张锡纯学术思想.ppt

张锡纯学术思想及其 伤寒论讲义 熊学军副研究员 探讨内容 一 张锡纯个人情况二 医学衷中参西录 三 伤寒论讲义 四 医案探讨 一 张锡纯个人情况 从医史生活时代背景 张锡纯1860 1933 从医史 张锡纯 1860 1933 字寿甫 祖籍山东诸城 民初迁居直隶 今河北省 盐山县边务乡 遂为河北盐山人 是我国医学史上一位捍卫与发扬中医学的杰出人物 医界称其为 执全国医坛之牛耳者 张氏家道小康 幼年即随父读书 成年后两次参加科举考试 都未能博取功名 于是专攻医学 除医学之外 对代数 几何以及六经诗文熟悉 尤其是 周易 有较深的研究 张锡纯生于咸丰末年 年轻时历经同治 光绪 宣统四朝 青壮年时代 中国内忧外患频仍 殖民地化迅速加深 人民起义此起彼伏 清王朝统治风雨飘摇 他虽伏处草莽 亦渐知仅习旧学考科举 难以经世济民 年 补博士弟子员 首次赴北闱乡试落第 为慰藉祖 父愿望 径赴天津正式进学 后即长期在乡间教私塾 年 他治愈邑中名医高鲁轩 毛仙阁束手的危重症 颇受二人称道 自此应诊几无虚日 年方再次参加乡试失败 这期间其中医水平不断提高 常为人疏方看病 教学时文医兼授 弟子中日后有多人以医为业 年 中国废科举 兴学校 张锡纯成为盐山县唯一可教代数和几何学的教员 受时代思潮的影响 接触西学之后 张锡纯萌发了衷中参西的思想 主要潜心于医学 年前后十余年的读书 应诊过程 使他的学术思想趋于成熟 年 完成 医学衷中参西录 前三期初稿 此时他年近 岁 开始在 绍兴医药学报 发表文章 医名渐著于国内 医学衷中参西录 出版后迅速脱销 次年春再版 同时印行第二期 年 德州 山东 驻军统领黄华轩聘张锡纯为军医正 从此他开始了专业行医的生涯 任军医正期间 曾随军至武汉 后辗转于大名 广平 邯郸 邢台 德州等地 医术颇受一些军政要人重视 其著作渐为人知 传抄者日多 奉天 今沈阳 袁澍滋 字霖普 阅后劝其呈内政部申请著作权 年 奉天天地新学社苏明阳等代为注册 奉天医学研究会高振铎予以校正 由该社资助首次印行第一期 同年 在沈阳 奉天 设中医院 立达医院 聘张锡纯为院长 成为我国中医建院的先例 年直奉混战时 不得已于回关内到河北沧县行医 年 张锡纯自费印行 医学衷中参西录 第三 四期 医界竟购 先后共印四版 作者声望雀起 年 前清道尹胡珍簠邀他赴天津为专馆教员 家庭教师 张锡纯携眷至天津 于授徒的同时开业行医 年春 正式开业行医 诊所名 中西汇通医社 至 最后 年中 张锡纯之学术和事业达到高峰 他先是印行 医学衷中参西录 第五期 应诊的同时传播学术 次年重订 医学衷中参西录 前三期 合编再版 共 次印刷方满足需求 年又出版该书第六期 计两次印刷 年春 为迅速培养较多高水平的中西医汇通人才 他不顾 岁高龄 于创办四年制函授学院 亲订讲义 兼及教务 遂因劳瘁过度至秋天一病不起 伤寒论讲义 及温病遗方就是他最后的力作 名气 影响力医林四大家 与江苏陆晋笙 杨如侯 广东刘蔚楚同负盛名 名医三张 与慈溪 浙江 张生甫 嘉定 上海 张山雷 华北第一捷手虽成名较晚 而桃李半天下 当时许多有志之士 都拜于张氏门下 如周禹锡 陈爱棠 李慰农等 后来都成为了中医界的栋梁 其次通县高砚樵 祁阳王攻酲 深县张方舆 天津孙玉泉 李宝和 辽宁仲晓秋等均为一方名医 私淑其学问者不可胜计 