肿瘤患者留置PICC致上肢静脉血栓的预防护理进展.doc

肿瘤患者留置PICC致上肢静脉血栓的预防护理进展学生：焦春环 指导老师：熊伯芳摘要：经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted centralcatheter，PICC）是从外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的一种深静脉置管方法。常常作为化学药物治疗、静脉高营养治疗、危重病人抢救等建立静脉通道的首选方法。上世纪80年代，PICC在静脉治疗领域的使用在全球广泛开展。我国20世纪90年代开始使用。PICC技术凭借其种种优点被应用于恶性肿瘤患者治疗中，但对其所导致的上肢静脉血栓问题的研究不断，预防PICC引发的上肢静脉血栓成为刻不容缓的问题。Abstract :From peripheral PICC venipuncture buy tube, the tip of an located on the venous cavity or subclavian vein of a deep venipuncture method. PICC as chemical medication, often intravenous nutrition therapy, high critically ill patient rescue such as the establishment of the preferred method of intravenous route. In the 1980 s, in the field of treatment for the vein PICC in use in global extensively. In the 1990 s began to use it. PICC technology with its various advantages is applied in the treatment of patients with malignant tumor, but as a result of the upper venous thrombosis, the study of constantly, prevent the upper limbs vein thrombosis by PICC become the urgent problems.关键词：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 恶性肿瘤 上肢静脉血栓 Key words: Peripherally inserted centralcatheter，PICC Malignant tumor Upper limbs vein thrombosis Nursing progress PICC是20世纪90年代引入我国，并在临床上广泛应用，经贵要静脉，肘正中静脉，头静脉穿刺插入导管，其顶端位于上腔静脉。PICC与其他中长期静脉留置导管相比有以下优势：留置时间更长，不会出现中心静脉导管（central venous catheter，CVC）插管时所引起的出血及气胸等机械并发症，PICC化疗使肿瘤患者免受多次静脉穿刺的痛苦，还有效避免化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤，患者可携带导管回家等1。但也存在较严重并发症，其中导管血栓形成是最严重的并发症之一，血栓形成后溶栓所致的出血、栓子脱落可危及生命。有报道，PICC有关的静脉血栓发生率为1 %4 %2。Dubois等3对214例18岁以下儿童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每个月做1次超声，直到拔管，发现血栓发生率为9.35%，只有一例伴有症状。袁玲等4对43例PICC拔管后患者全部做B超，发生静脉血栓5例（11.6%），1例无症状，其余表现为上肢肿胀获肩痛。恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高7倍5 。吴红娟等6对135例PICC的肿瘤患者进行回顾性调查时发现：有症状血栓形成的发生率为1.5%。经查阅文献后发现，国内外学者对此进行过大量研究。King等7和Ong等研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15d.本文就肿瘤患者留置PICC致上肢静脉血栓的预防护理进展进行综述，为今后的研究提供方向。1 PlCC相关静脉血栓发生机制目前，PICC相关血栓发生率与危险因素的研究不多见8。导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成9。部分文献指出纤维蛋白鞘也是导管相关血栓的一种，此类血栓不是常说的附壁血栓，而是附着于导管外壁。PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发引起血栓。Grove等对血栓形成因素进行方差分析的结果显示: 导管直径与血栓形成有密切关系, 3 Fr(Fr是PICC型号单位, 是French的简写, 1 Fr=1/3 mm)以下的导管不易形成血栓, 置4Fr导管者发生率为1% 10,置5Fr导管者为6.6%,置6Fr导管者为9.8%。因此,在临床上应当尽可能选用适当型号的导管。2 肿瘤患者相关静脉血栓发生机制肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂,恶性肿瘤通过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡,使机体处于“易栓状态”11,抗肿瘤的一些治疗可以加重上述失衡状态;同时,机体的这种“易栓状态”对肿瘤的生长、转移起促进作用,形成一个恶性循环,最终导致血栓形成。Virchow曾提出血栓形成的原因有三大要素：静脉内膜损伤、血液高凝状态、静脉血流迟缓12。