硅油取出手术同意书.doc

_恩施慧益眼科医院手术同意书姓名: 杨方荣 性别:男 年龄:71岁 科室:眼科 床号: 05 病历号：201400139患者 杨方荣 因患 右眼玻璃体切除术后硅油眼 疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择 右眼硅油取出+虹膜周切+瞳孔粘连分离术（备睫状体冷冻术） 治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患方等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术医师签名： 经治医生签名： 年 月 日 时 分医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患方意见_。 签名： （与患者的关系 ） 签名： （与患者的关系 ） 被授权人签名： 年 月 日 时 分 本人因患疾病需治疗。经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿 ，目前及以后对此不提出异议。 签名： （与患者的关系 ）签名： （与患者的关系 ） 年 月 日 时 分恩施慧益眼科医院手术同意书姓名: 杨方荣 性别:男 年龄:71岁 科室:眼科 床号: 05 病历号：201400139一、术前诊断：1、右眼玻切术后硅油眼；2、右眼继发性青光眼；3、右眼人工晶体眼；4、右眼瞳孔闭锁 本次手术眼别：右眼二、拟行手术：右眼硅油取出+虹膜周切+瞳孔粘连分离术（备睫状体冷冻术） 三、麻醉选择：球后+局部浸润麻醉四、术中术后可能发生的意外情况及不良反应： 1、手术中、手术后可能发生隐匿性疾患突发；麻醉药物过敏，轻者心慌，胸闷；严重者危及生命； 患者本身患有基础疾病较多，且本次手术时间较长，医疗意外发生的可能性较正常情况增大（脑梗塞、心肌梗塞、恶性心律失常、酮症酸中毒、高渗性昏迷等）；2、压迫眼球及牵拉、转动眼球诱发眼心反射的发生危及生命；3、原有全身病急剧恶化或其他意外疾病的发生危及生命；4、球后麻醉致球后出血，眼球运动障碍，眼球突出，上睑下垂，视力丧失等；5、术中爆发性脉络膜出血需停止手术，待出血静止一周后再行手术治疗；6、术中前房出血需进一步药物或手术治疗；7、手术目的为控制眼压缓解疼痛，不改善视力；8、术后如眼压仍高，需补充睫状体冷冻；9、术后葡萄膜眼，导致瞳孔再次粘连，；10、必要时取出人工晶体；11、术后仍可能发生再出血，局部、全身感染，严重者可能视力丧失，眼球不保；12、术后因视网膜脱离最终眼球萎缩；13、其他难以预料的并发症发生。手术医师签名： 经治医生签名： 年 月 日 时 分 接受告知人签名： （与患者