当时冉雪峰 张山雷以及奉天刘冕堂 泰兴杨如侯 香山刘蔚楚 慈溪张生甫 绍兴何廉臣等均常与张锡纯讨论学术 为声气相孚之挚友 近代影响较大的中医杂志多聘其为特邀撰稿人 生活时代背景 1 近代科学渗入中国 其中 否定旧说 否定中医的杂声渐出渐浓 19世纪欧洲工业革命的成功 清政府大批学生留洋 2 邻国日本明治维新医学改革的成功 增强了国内反对中医的力度 明治维新在政治 经济以及工业的改革成功 医学全盘西化的彻底 废止汉医学校 西医取代汉医掌握医政大权 实行西医七科考 自然淘汰汉医学 大力发展西医事业 兴建学校 医院 派员留学 3 中国国内反对中医呼声渐劣清朝末年严复 梁启超 虞和钦 吴汝纶等 民国时期汪大燮 汪精卫 余云岫 汪企张等 鲁迅 4 中国社会衰败 风雨飘摇 战乱不断 二 医学衷中参西录 二 医学衷中参西录 医学衷中参西录 总体情况及主要内容1 当时 山西医学杂志 称之为 医书中第一可法之书 2 绍兴医报 称为 医家必读之书 3 奉天医学杂志 记载 朝鲜人称为 至贵至宝之救命书 4 当时各省省立医校多以此为教材 5 现在版本 有较大篇幅为后人增加并编排而成 主要内容 医学衷中参西录 方剂篇一 二 三期 共8卷 选药组方 阐明方义 并附有治验医案 增广衷中参西录 药物篇第四期 共5卷 对药物使用体验及个人独得秘笈记录 并将常见西药逐一附录 张氏论文上 下册 医论篇第五期 共8卷 国内医学杂志及报刊上发表的医学论文 志诚堂医案 医案篇第六期 共5卷 临证五十年来验案 有的发表 有的珍藏家室 经后人系统归纳而成 另有诗作 种菊轩诗草 曾附编于 医学衷中参西录 第六期 伤寒论讲义 等 伤寒论篇第七期 共4卷 晚年力作 经其儿子张荫潮整理而成 内容包括张氏生前所著的 伤寒论 讲义及未完成的温病遗方十一首等 全书共计七期 30卷 张氏病逝后 其传人献出部分医论 医案 信札 现行本将其殿后 名为第八期 有的版本则将此部分分类归附于个篇之中 除医著之外 张锡纯尚撰有 代数鉴源 易经图说 未刊行 张锡纯有三子一女 长子张荫潮继父业 曾任京畿卫戍司令部军医官 次孙张铭勋承祖业 行医于原籍 年将 医学衷中参西录 版权及遗稿献给国家 实现了祖先的宏愿 至 年 河北省 次整理印行 医学衷中参西录 总发行量近 万套 为近代任何一家之言的医著所不及 现在 或购买或阅读或网上下载 医学衷中参西录 者仍举不胜数 三 张锡纯学术思想 1 张锡纯学术思想贯穿了整部 医学衷中参西录 2 张锡纯伤寒学术思想主要体现在 伤寒论讲义 1 张锡纯学术思想 1 坚定中医信仰中医理论要早于西医 血管说 神明脑心共主说 囟 思 中医不可废 从医历史 从医人数 防疫案 经络说2 力主中西互通A 沟通中西原非难事B 中医之理多包括西医之理中医不妨取西医之所长 以补中医之所短 在西医尤当精研气化 视中医深奥之理原为形上之道 而非空谈无实际也 C 用西法断病 用中药治疗D 中医重理想 西医重实验石膏阿司匹林汤 Vc银翘片 感冒通胶囊 3 注重调理气血调气 如大气论 下 p319 概念 充满胸中 以司肺呼吸之气也 内气也 来源 以元气为根本 水谷之气为养料 以胸中之地为宅窟 功效 能撑持全身 为诸气之纲领 包举肺外 司呼吸之枢机 病理 人觉有呼吸之外气与内气不相接续者 即大气虚而欲陷 不能紧紧包举肺外也 其剧者 其时作寒热者 