2.1 静脉内膜损伤肿瘤患者的肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶,引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜,使其功能受损而发生静脉血栓 13。而且使用联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤可引起血管纤维化，均可导致静脉血栓的发生。2.2 血液高凝状态肿瘤可以分泌癌性促凝活性物质,使肿瘤患者凝血系统异常激活，患者体内血小板增多,血小板聚集功能增强,肿瘤恶性程度越高,转移倾向越明显,肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强,血栓形成的概率越高14。2.3 静脉血流迟缓肿瘤患者治疗期间因胃肠道反应和疲乏无力等原因,大部分时间卧床,自主活动减少,同时担心PICC导管会滑出,置管侧手臂随意性的自主活动受限,使血液流速缓慢，静脉血液缓慢时可致组织缺氧，导致细胞代谢障碍，使局部产生凝血酶聚集而形成血栓15。据报道,久病卧床的患者发生静脉血栓比动脉多4倍16。3 静脉血栓的预防上肢血栓形成症状的典型表现一般为上肢发红、肿胀、有导管的部位获临近部位触痛17。目前，国内对肿瘤患者留置PICC血管的选择和置管后并发症的观察,大多采用体外肉眼观察和手触摸估计的方法,这种粗略的手段不能科学全面地反映血管内部的变化,也不能及时发现细微变化所致的严重并发症18。国内外提出了血栓前状态（Prothrombotic state，PTS）概念19-20。PTS是血栓形成前的一种亚临床状态，是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，使血液处于易凝状态。PICC置管患者可以采用血管超声技术监测血管内膜变化,预防静脉血栓的发生。据报道，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%21。 3.1 置管前合理选择血管严格掌握置管适应证和禁忌证。使用超声检查可清晰地显示出血管的深度,管腔是否狭窄及血管壁结构（如血管内膜是否处于良好状态、血管壁弹性及薄厚、血流速度、血管曲直及血管分布情况等）,可有计划地选择导管的型号、穿刺角度、穿刺部位。避免了反复穿刺所致的皮肤、皮下组织、神经、血管壁的损伤,从而提高了一次置管成功率,降低了血栓的形成。3.2 使用超声引导和改良塞丁格技术置入PICC在长期静脉输液或者化疗间歇治疗的过程中,PICC是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径。随着血管条件不佳患者的不断增多,评估和多次穿刺这样的血管非常困难且费时。使用微插管鞘技术(改良塞丁格技术,MST)并且在血管超声(US)的引下,PICC操作有了很大进步。US和MST应用于PICC穿刺,具有选择合适血管通道、合适留置部位、合适穿刺方法等优势,提高了护士评估上臂血管的能力,能让护士在可视情况下穿刺。穿刺后由B超定位导管在血管内的走向,可减少导管异位的发生,极大提高静脉穿刺置管一次成功率,有效降低静脉血栓、静脉炎等并发症。在美国,使用US和MST进行上臂PICC置管成为各个医院专业护士置入导管的金标准。我国一些医院开设PICC维护门诊,为患者提供精细、精确、规范的输液护理服务,保证了导管的安全留置22。3.3 置管后加强指导和观察置管后加强对置管病人宣教,确保每位患者掌握正确的活动方法。护士要定期督促并检查患者活动情况，防止血液高凝状态。定期进行血液生化检查,发现血液过快凝集现象时,提示有高凝状态的倾向时，鼓励患者多饮水,每天大于2000 mL,有利于稀释血液。对于病情较重及化疗反应较重的患者,可由静脉补液,纠正脱水,维持水、电解质、酸碱平衡,防止血液高凝状态。指导患者选择清淡低脂饮食,多食富含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、黑木耳等,有利于降低血液粘稠度23。置管后使用超声连续观察血管内膜、血流速度、血管壁弹性等细微的变化,与置管前及各阶段的超声资料对照比较,一旦出现异常情况及时处理。4 早发现 早诊断 早治疗4.1 血栓形成的特点血栓形成后大部分患者无明显症状。有报道发现中心静脉导管相关静脉血栓形成率为11%，超过一半是无症状的。有症状上肢静脉血栓的典型表现一般为上肢发红、肿胀、有导管的部位或临近部位触痛24。血栓后综合征一般表现为静脉高压、上肢水肿以及疼痛。在临床工作中，警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状和PICC 带管患者颈部不适症状,及时检查。如PICC带管患者出现颈部不适，应及时行血管B 超探查，以便发现是否有早期血栓发生。 4.2 运用血栓弹力图血栓弹力图技术为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。是一项可直观血液凝固过程动态变化的检查，其结果快速而准确。恶性肿瘤患者进行血栓弹力图测定，对探讨是否存在血栓前状态或血栓形成危险性有重要作用25。动态观察血栓弹力图变化对恶性肿瘤高凝状态的诊断和估计病情、判断预后及指导治疗有一定帮助。4.3 确诊后可先不急于拔管在肿瘤患者进行PICC置管前确认血小板计数,筛查血栓高危人群。如血小板计数300109/L，应遵医嘱给予抗凝治疗，以预防置管静脉因血液黏滞度增高而诱发血栓26。对于PICC，一般确诊血栓形成后，一般处理原则是先拔管，然后采用抗凝治疗27。国外研究证明, 留置PICC导管是肿瘤患者上肢深静脉血栓的常见诱发因素，多数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓可改善28。如置管后 发生机械性静脉炎, 发生后要及时相应给予热敷、肝素钠软膏外涂, 范围沿血管方向, 长、宽均大于红肿处 2cm, 每日治疗 3 4 次, 防止演变成血栓性静脉炎29。由此可见，今后如患者带管期间发生血栓可在血管外科的配合下，监测抗凝疗法的效果，如有效则在血管外科医生的指导下继续保留导管。