腰椎间盘突出症.ppt

腰椎间盘突出症lumbardischerniation honglinteng mddeptoforthopedics thefirstaffiliatedhospitalofwenzhoumedicalcollege 腰腿痛的历史 mixterandbarr在1934年首先描述腰椎间盘突出和腰腿痛causedbyprolapseoftheintervertebraldisc1950s开始 外科手术治疗广泛开展 流行病学 发病人群 腰痛发生于53 的轻体力劳动人群64 的重体力劳动人群nachemson 估计每个人一生中的某段时间 80 经历了不同程度的腰腿痛 nachemsonal thelumbarspine anorthopedicchallenge spine 1976 1 59 腰椎间盘突出症 定义 因椎间盘变性 纤维环破裂 和 或髓核 软骨终板突出 刺激或压迫窦椎神经和神经根所引起的以腰腿痛为主要表现的一种病变约90 96 的腰椎间盘突出发生在l4 5或l5s1 病因 椎间盘退变是根本原因纤维环 髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要因素 反复弯腰 扭转动作妊娠遗传因素有色人种较低 家族史发育异常 骶椎腰化 腰椎骶化等腰骶发育异常 病理及发病机制 loaddistributionandthreecolumntheory 病理及发病机制 椎间盘营养主要靠软骨终板渗透 较为有限 容易发生退变椎间盘生化成分为胶原 蛋白多糖 弹性蛋白和水椎间盘退变时 i型胶原增加 ii型胶原减少 髓核中出现i型胶原蛋白多糖和弹性蛋白减少 水分减少 解剖 a 在正常 健康的椎间盘 髓核将载荷平均传递给纤维环b 椎间盘退变发生时 髓核失去衬垫作用 载荷不能平均传递给纤维环c 严重退变时 髓核完全失去衬垫作用 导致椎间盘突出 病理 nucleuspulposus 病理及发病机制 腰椎间盘突出产生腰腿痛的机制1机械性压迫 髓核的急性机械性压迫神经2炎症反应 突出游离的髓核作为生物化学和免疫学刺激物 引起周围组织和神经根的炎症 病理及发病机制 分类 膨隆型 纤维环部分破裂 表层完整 保守突出型 纤维环完全破裂 表面仅有一层纤维膜或后纵韧带覆盖 常需手术脱垂型 根部然在椎间隙内游离型 完全游离 手术schmorl结节及经骨突出型 髓核经上下终板的裂隙突入松质骨内 根据病理变化 ct和mri 分类 膨隆型突出型 分类 脱垂游离型 椎管内游离型 分类 许默氏结节 schmorlnodus 临床表现 性别 男女 4 6 1年龄 20 50yrs90 50yrs4 最常见节段 l4 5 国内 l5s1 欧美 临床表现 腰痛 91 患者中为早期症状 经窦椎神经产生的感应痛 有时到臀部坐骨神经痛 sciatica 发生率95 从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛 伴有感觉迟钝和麻木喷嚏或咳嗽时腹压增加 疼痛加重 60 高位的椎间盘突出 如l2 3 l3 4引起股神经痛 5 症状 临床表现 马尾神经受压 马尾综合征 向正后方突出的髓核或脱垂 游离椎间盘组织压迫马尾神经鞍区感觉异常大小便障碍 evaluationandtreatmentshouldbeaggressive 症状 临床表现 1 腰椎侧突和生理曲度消失 体征 临床表现 姿势性代偿性畸形 lateralormedialtothenerveroot肩型 腋型 多见于游离型 脱垂型 临床表现 2腰部活动受限前屈最明显3压痛和骶棘肌痉挛 89 病变间隙的棘突间压痛 椎旁压痛 诱发坐骨神经放射痛4直腿抬高试验及加强试验 slrt 90 positive 正常神经根有4mm的线性滑动神经根受压或者粘连 使滑动度减少 抬高60度以内现坐骨神经痛distaltotheknee 为阳性健腿抬高试验阳性多发生在l4 5和l5s15股神经牵拉试验阳性 高位腰椎间盘突出症 体征 临床表现 直腿抬高试验阳性slrt 只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性 临床表现 加强试验阳性 见于髓核较大者腋型的髓核突出 临床表现 神经损害 l5神经根 麻木l5皮节区 大腿后方 下肢前外侧 足和踇趾的内侧踝 趾背伸力下降小腿前群肌肉萎缩 l4 5椎间盘突出 l5神经根 临床表现 神经损害 l5神经根 反射异常跟腱反射无异常 临床表现 神经损害 s1神经根 感觉异常s1皮节 小腿后方 外踝及足外侧痛 触觉减退趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩 l5s1椎间盘突出 s1神经根 临床表现 神经损害 s1神经根 反射异常跟腱反射减弱 影像学检查 x线 椎间隙高度下降 但诊断价值有限myelographyandct mri 其它 emg ssep mri是椎间盘突出症影像学检查的金标准 confirmatoryimaging ct confirmatoryimaging mri 诊断 典型的临床表现神经根损害直腿抬高试验阳性排除骨肿瘤和脊柱结核ct mri显示椎间盘突出 压迫神经根 出现相应的临床表现 鉴别诊断 与腰痛主要表现疾病的鉴别腰肌劳损 棘上棘间韧带损伤第3腰椎横突综合征椎弓根峡部不连 腰椎滑脱征腰椎结核和肿瘤与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别神经根和马尾肿瘤腰椎管狭窄症 下腰痛 马尾神经受压 神经源性间歇性跛行与坐骨神经痛的鉴别梨状肌综合征盆腔疾病 治疗 1 非手术治疗 80 的患者可非手术目的 椎间盘的突出部分和神经根的炎性水肿加速消退 减轻或解除神经根的刺激适应证 年轻 初次发作或病程短者 休息后症状可自行缓解者 全身或局部疾病 不能施行手术者 不同意手术者 严格卧床休息 卧床3周后带腰围起床活动 3个月内不作弯腰持物动作持续牵引理疗和推拿皮质激素硬膜外注射 治疗 3 手术治疗手