其咽干者 其满闷者 其怔忡者 其神昏健忘者 治则 益气升陷方剂 升陷汤 组成 黄芪 知母 柴胡 升麻 桔梗方解 黄芪补气升气 知母性凉润 与黄芪热性相制 柴胡为少阳之药 能引大气陷者自左上升 升麻为阳明之药 能引大气陷者自右上升 桔梗为药中舟楫 加减 气虚 加人参 或山萸肉衍化方 回阳升陷汤 干姜 桂枝 当归 理郁升陷汤 乳香 末药等 醒脾升陷汤 龙骨 牡蛎 白术 甘草等 理血 善用理血药 水蛭 三七 乳香 末药 茜草创制理血方 调经方 固冲汤 寿胎丸 中风方 镇肝熄风 加味补血 治疮科方 消瘰丸 生肌散 治牙疳方等 4 大胆药物创新A 亲自尝验 巴豆 远志 甘遂 小茴香 B 提倡生用 石膏 赭石 龙骨 牡蛎 乳香 没药 山药 水蛭C 善用对药 黄芪 山药 白茅根 生姜黄芪 知母 桂枝 龙胆草山药 滑石 代赭石 麦芽半夏 柏子仁 三棱 莪术石膏 阿司匹林 山药 阿司匹林 D 创新功效 萸肉救脱 参芪利尿 白矾化痰热 赭石通肠结 三七消疮肿 水蛭散症瘕 硫磺治虚寒下利 蜈蚣 蝎子定风消毒 5 精研方剂创制大多实而有效举例 消瘰丸 牡蛎 黄芪 三棱 莪术 朱血竭 生明乳香 生明没药 龙胆草 玄参 浙贝母 对比 医学心悟 消瘰丸治疗淋巴结肿大 甲状腺肿大 甲亢 寿胎丸 菟丝子 桑寄生 川续断 真阿胶对比 泰山磐石散 滋肾育胎丸 助孕丸1 对后世预防习惯性流产 先兆流产 都有很好的启发和左右 菟丝子 初生即有根 2 陈修园夫人堕胎五次 张氏认为 胎得其养 全在温度适宜 不可过凉过热 3 滋肾育胎丸 菟丝子 砂仁 熟地黄 人参 桑寄生 阿胶 炒 首乌 艾叶 巴戟天 白术 党参 鹿角霜 枸杞子 续断 杜仲 4 助孕丸 一附院院内制剂 相比上方 没有那么燥热 镇肝熄风汤 治疗高血压 中风的良方对比 补阳还五汤固冲汤 清带汤 妇科常用方剂 2 张锡纯伤寒学术思想 1 遵从仲景A 本经 内经 为基础 将 伤寒 金匮 视为 医学正规 至诸方书 伤寒论 金匮 尚矣 B 伤寒一书 若如数皆为解释 须得四年功夫 C 决不 依照原论 逐节发挥 2 独立新论A 六经包含手足六经 少阳为游部B 仲景论伤寒又论温病 3 详述药物 石膏赭石龙骨牡蛎柴胡桂枝 石膏 A 主张性微寒而非大寒B 主张生用而非煅用不知则 竟将金丹变鸠毒 C 主张重用 但非一成不变少则二三两 多则七八两 但也有特例 如在搜风汤中只用八钱 清解汤中六钱 加味越婢加半夏汤中仅用三钱 D 应用广泛 但终离不开 热 外感实热 内伤杂病 咳吐脓血 神昏癫狂 暴发眼疾 头痛齿痛 咽喉红肿 疟疾 膨胀 腹痛 赭石 A 主张生用选用形状如薄片 迭迭而成 一面点点作凸形 一面点点作凹型 方为适宜 B 功效广 降胃气 降肺气 降冲气 引血下行 引药下行 引火下行 重镇安神 养血宁心 催生利产 摄血止漏 通燥结 C 重用能挽救危重之症 如治疗肠结重症所致严重呕吐 救癫扶危之大药 D 多配伍麦芽 柴胡 茵陈 4 改方换药 创制新方麻黄加知母汤加味桂枝代粥汤从龙汤通变大柴胡汤 伤寒论讲义 伤寒论讲义 基本情况张锡纯教授伤寒学所用 此书一直都有单行本 伤寒论讲义 主要内容 伤寒论讲义 主要内容 1 六经A 内经 之论十二经 六经实际上是手 足各六经 B 伤寒论 之以六经分篇 此遵 内经 定例 寓手经于足经中也 C 六经之命名 手足皆同 