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中煤矿建总医院双向转诊单（下转单存根） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 转往医疗机构： 联系电话： 患者费别：城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他： 转诊原因： 下转时病情：好转 其它： 转诊医师签名：_ 年 月 日-中煤矿建总医院双向转诊单（下转单） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 转往医疗机构： 联系电话： 患者费别：城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他： 转诊原因： 病情好转 其它原因： 下转时情况： 痊愈 好转 其它 （科室业务章）转诊医师签名_ 科室负责人签字： 年 月 日转诊目的：病情摘要：转诊注意事项：中煤矿建总医院双向转诊单（上转单存根） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 上转医疗机构： 中煤矿建总医院 联系电话： 120或3326955 患者费别：城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他： 转诊原因_ 转回日期 病情转归：痊愈 好转 死亡中煤矿建总医院双向转诊单（上转单） 编号： 患者姓名： 性别 年龄 健康档案号 患者费别：城镇职工 城镇居民 新农合 自费 其他： 上转医疗机构： 中煤矿建总医院 联系电话： 120或3326955 转诊原因：需进一步诊治 疑难 危重 其它： 拟转往诊治科室： 是否指定接诊医师： 上级医师电话： 转诊时病情摘要：转诊时需注意事项或要求：转诊医师签字： 转诊医师联系电话：转
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