综上所述，癌症本身即为血栓形成的潜在危险因素30。留置PICC管为肿瘤患者提供了一个无痛的静脉化疗途径，但高凝状态、血管壁异常、静脉血液瘀滞、血小板异常、纤溶系统功能异常是恶性肿瘤患者发生血栓的机制。针对肿瘤患者本身及留置PICC致静脉血栓的因素,严格掌握适应证,改变常规的选择血管,采用超声引导下塞丁格技术，提高穿刺成功率,加强宣教,督促患者掌握正确活动的方法可有效预防静脉血栓的发生。参考文献1 刘聿秀，高玉芳.PICC相关上肢静脉血栓的研究进展J.护理学报，2010,17（5A）：14-16. 2 张秀丽，罗燕.血栓前状态的检测对PICC血栓形成的预警意义J. 重庆医科大学学报，2010,35(10):1589-1591. 3 Dubois J, Rypens F, Garel L, et al. Incidence of Deep Vein Thrombosis Related to Peripherally Inserted Central Catheters in Children and Adolescents J . CMAJ,2007,177 (10):1185-1190.4 袁 玲 ,李蓉梅 ,吕 佳 . PICC 置管肿瘤患者静脉血栓形成 的 相 关 因 素 分 析 J .护 士 进 修 杂 志 ,2007,22(10):945-948.5 焦妙蕊 ,郭艳璟.肿瘤患者留置PICC导管致静脉血栓形成的护理J.中国实用神经疾病杂志，2010,13（17）：92-96.6 吴红娟 ,陈雪峰 ,张美英 .肿瘤患者 PICC 置管主要并发症及其相关因素分析 J . 中 华 护 理 杂 志 ,2008,43 （2）:134-135.7 King M M, Rasnake M S, Rodriguez R G, et al. Peripherally Inserted Central Venous Catheter Associated Thrombosis:Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Patients J . SouthMedJ,2006,99(10):1073-1077.8 Ong B, Gibbs H, Catchpole I, et al. Peripherally Inserted Central Catheters and Upper Extremity Deep Vein Thrombosis J .Australas Radiol,2006,50(5):451-454.9 Tureotte S，Dub 6 S，Beauchamp GPeripherally Inserted Central Venous Catheters Are Not Superior to Central Venous Catheters in the Acute Care of Surgical Patients on the Ward J .World J Surg，2006，30(8)：1605161910 陈雅玫, 石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理J.护理学报，2010,14（2）：65-66.11 程燕，蔡欣.恶性肿瘤与血栓J.临床肿瘤学杂志,2010,15(4):376-379.12 吴在德.外科学M.第5版.北京:人民卫生出版社,2002.689.13 石书芹.经外周中心静脉置管患者静脉血栓的相关因素分析与护理对策J.护理实践与研究，2009,6（15）：11-12.14 王惠杰，张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病J.癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46.15 葛晓霞.恶性肿瘤患者合并深静脉血栓的预防及护理J.实用临床医药杂志.2010,14(14):1-2.16 刘继周.病理学M.北京:人民卫生出版社, 1993: 26.17 Nash E F, Helm E J, Stephenson A, et al. Incidence of Deep Vein Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters in Adults with Cystic Fibrosis J . J Vasc Interv Radiol,2009,20(3):347-351.18 郭丽娟，张鸿雁.超声技术在预防PICC所致血栓中的应用J.护理学杂志.2010,20(13):33-34.19 Ruggeri Z M.Mechannisms initiating platelet thrombus for mationJ. Thromb Hae most，1997，78（1）：611- 616.20 Palevsky H I，Kelley M A，Fishman A P.Pulmonary thromboe mbolic disease.In：Fishman AP（ed）.Fishman spul- monary diseases and disorders M.New York：me Graw- Hill Co.1998.1297.21 潘晓冬,冉德森.彩超对上肢静脉血栓的诊断价值探讨 J .首都医药,2007,(10):30.22 马珊，马容莉.超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究进展J.护理学杂志.2010,25(9):89-91.23 王绍霞.恶性肿瘤并发静脉血栓的原因分析及防治干预J.中医学报.25(149):622-623.24 Nash E F, Helm E J, Stephenson A, et al. Incidence of DeepVein Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters in Adults with Cystic F