然有因手经发源之府而命名者 如阳明经病 足阳明胃经 白虎汤是也 手阳明大肠经 承气汤是也 2 传经A 传经无定期B 内伤是根本 3 太阳病A 太阳经以胸中为府 有赖营卫的保护B 太阳为巨阳 推原其热力之由来 不外君 相二火 是以其经不但以膀胱为府 而亦以胸中为府 观 伤寒论 陷胸诸汤 丸及泻心诸汤 皆列于太阳篇中可知也 4 营卫A 人之营卫皆在太阳部位 卫主皮毛 皮毛之内有白膜一层名为腠理 腠理之内遍布微丝血管即营也 B 营卫原与胸中大气息息相通 大气实为营卫内部之大都会 灵枢 五味篇曰 谷始入于胃 其精微者 先出于胃之两焦 以溉五脏 别出两行营卫之道 其大气之抟而不行者 积于胸中 命曰气海 5 桂枝汤证A 啜热粥以助药力 此不惟助其速于出汗 实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也 恒加黄芪以补其胸中大气 加薄荷以助其速于出汗 不至若方后所云 恒服药多次始汗也 又宜加天花粉助芍药以退热 B 若干呕过甚者 加半夏 必须用微温之水淘净矾味 用之方效 C 替代方 生怀山药细末两半或一两 凉水调和煮成稀粥一碗 加白糖令适口 以之送服西药阿斯匹林一瓦 得汗即愈 6 麻黄汤证A 大气 人之胸中亦太阳之部位也 其中间所积大气 原与外表之卫气息息相通 然大气即宗气 灵枢 谓 宗气积于胸中 出于喉咙 以贯心脉而行呼吸 夫大气既能以贯心脉 是营血之中亦大气所流通也 B 伤寒之证 其营卫皆为外寒所束 则大气内郁必膨胀而上逆冲肺 此又喘之所由来也 C 先煮之去其浮沫 因其沫中含有发表之猛力 去之所以缓麻黄发表之性也 D 若其热不复还表而内陷益深 其热必将日增 此即太阳转阳明之病也 必加知母数钱以解其内陷之热 主治伤寒无汗 服后未有不愈者矣 E 间有其人阳分虚者 又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗 F 麻黄汤证有兼咽喉疼者 宜将方中桂枝减半 加天花粉六钱 射干三钱 若其咽喉疼而且肿者 麻黄亦宜减半 去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿 然如此加减 凉药重而表药轻 若服后过点半钟不出汗时 亦服西药阿斯匹林瓦许以助其汗 若服后汗仍不出时 宜阿斯匹林接续再服 以汗出为目标 若能遍体皆微见汗 则咽喉之疼肿皆愈矣 汗法九禁 咽 淋 疮 衄 血 汗 寒 尺脉微 尺脉迟 G 其他加减法 7 麻杏甘石汤证A 麻杏甘石汤为治温病之方无疑也 实即治温病初得之主方B 药物剂量上 石膏之分量恒为麻黄之十倍 或麻黄一钱 石膏一两 或麻黄钱半 石膏两半 C 用处甚广 凡新受外感作喘嗽 及头疼 齿疼 两腮肿疼 其病因由于外感风热者皆可用之 惟方中药品之分量 宜因证变通耳 8 大青龙汤证A 若脉弱 汗出恶风者 不可服之 服之则厥逆 筋惕肉瞤shun 此为逆也 虚者益虚 夫大青龙汤既不可用 拟用生黄芪 生杭芍各五钱 麻黄钱半 煎汤一次服下 此用麻黄以逐其外感 黄芪以补其气虚 芍药以清其虚热也 为方中有黄芪以补助气分 故麻黄仍可少用也 B 若其人已误服大青龙汤 而大汗亡阳 筋惕肉瞤者 宜去方中麻黄加净萸肉一两 C 大青龙汤治伤寒无汗烦躁 是胸中先有内热 无所发泄 遂郁而作烦躁 故于解表药中加石膏以清内热 