95 临床上常以LAD第一对角支 或第一间隔支 水平分为近端和远端 近端梗死面积大 预后差 31 左前降支闭塞水平的分析 1前壁心梗伴aVL 导联ST段抬高 aVF导联ST段压低 闭塞部位多在LAD近端或远端并第一对角支病变 反之 前壁急性心肌梗死伴 aVF导联ST段抬高 则多为LAD远端病变 2前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞 或侧壁导联原有Q波消失 多见于LAD近端 第一间隔支水平 32 V1 V5 aVL导联ST aVF导联ST 考虑广泛前壁AMI LAD近端 33 冠脉造影 添加北方53 左前降支 回旋支 34 左回旋支及分支闭塞 解剖变异度较大 左右优势型 易受侧支循环影响 预测符合率低 56 钝缘支闭塞可出现 高侧壁 后侧壁 AMI 伴V2ST压低 预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞 非优势型LCX近端闭塞 侧后壁AMI可向心尖扩展优势型LCX近端闭塞 侧后壁 下壁AMI 并左后分支阻滞优势型LCX远端闭塞 下壁AMI 不伴右室MI 35 ST ST ST V4 V6 RV1 V3 考虑下壁 后侧壁AMI LCX 优势 36 冠状动脉造影 37 右冠脉及其分支闭塞 下壁 后壁和右室AMI 可伴房室阻滞 AVB 少数伴左束支阻滞 LBBB 和左后分支阻滞 38 右冠病变 大面积右室缺血 坏死 V3R V8R 尤其V4R 及下壁右冠脉近端后壁AMI 并且ST抬高III II常有一定右室缺血 坏死 V6R V7R 和下壁 后壁AMI 右冠中段并且ST抬高III II下壁 后壁心肌梗死 且ST抬高III右冠远端导联可不超过II导联 39 ST aVF STV4R V1 STV5 V6 RV2 3 ST aVL 考虑下 后侧壁 右室AMI RCA近端 优势 40 冠脉造影 右冠闭塞 41 结语 冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性 因此可以用心电图无创分析IRAAMI的心电图表现与梗死部位 血管大小 长度 走形方向 阻塞程度 侧支循环及原有心肌坏死 室内差异传导及心胸位置等有关 因此心电图在诊断心梗部位及IRA方面的准确性是相对的紧密结合临床客观对待分析结果 42 最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲 是他的教导让我们的心插上了理想的翅膀 让我们飞得更高更远 祝刘老师 身体健康 万事如意 祝大家 学业有成 43 病例分析 44 病例一 患者男 71岁 因 活动时胸骨后疼痛1个半月 加重1周 入院 既往史 高血压病史10余年 查体 未见明显阳性体征 辅助检查 肌钙蛋白I 0 042 g L 0 0 028 45 1 描述心电图特征2 结合病史及心电图做出诊断 46 PCI术前 术后 47 传统定位诊断 前间壁 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 V5 广泛前壁 V1 V6前侧壁 V5 V6 aVL 高侧壁 aVL V5 V6 下壁 aVF后壁 V7 V9右室 V3R V6R导联等 48 左前降支及其分支闭塞 可引起 前间壁 前壁 前侧壁 广泛前侧壁AMI 少数可伴下壁 右室心肌梗死前壁AMI预测LAD为IRA可靠 敏感性90 特异性95 临床上常以LAD第一对角支 或第一间隔支 水平分为近端和远端 近端梗死面积大 预后差 49 前降支闭塞 V2 5导联ST段抬高 以V2抬高最明显 敏感性91 伴 aVL导联ST抬高 多在LAD近端闭塞 预后差近段闭塞常伴 aVF导联ST压低 avR导联ST抬高 但avRST抬高一般 V1前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞 或侧壁导联原有Q波消失 多见于LAD近端前壁AMI伴 aVF导联ST抬高 病变多在LAD远端 50 病例二 患者男性 65岁 因 胸痛2小时入 院 既往糖尿病史6年 高血压病史7年 吸烟史30支 天 约30年 查体 未见明显异常 辅助检查 肌钙蛋白I 0 092 g L 0 0 028 51 1 描述心电图特征2 结合病史及心电图做出诊断 52 PCI术前 术后 53 右冠病变 大面积右室缺血 坏死 V3R V8R 尤其V4R 及下壁右冠脉近端后壁AMI 并且ST抬高III II常有一定右室缺血 坏死 V6R V7R 和下壁 后壁AMI 右冠中段并且ST抬高III II下壁 后壁心肌梗死 且ST抬高III右冠远端导联可不超过II导联 54 右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别 右冠脉闭塞左旋支闭塞STIII ST 多 1多 1ST 和STaVL下移抬高或无下移STV1 STV3 近端闭塞压低不明显 甚可抬高镜像样压低STV4R STV6R抬高 0 1mV 伴右室AMI 无抬高 甚可压低STV5 STV6 有时可见多见同时STV4 5 6R 无STV4R AVB等缓慢性心律失常多见少见 55 右冠状动脉 冠脉造影