1例高致病性禽流感患者的抢救与护理.doc

1例高致病性禽流感患者的抢救与护理?726?中华护理杂志2006年8月第41卷第8期传染科护理1例高致病性禽流感患者的抢救与护理张惠萍兰晓娥【摘要】报告了1例高致病性禽流感患者的抢救与护理.重点介绍了在病情观察重要脏器功能的监护,机械通气的护理及心理护理等方面的经验.体会到落实抢救过程中的护理安全管理措施对保证抢救质量至关重要;对突发,新发传染病患者实施就地隔离就地治疗是一种可供借鉴的方法.该患者最终因多器官功能障碍综合征死亡,但救治过程中未出现护理并发症及院内感染.【关键词】禽流感;传染病;急救;护理;KeywordsAvianinfluenza;Communicablediseases;Firstaid;Nursingcare禽流感是由A型流感病毒引起禽类的一种从呼吸系统到全身败血症等多种症状的传染病.感染人的禽流感病毒亚型为HN,HN,HN,HNz,HN.重症患者一般均为H.N亚型感染,患者呈急性起病,早期表现类似普通流感.重症禽流感患者病情发展迅速,可出现肺炎,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),肺出血,胸腔积液,全血细胞减少,肾功能衰竭,败血症,休克,瑞氏(Reye)综合征等多种并发症.考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力以及人类感染HsN型禽流感病毒后的高病死率,wH0认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一_2.2005年l1月,我们参加了1例高致病性禽流感患者的抢救工作,现将救护体会报告如下.1病例介绍患者女,35岁,农民.因”畏寒,发热,全身酸痛5d,加重3d于2005年l1月15日16:00拟诊”右下肺大叶性肺炎”入住镇中心卫生院.人院时患者意识清楚,高热面容,呼吸急促.体温40,3,心率(HR)l12次/min,呼吸(RR)30次/min,血压120/70mmHg.双肺呼吸音略粗,右下肺可闻及少许湿哕音.血常规示:白细胞6.71O/L,中性粒细胞74.6,血小板751O/L.x线胸片示:右肺下叶大片密度增高的阴影.患者既往身体健康.流行病学调查:患者发病前5d曾接触及食用过病鸡.16日复查胸片提示:双肺中下可见弥漫性高密度影,右肺实变影,右膈肌显示不清.胸腔穿刺抽出淡黄色微浊液30ml,胸水常规:白细胞1.910/L.血常规:白细胞2.71O./I,中性粒细胞68.9.动脉血气:pH7.451,动脉血氧分压(PaO)5lmmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCOz)26.4mmHg,实际碳酸氢盐18.1mmol/L,动脉血氧饱和度(SaO.)85;氧合指数小于200.经县,市级专家组会诊后诊断为:重症肺炎伴I型呼吸衰竭,右侧胸腔积液,严重脓毒血症,急性肺损伤,ARDS;粒细胞减少作者单位:245000安徽省黄山市人民医院ICU(张惠萍),护理部(兰晓娥)张惠萍:女,大专,护师20060117收稿症;疑似禽流感.治疗上予以抗感染,抗病毒,应用激素控制脓毒血症及炎性反应,呼吸支持改善氧合,营养支持,纠正内环境紊乱,保护心脏,肝,肾,胃肠等脏器功能等.l1月22日患者因多器官功能障碍综合征(M0DS)经积极救治无效死亡.l1月23日卫生部通报该患者为HN,型禽流感确诊病例.2护理2.1持续心电监护,密切观察病情变化严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化,持续动态监测心电图,经皮血氧饱和度(SpO),并做好记录.患者入院后病情进展迅速,持续低氧血症导致心肌受损,18日心电图示ST段压低,2O日9:00血压呈进行性下降,予升压药微量泵注射,根据血压及时调整升压药的速率.患者于19日,2O日2次出现心跳骤停,由于护理人员严密细致的观察,及时发现,经胸外心脏按压,肾上腺素,阿托品静脉注射等抢救,患者心跳恢复.2.2正确采集检验标本,加强重要脏器功能的监护.预防各种并发症由于患者机体强烈的生理,心理应激反应及大剂量的激素治疗,致使其消化道出血的可能性增加,因此对消化道出血的观察与预防是护理的重点之一.患者行机械通气后立即置胃管,定时回抽胃液,根据胃潴留物的量,颜色,性状,判断胃肠蠕动功能及有无上消化道出血.同时预防性应用洛赛克40mg静脉注射,每日2次,注意观察患者有无黑便.该患者病程中未发生消化道出血.定期监测血常规,肝功能及出凝血时间,注意患者有无皮肤黏膜瘀血,瘀斑或出血不止的现象,谨防弥漫性血管内凝血(DIC).