如何写腰腿痛病人首次.ppt

如何写腰腿痛病人的首次病程记录 骨科一病区 周鹏2016年1月15日 基本流程 1 收集病史2 认真体格检查3 真实记录 病史收集 主诉 即患者感受最主要的痛苦 就诊最主要的原因或最明显的症状 体征 性质 以及持续的时间 能初步反应病情的轻重缓急 应尽可能用病人自己描述的症状 不用诊断用语 如诊断资料及入院目的十分明确 可适当用诊断用语 如 腰椎融合术后2年 主诉的基本要求1 能反应第一诊断的疾病特点 20字 2 描写内容要和现病史一致3 遵循客观事实和实事求是4 书写时间的数字要统一用阿拉伯式 现病史 1 疼痛性质 部位 持续的时间 有无外伤史 出现麻木等合并症状的时间 2 诱发症状出现或加重的因素 久行 久坐 弯腰 咳嗽等 3 卧床休息是否可缓解 4 症状有多重 轻微 必须休息 严重疼痛 无法行走 5 病情的发展与演变 院外治疗情况 是否有好转或加重 尤其注意手术史 局部穿刺等病史 6 其它一些需要特殊询问的情况如 乏力 消瘦 发热 盗汗等 与结核鉴别 老年 夜间静息痛剧烈 恶病质 提示Ca 体格检查 顺序 望 触 动 量 特殊检查 1 望 有无脊柱畸形 侧弯 双下肢肌肉萎缩等 暴露充分 光线充足 室温合适 保护隐私 尤其注意步态情况 皮疹 2 触 腰部 臀部及双下肢有无压痛 叩痛 双侧坐骨神经走行区有无压痛 描述具体的位置 具体感觉麻木的位置 痛触觉减退的区域 注意左右对比 3 动 分为主动活动与被动活动 腰椎正常活动度 前屈90 后伸30 侧弯30 旋转30 双下肢肌力 肌张力 尤其注意查第一足趾背伸及跖屈的肌力 4 量 肌肉萎缩 肢体短缩等 5 特殊检查 神经系统检查 双下肢直腿抬高试验 记录具体度数 加强实验 挺腹试验 双侧膝 踝反射 消失 减弱 正常 或 增强 股神经牵拉试验 阳性提示高位椎间盘突出 腰2 3 3 4突出可为阳性 屈颈试验阳性 椎管内有致压物如脱出椎间盘或肿瘤 双下肢 4 字试验 Thomas征 拾物实验 震床试验 病理征 Babinski征俗称划足底征 Oppenheim征又名压胫征 Chaddock征又称足边征 Gordon征又称腓肠肌挤压征 合成 首次病程记录 主诉 腰腿痛3月 加重伴左下肢麻木5天现病史 3月前 患者无明显诱因 逐渐出现左侧腰部及左下肢后侧疼痛 呈酸胀痛 程度不重 卧床休息可缓解 久坐或久站症状不加重 未重视及正规诊治 症状持续 5天前 弯腰搬抬重物时 突感左侧腰部及左下肢疼痛再发并加重 伴左下肢后侧至足底麻木明显 腰部活动稍受限 行走时跛行明显 下地行走约100米即感腰部及左下肢疼痛难忍 卧床或坐下休息可稍缓解症状 无二便失禁 双下肢无力等 无盗汗 低热等 院外未作何处理 今为进一步明确诊治至我院 门诊行腰椎MRI后以 腰椎间盘突出症 收入我科治疗 专科情况 脊柱无明显前后凸及侧凸畸形 腰椎活动轻微受限 腰5 骶1棘间及左侧椎旁压痛明显 腰椎无叩击痛 左臀部坐骨神经出口及左下肢坐骨神经走行区无明显压痛 左下肢直腿抬高试验30 阳性 加强实验阳性 右下肢直腿抬高试验及加强实验均阴性 挺腹试验阳性 屈颈试验阳性 股神经牵拉试验阴性 拾物实验阴性 双下肢 4 字试验阴性 Thomas征阴性 左小腿后侧及