然麻黄与石膏并用 间有不汗之时 若用麻黄加知母汤 将知母重加数钱 其寒润之性入肺中化合而为汗 随麻黄以达于外 而烦躁自除矣 9 小青龙汤证A 盖大青龙为发汗所用 如龙之乘云而致雨 小青龙为涤饮所用 如龙之率水归海 故皆可以青龙名 B 干姜 细辛 五味子为主要药物 赞同陈修园观点 C 喘而元气虚者 去麻黄 因麻黄泻肺之力更强 但取桂枝之降肺 治外感痰喘 必加石膏 不但解外感之热 更解方中药性之热 D 如不愈者 服从龙汤 龙骨 牡蛎各一两 生杭芍五钱 苏子 清半夏各四钱 牛蒡子三钱 小青龙汤以驱邪为主 从龙汤以敛正为主 E 脉象虚者加参 天冬 解参热 元气将脱 危在顷刻 重用山萸肉 其救脱之力 十倍于人参 黄芪 10 旋复花代赭石汤证赭石 不能煅 轻则六钱 重则一两 除平肝降胃镇冲外 其重坠以化人参之升浮 则人参补益之力可下至涌泉 用量上也为人参之三倍 11 大陷胸汤证A 利痰之药 甘遂为第一 曾亲自服用甘遂一钱 知其性烈 非脉大实 不敢轻投 一次只能服一分五厘 宜做丸散 陷胸汤连服多呕 可加代赭石送服 B 若犹畏其力猛 荡胸汤代之 此荡胸汤方不但无甘遂 并无大黄 用以代大陷胸汤莫不随手奏效 故敢笔之于书以公诸医界也 瓜蒌仁炒 捣碎 二两 生赭石扎细 二两 苏子炒捣 六钱 芒硝四钱 12 小陷胸汤证A 心下以理推之应为膈上 上才为太阳部位 B 栝蒌细切 连其仁皆切碎 方能将药力煎出 C 曾用胡椒代替巴豆治疗寒实结胸 13 大黄黄连泻心汤证只有大黄 黄连两味药 14 附子泻心汤证附子大寒大热并用 医者恒不敢轻试 即用黄芪以代附子也 大黄三钱 黄连二钱 生箭芪三钱 15炙甘草汤证A 惟生地黄 即干地黄 重用一斤 地黄原补肾药也 惟当时无熟地黄 多用又恐其失于寒凉 故煮之以酒七升欲变生地黄之凉性为温性者B 方中人参原能助心脉跳动 实为方中要药 而只用二两 折为今之六钱 再三分之一 剂中只有人参二钱 此恐分量有误 拟加倍为四钱则奏效当速也 C 若脉象结代又有阳明实热者 炙甘草汤恐难奏效 宜借用白虎加人参汤 16 桃核承气汤证热结膀胱之证 不必皆累及胞室蓄血也 人有病在太阳旬余不解 午前稍轻 午后则肢体酸懒 头目昏沉 身似灼热 转畏寒凉 舌苔纯白 小便赤涩 此但热结膀胱而胞室未尝蓄血也 此当治以经府双解之剂 宜用鲜白茅根锉细二两 滑石一两 共煮五六沸取清汤一大盅 送服西药阿斯匹林瓦许 周身得汗 小便必然通利 而太阳之表里俱清矣 17 桂枝加葛根汤证不需喝粥 因为葛根养液无须谷力之助 18 葛根黄连黄芩汤证A 若服药后 无汗 可加薄荷 仲景当时薄荷不是药 B 若服药后又有余热利不止者 宜治以拙拟滋阴宣解汤 滑石 山药各一两 杭芍六钱 甘草 连翘 蝉蜕各三钱 19 白虎汤证A 此所谓里有寒者 盖谓伤寒之热邪已入里也 B 1 服药后若其脉为浮滑 知其病犹连表 于方中加薄荷叶一钱 或加连翘 蝉蜕各一钱 服后须臾即可由汗解而愈 2 其脉为滑而厥也 知系厥阴肝气不舒 可用白茅根煮汤以之煎药 服后须臾厥回 其病亦遂愈 3 赞同 本经 石膏微寒之说 提倡重用石膏以发汗 C 对吴鞠通白虎汤四禁脉浮弦而细者不可与之 脉沉者不可与之认同 但对不渴不可与之 汗不出不可与之两条表示怀疑 20 白虎加人参汤证多用白虎加人参汤 而非白虎汤 因其清热之力远胜于白虎 且常用怀山药代替粳米 21 三承气汤证A 