密切注意患者的尿量及肾功能变化,记录每小时尿量及出入量监护过程中,根据医嘱及时,正确采集血,尿,痰等各项化验标本,为疾病的诊断,治疗提供依据.本例患者正是通过气管内吸出物检测出禽流感病毒血凝素(HA)5型特异性基因片段,最终确诊为禽流感.2.3机械通气的护理2.3.1妥善固定气管插管中华护理杂志2006年8月第41卷第8期?727?适当约束患者双手,防止意外拔管.因患者自主呼吸频率过快,气管插管后联合使用镇静剂与肌松剂,阻断患者自主呼吸,以保证机械通气效果.因此,气管插管一旦脱出或与呼吸机断开后果严重.我们密切观察患者的人工呼吸情况,每班交接气管导管插入的深度,严防导管移位或脱出.2.3.2严密观察病情根据病情设置合理的报警范围,准确记录呼吸机参数,如出现报警要及时查找原因并处理.因患者严重低氧血症,呼吸机使用过程中逐步提高呼气末正压(PEEP)达17cmH:O.严密监测患者气道压力水平,听诊双肺呼吸音,注意有无气压伤的发生.患者气道峰压控制在35cmHO以下,未发生气胸等并发症.2.3.3采取密闭式气管内吸痰,提高吸痰操作的安全性气管内吸痰在ARDS机械通气患者的护理中非常重要,其目的在于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,改善肺泡的通气和换气功能_3.密闭式气管内吸痰能较好地维护机械通气状态,保证吸痰前后肺内压力的相对稳定,同时还能防止带有细菌,病毒的飞沫向空气中播散.因此,我们根据患者的一般情况,双肺呼吸音,气道压力,氧饱和度,咳嗽等进行观察与判断,采取密闭式气管内吸痰法适时吸痰.吸痰时严格遵守无菌操作,密切观察患者SpOz的降低幅度,避免高负压(20kPa),长时间(>12s)吸痰所致的急性肺不张的发生:.2.3.4观察镇静药物的效果镇静剂有利于减轻患者焦虑及插管不适,促进人机协调,保证机械通气效果.根据Ramsay镇静评分标准,镇静程度维持在25级,每1530min评估1次并进行药物剂量的调整,避免镇静不足或过度.在镇静剂使用过程中,加强患者的病情观察,根据对患者意识,瞳孔,肢体活动及肌张力等方面的评估,区分镇静过度与意识障碍.该患者病程后期并发脑疝,意识由药物镇静转入昏迷状态.2.4抢救过程中的安全管理该特殊治疗病区护理人员由市,县及当地医院抽调的护理专家及责任心强,抢救经验丰富的ICU护士组成.岗前进行护理人员知识与技能的培训,合理分配使用人力资源,每班保证1名ICU护士参与救护工作.床边备急救车,人工呼吸气囊及无创通气面罩等急救器材.建立紧急事件处理预案,如停电应急预案,非计划性拔管应急预案,换氧方案等.如关于换氧方案,因呼吸机采用氧气筒供氧,因此规定换氧时先予人工气囊接备用氧气,按呼吸机预设氧浓度人工辅助通气,以避免患者出现缺氧.要求每位工作人员熟练掌握紧急处理流程,从各方面保证患者护理安全,确保抢救护理质量.2.5心理护理患者本次染病,病情重且发展迅速,突如其来的打击几乎超越其心理承受能力.患者被隔离治疗后,表现为紧张不安,极度恐惧,甚至悲观失望拒绝治疗.在隔离病区,首先需要护理人员做好自身的心理调整,用自己的热情,自信,平静,和谐的心态营造良好的护患氛围.我们一边快速,准确,镇定地做好各项抢救工作,一边用亲切,委婉的语言.主动,热情,耐心地做好各项解释安慰工作,并及时转达其家人的关怀,使患者体会到被关爱和被照顾,从而产生安全感.在医务人员真诚的关怀下,患者心理状态逐渐稳定,积极配合隔离治疗.2.6实施严密隔离我国传染病防治法规定禽流感属乙类传染病,采用甲类传染病的预防控制措施.患者入院后第2天即作为禽流感疑似病例进行隔离治疗.我们将患者安置于单人房间,采用封闭式隔离,划分3个区,将清洁通道与污染通道分开.建立病室消毒制度,保持室内空气流通,病室采用紫外线照射消毒,每日34次.每次1h,注意保护好患者眼睛与皮肤.0.584消毒液擦地及擦拭物体表面每班1次.患者排泄物,分泌物,呼吸机管道中的冷凝水用漂白粉搅拌浸泡于加盖容器内,2h后倾倒.进入病区的仪器设备如床边X线机,氧气简等需经严格消毒处置后方可外运.医护人员严格按照禽流感职业暴露人员二级防护要求做好个人防护.3讨论3.1加强对重点人群的卫生宣教流行病学调查显示,本例患者发病前当地未发生HN.禽流感疫情,一般群众对人禽流感的预防存在认识上的不足.由于农村卫生条件差,农民自我保护意识不强,加之农村人禽流感防控仍存在一些薄弱环节,因此,医务人员需加大对农民群体的卫生宣教力度.3.2实施就地隔离,就地救护具有可行性综合医院在建筑设施,人员防护及传染病的管理等方面存在着缺陷.