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文档简介

病历全程质量监控、评价、反馈制度一、考核目的为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部病历书写基本规范和江苏省病历书写规范，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。二、考核标准以卫生部要求执行的病历书写规范和江苏省病历书写规范、江苏省住院病历质量判定标准为考核标准。三、监控考核办法 1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控 ，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后方可签名。科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。（2）终末质量监控科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。质控护士或护士长对每份出院病案进行质量检查，对缺陷问题要及时反馈并限时修改。院部（护理部、病案室）病案质量管理专业委员会负责对出现归档病历质量检查，每季度随机抽查归档病历10-15分钟，根据病历质量评制标准所列内容函项进行评审。四、反馈对病案质量检查结果及时反馈。1、质控人员对病历检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2、科室质控小组将检查的结果上报院质控办，并在科室例会上进行讲评。3、院部或病案质量管理专业委员会定期召开医疗质量分析会，及时通报病案质
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