愚疑此方浓朴之分量 厚朴不过为大黄之辅佐品 当亦如小承气汤为大黄分量之半 其原本或为浓朴之分量半大黄 大抵由此半字而误为半斤也 B 有时也可用白虎或白虎加参汤代承气 并曾用威灵先 柴胡 麦芽等替代 22 茵陈蒿汤证栀子柏皮汤证麻黄连轺赤小豆汤证A 茵陈为青蒿嫩者 连轺非连翘 乃连翘根也 其性凉能泻热 兼善利湿 后世改用连翘则性不同矣 B 赤小豆 即作饭之小豆 形如绿豆而色赤者 非南来之红豆也 C 梓白皮 陈修园云 若无梓白皮 可以茵陈代之 D 身黄不一定全是湿热 寒湿也可 茵陈五苓证 23 四逆汤证介绍乌头 天雄 附子 侧子 天雄之力最大 色最黑 24 小柴胡汤A 身壮实者 恒不用人参 误服降药或气虚者 必用人参 B 若胆有素热 小柴胡汤加石膏C 忌用柴胡之提升之说 缘于今人体质多上盛下虚 但若素有吐血或脑充血者 不能服用D 热入血室者 其热之甚者 宜重用石膏二三两 25 大柴胡汤不应加枳实 因破气 应只加大黄 或干脆加石膏 26 太阴病A 脉浮者 乃太阴之病机外越 原可因其势而导之 故可服桂枝汤以发其汗也 是桂枝汤一方 若免去啜粥 即可为治太阴病之正药也 B 若其脉之浮而有力者 宜将桂枝减半 用钱半 加连翘三钱 盖凡脉有浮热之象者 过用桂枝 恒有失血之虞 而连翘之性凉而宣散 凡遇脉象之浮而有力者 恒得之即可出汗 故减桂枝之半而加之以发汗也 恐其汗不出者 服药后亦可啜粥 若间有太阴腹满之本病者 可加生莱菔子三钱 盖莱菔子生用 其辛辣之味不但可以消胀满 又可助连翘发汗也 C 腹满时痛 而独将方中芍药加倍者 因芍药善治腹痛也 若与甘草等分同用 为甘草芍药汤 莫不随手奏效 惟其所用之分量 芍药倍于甘草是为适宜 盖二药同用原有化合之妙 此中精微固不易窥测也 且二药如此并用 大有开通之力 则不惟能治腹痛 且能除腹满也 D 惟此方中芍药加倍为六两 甘草仍为二两 似嫌甘草之力薄弱 服后或难速效 拟将甘草亦加重为三两 应无药性偏重之弊欤 27 少阴病少阴之病 有凉有热 而愚临证实验以来 知少阴病之凉者原非直中 乃自太阳传来为表里之相传 亦为腑脏之相传 膀胱 因太阳之府相连之脂膜 原与包肾之脂膜相通也 其间有直中者 或因少阴骤虚之时 饮食寒凉而得 此不过百中之一二 其治法原当另商也 至少阴病之热者 非必自传经而来 多由伏气化热入少阴也 所谓伏气者 因其素受外寒甚轻 不能即病 其所受之寒气伏于三焦脂膜之中 阻塞气化之升降而化热 气化因阻塞而生热伏气即可与之相合而化热 恒因少阴之虚损 伏气即乘虚而窜入少阴 此乃少阴之热病初得即宜用凉药者也 28 麻黄附子细辛汤证少阴病 始得之 反发热脉沉者 麻黄附子细辛汤主之 若初得之 但恶寒不发热者 亦可用 且细辛一钱已经够用 29 黄连阿胶汤证少阴病得之二 三日以上 心中烦 不得卧 黄连阿胶汤主之 若其为日既久 而热浸加增 或其肾经素有蕴热 因有伏气之热激发之 则其热益甚 以致心肾皆热 其壮热充实于上下 又非此汤所能胜任矣 愚遇此等证 则恒用白虎加人参汤 以玄参代知母 山药代粳米 又加鲜茅根 生鸡子黄 莫不随手奏效 用之救人多矣 因名之为坎离互根汤 30 白通汤及白通汤加猪胆汁证其善治脱者其药非他 即山萸肉一味大剂煎服也 盖无论上脱 下脱 阴脱 阳脱 奄奄一息 危在目前者 急用生净萸肉 药局中恒有将酒浸萸肉蒸熟者 用之无效 三两 