根据传染病防治法有关规定,对本例患者采取就地隔离,观察,治疗的措施,减少了转运的环节,有效地防止了疫情的扩散.省,市,县医护专家赶赴当地医院参与救治,三级医院提供药械设备,技术及人力支持,不误抢救.这无疑也为今后应对突发,新发,原因不明的传染病提供了一种可供借鉴的方法.3.3积极探索成功的救治方案.提高抢救成功率禽流感患者的预后与感染的病毒亚型,患者的年龄,患者是否患有其他疾病,治疗是否及时,以及是否发生并发症等有关,重症患者病死率高.本病例在感染早期未能及时就诊,症状加重后才急诊入院,以至于患者在入院24h内病情迅速进展为ARDS,虽经全力抢救终因MODS死亡.这对从事禽流感救治的医务工作者是一个考验,提高抢救成功率,探索成功的救治方案已迫在眉睫.人禽流感属新发传染病,目前尚无成熟的护理经验可供借鉴.但在该患者救护过程中,病情观察全面及时,各项抢救,护理,安全管理措施落实到位,未出现护理并发症及院内感染,可供参考.参考文献1潘孝彰主编.新发传染病.北京:人民卫生出版社,20045961?728?中华护理杂志2006年8月第4l卷第8期2中华人民共和国卫生部.人禽流感诊疗方案(2005版修订版).中国危重病急救医学,2005.17(12):705.3皮红英.张黎明.高岩,等.不同吸痰方式对急性呼吸窘迫综合症患者肺换气功能的影响.中华护理杂志.2005.40(5):332.4高岩.皮红英,李宁.等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响.中华护理杂志.2005.40(8):57I.5赵书元,王亚丽.裴小红,等.对SARS病人实施温馨护理的做法与成效.中华护理杂志.2003,38(7):589.6杨莘.李淑迦.花蕾.等.综合医院建立SARS病房的组织与管理.中华护理杂志.2003.38(7):545.(本文编辑曹作华)HIV与HCV共同感染患者肝硬化发病情况分析及护理任珍李惠聪封莉赵伟【摘要】通过对140例HIV与HCV共同感染者和33例HCV单独感染者l5年内肝硬化的进展情况的分析,总结HIV与HCV共同感染者的疾病特点,探讨其护理方法.结果本组HIV与HCV共同感染者肝硬化的进程快,存在严重的低白蛋白血症,机体抵抗力下降.因此,对此类患者应加强护理的针对性,以达到延缓肝硬化进程,提高生活质量的目的.【关键词】获得性免疫缺陷综合征;肝炎,丙型,慢性;肝硬化;护理KeywordsAcquiredimmunodeficiencysyndrome;HepatitisC,chronic;Livercirrhosis;Nursingcare人类免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)有相似的传染途径,均可经静脉注射,血制品,性交及母婴等途经传播.因此,在静脉药瘾者,同性恋者,血友病患者等特殊人群中存在共同感染现象.HIV与HCV共同感染是否会加快丙型病毒性肝炎的进展及如何进行护理,是人们比较关注的问题.我们回顾性分析了我院2001年1月至2005年3月间14O例HIV与HCV共同感染者和33例单独HCV感染者15年内肝硬化的进展情况,比较肝功能,血常规,门脉高压表现及肝硬化的发生率,探讨其护理方式,以期对临床护理工作提供借鉴.1对象与方法1.1观察对象2001年1月至2005年3月,我院住院患者中HIV与HCV共同感染者140例,其中男7O例,女7O例,平均年龄38.29岁.单独HCV感染者33例,男l3例,女2O例,平均年龄39.O6岁,两组患者均为血液途经感染HIV和(或)HCV,感染时间明确在15年以上.两组人群在年龄,性别,感染时间等方面比较,差异无统计学意义.1.2调查方法1.2.1采用回顾性统计的方法,观察内容包括肝功能指标,郎谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST),总胆红素(TBIL),总蛋白(TP),白蛋白(ALB);血常规指标,即白细胞(WBC),血红蛋白(HGB),血小板(PLT).1.2.2肝硬化临床诊断标准,白蛋白/球蛋白比值倒置;B超检查提示脾大,门静脉>1.2cm,脾静脉>0.9cm,肝脏表面呈波纹状.作者单位:100069北京市首都医科大学附属北京佑安医院护理部任珍:女,本科,副主任护师,护理部主任20051231收稿1.3统计方法使用SPSS10.0统计软件.计量资料采用独立样本t检验,计数资料采用FisherS精确概率检验2结果(表1)2.1低蛋白血症HIV与HCV共同感染组存在严重低蛋白血症,34,3(48/140)的患者白蛋白低于35g/L.与单独HCV感染组l5,2%(5/3