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中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）：身份证号码姓名性 别拼音姓拼音名民 族出生日期 年 月 日出生地 省（自治区）婚姻状况政治面貌文化程度手机号码户口所在地址所属派出所家庭现住址联系电话本 人 身 份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 军人金融、保险系统人员 国有控股、参股企业中的国有股权代表 其他人员工作（学习）处所职务职称前往国家属第（ ）次申请因私出国护照出国事由定居 探亲 商务 劳务 留学 旅游 其他( )申请证件种类类别普通护照首次申领 普通护照补发 普通护照换发普通护照失效重新申领 普通护照变更加注普通护照变更加注类别：（ 曾用名加注 繁体汉字姓名加注 外文姓名加注 非标准汉语拼音姓名加注 近期照片加注 其他事项 ）普通护照变更加注内容：（ ）普通护照换发原因：（签证页即将用完 有效期不足六个月 其他情况）普通护照补发原因：（遗失 损毁 被盗）原护照号码： 签发地： 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓姓 名年龄工作单位、职务家庭住址本人简历 取证方式 到公安机关领取 邮政速递（到邮政速递专柜办妥手续后请务必当即将受理通 知书交回受理民警窗口）申请编号条形码贴 照 片 处（请贴有条码照片）近期正面免冠半身白色背景彩色照片照片大小：48X33mm头部宽度：21- 24mm头部长度：28- 33mm特别声明：1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。申请人签名： 年 月 日不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须按照干部管理权限和行政隶属关系出具单位意见、负责人签名并加盖主管部门公章1、单位全称： 2、申请人 （填写姓名）系单位的 （填写职务或身份）（1）国家机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关县（处）级以上领导干部 （2）离（退）休的省管、市管干部 （3）其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 （4）现役军人 3、申请人所填各项内容 是 / 否属实 4、单位 批准 / 不批准该人申请 不批准申请，请勿盖章组织、人事部门负责人签名： 联系人姓名： 公 章联系电话： 年 月 日以下栏目由公安出入境管理机构填写受理栏1、 首次申领 2、护照补发 3、护照换发 4、过期重新申领 5、护照变更加注 6、其他需说明的情况： 受理民警签名： 受理日期： 年 月 日审核栏 拟同意签发护照。 拟不同意签发护照。说明： （其它）说明： 审核民警签名：
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