急火煎浓汁一大碗 连连温饮之 其脱即止 脱回之后 再用萸肉二两 生怀山药一两 真野台参五钱煎汤一大碗 复徐徐温饮之 暴脱之证约皆可救愈 31 通脉四逆汤证恒加芍药数钱 盖芍药与附子并用 最善收敛浮越之元阳下降也 32 竹叶石膏汤情观之 伤寒解后之余热 何必重用石膏 以生地 玄参 天冬 麦冬诸药 亦可胜任 然而甘寒留邪 可默酿痨瘵之基础 此又不可不知也 温病遗方 伤寒论 中原有温病 浑同于六经分篇之中 均名之为伤寒 未尝明指为温病也 况温病之原因各殊 或为风温 或为湿温 或为伏气成温 或为温热 受病之因既不同 治法即宜随证各异 有谓温病入手经不入足经者 有谓当分上中下三焦施治者 皆非确当之论 斟酌再四 惟按伤寒六经分治为近是 可惜尚未完成 竟返仙道 种菊轩诗草 咏药中白头翁白头翁住古城阴 埋没英才岁月深偶遇知音来劝驾 出为斯世起疴沉中秋望月中秋佳节卫河滨 消尽烟云宝镜新大造似嫌多戾气 月华如水洗乾坤 四 医案讨论 医案一一人 年四十八 素有喘病 薄受外感即发 每岁反复两三次 医者投以小青龙加石膏汤辄效 一日反复甚剧 大喘昼夜不止 医者投以从前方两剂 分毫无效 一诊 其脉数至六至 兼有沉濡之象 疑其阴虚不能纳气 故气上逆而作喘也 因其脉兼沉濡 不敢用降气之品 遂用熟地黄 生山药 枸杞 玄参 大滋真阴之品 大剂煎汤 送服人参小块二钱 连服三剂 喘虽见轻 仍不能止 二诊 见令人为其椎背 言背常发紧 椎之则稍轻 呼吸亦稍舒畅 此时 其脉已不数 仍然沉濡 因细询 此次反复之由 言曾努力搬运重物 当时即觉气分不舒 迟两三日遂发喘 乃恍悟 此证因阴虚不能纳气 故难于吸 因用力太过 大气下陷 故难于呼 其呼吸皆须努力 故呼吸倍形迫促 但用纳气法治之 止治其病因之半 是以其喘亦止愈其半也 遂改用升陷汤 方中升麻 柴胡 桔梗 皆不敢用 以桂枝尖三钱代之 又将知母加倍 再加玄参四钱 连服数剂全愈 按语 此证虽大气下陷 而初则实兼不纳气也 升麻 柴胡 桔梗 虽能升气 实与不纳气之证有碍 用之恐其证仍反复 惟桂枝性本条达 能引脏腑之真气上行 而又善降逆气 仲景苓桂术甘汤 用之以治短气 取其能升真气也 桂枝加桂汤 用之以治奔豚 取其能降逆气也 且治咳逆上气吐吸 喘也 神农本草经 原有明文 既善升陷 又善降逆 用于此证之中 固有一无二之良药也 或问 桂枝一物耳 何以既能升陷又能降逆 答曰 其能升陷者 以其枝直上而不下垂 且色赤属火 而性又温也 其能降逆者 以其味辛 得金气而善平肝木 凡逆气之缘肝而上者 逆气上升者多由于肝 桂枝皆能镇之 大抵最良之药 其妙用恒令人不测 拙拟参赭镇气汤后 有单用桂枝治一奇病之案 可以参观 医案二 辽宁何 年三十许 因初夏在外地多受潮湿 下痢脓血相杂 屡治不愈 后所下者渐变紫色 有似烂炙 杂以脂膜 腹中切痛 医者谓此因肠中腐败 故所下如此 若不能急为治愈 则肠将断矣 何 闻之惧甚 遂乘火车急还辽宁 长途辛苦 至家 病益剧 下痢无度 而一日止食稀粥少许 求为延医 诊断 其脉微弱而沉 左三部几不见 问其心中自觉饮食不能消化 且觉上有浮热 诸般饮食皆懒下咽 下痢一昼夜二十余次 每欲痢时 先觉腹中坠而且疼 细审病因 确系寒痢无疑 其所下者如烂炙 杂以脂膜者 是其肠中之膜 诚然腐败随痢而下也 西人谓此证为肠溃疡 乃赤痢之坏证 最为危险 所用之药有水银基制品 而用于此证实有不宜