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文档简介

附件1药品广告审查表药品名称：通用名称 （商品名称） 广告类别：视 声 文 .药品分类：处方药 非处方药 .申 请 人代 办 人（盖章）审查机关填 表 说 明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申 请 人法 定代表人地 址邮政编码电 话E - mail传 真代 办 人法 定代表人地 址邮政编码电 话E mail传 真具体经办人经 办 人联系电话药品通用名称药品商品名称生产批准文号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒介序号证明文件目录（证明文件附后）1. 申请人营业执照2. 药品生产许可证3. 药品经营许可证4. 药品注册批件5. 批准的药品说明书6. 实际使用的药品说明书7. 实际使用的药品标签8. 药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时)9. 进口药品注册证10. 医药产品注册证11. 药品商品名称批准文件12. 非处方药品审核登记证书13. 商标注册证14. 专利证明文件15. 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“”；2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告批准文号药广审（ ）第 号有效期至年 月 日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日备案申请人情况申 请
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