尿液及体液一般检查.ppt

尿液及体液一般检查 一 尿液标本的种类kindsofurinespecimens 1 首次晨尿morningurine2 随机尿randomurine3 餐后尿postprandialurine4 定时尿timedurine 尿液标本的保存与防腐storageandantisepsisofurinespecimens 1 冷藏refrigeration2 防腐antisepsis 尿液的理学检查urinephysicalexamination 尿量volume颜色colourh混浊度turbidity气味odour 尿量urinevolume 多尿polyuria少尿oliguria无尿anuria 尿色urinecolor 正常尿液的颜色红色浓茶色 振荡后有黄色泡末棕黑色乳白色 气味odor 正常尿液新鲜排出的尿液有氨臭味烂苹果味大蒜臭味腐臭味老鼠尿样臭味 尿液化学检查urinechemicalexamination 干化学尿液分析仪的发展史 1956年 美国ames和lilly两家公司几乎同时创建了测定尿糖的clinistix和testape试剂带 1957年 美国ames推出测定尿液蛋白albustix试剂带 1958年 推出尿糖和尿蛋白的二联uristix试剂带 次年有推出尿糖 尿蛋白 和尿ph的三联combistix试剂带 multistix试剂带 20世纪70年代 半自动尿液分析仪 按测试项目分类 8项尿液分析仪尿蛋白 尿糖 尿ph 尿酮体 尿胆红素 尿胆原 尿潜血和尿亚硝酸盐9项尿液分析仪尿白细胞10项尿液分析仪尿比重11项尿液分析仪颜色或维生素c12项尿液分析仪颜色和浊度 尿液分析仪原理 尿液ph试带法 酸碱指示剂法 测试模块中含有甲基红 ph4 6 6 2 和溴麝香草酚蓝 ph6 0 7 6 两种酸碱指示剂适量配合可反映尿ph5 0 9 0的变异范围 肾功能食物生理活动药物疾病 常见影响尿液ph的因素 尿比重 比密 称重法 浮标法 折射计法试带法多聚电解质 甲乙烯稀酸酰马来酐 含有随尿标本中离子浓度而解离的酸性基团 离子浓度越多 酸性基团 氢离子浓度 解离越多 而使模块中的ph改变 这种改变可由模块中的酸碱指示剂变化显现出来 ph6 2 7 0比密的变化范围在1 000 1 030蛋白质浓度增加使比密结果增加 尿胆红素 试带法在强酸的介质中直接胆红素与二氯苯胺重氮盐起偶联反应生成红色的复和物 尿胆原 试带法 在强酸性条件下 尿胆原与对 二甲氨基苯甲醛发生醛化反应 生成樱红色缩合物 模块发生从黄色到红色的颜色变化 在强酸条件下尿胆原和对 甲氧基重氮四氟化硼发生重氮盐偶联反应 生成胭脂红色化合物 尿液ph胆红素的形成量肝细胞功能胆道梗阻 尿液胆红素尿胆原正常阴性少量肝前性黄疸阴性显著增加肝原性黄疸阳性轻度增加肝后性黄疸阳性减少或无 葡萄糖glucose referenceinterval 定性 阴性定量 2 78mmol l 尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素 动脉血液中葡萄糖浓度每分钟流经肾小球的血浆量近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能力 摄食性糖尿 神经 精神性糖尿 糖尿 葡萄糖尿 非葡萄糖尿 生理性糖尿 病理性糖尿 妊娠期糖尿 真性糖尿病 胰岛外性糖尿 肾性糖尿 胰岛外性高血糖性糖尿 半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿 尿糖定性试验 1 班氏法 benedict法 含有醛基的葡萄糖 在高热及碱性溶液中能将蓝色的硫酸铜还原为黄色的氢氧化亚铜及红色氧化亚铜 出现黄色至砖红色沉淀物 加班氏试剂1ml 加热 取尿液0 1ml加入上述试剂中 再加热 冷却 判断结果 尿糖定性结果判断 实验结果结果判断相当含量 g l 仍呈蓝色 蓝绿色 无沉淀 0 1绿色 有少量 0 1 0 5绿黄色沉淀黄绿色 有较多 0 5 1 0沉淀土黄色 有大量 1 0 2 0沉淀砖红色沉淀 上 2 0清液无色 2 试带法 试带模块中主要含有葡萄糖氧化酶 过氧化物酶和色源及其他物质 葡萄糖氧化酶 glucoseoxidase god 作用于尿液中葡萄糖 使其形成葡萄糖醛酸和过氧化氢 h2o2 后者在过氧化氢酶 pod 的催化释放出 o 后者使色源呈现不同的颜色变化 蛋白质protein referenceinterval 定性 阴性定量 0 1g l 尿蛋白 血浆蛋白 组织蛋白 肾小球性 肾小管性 混合性 溢出性 组织性 泌尿系统 泌尿外系统 肾病综合征 肾病性蛋白尿 原发 继发肾小球疾病 肾小管间质病变 中毒性肾病 浆细胞病 血管内溶血 肌肉损伤 肾脏疾病 炎症 中毒 泌尿道结石 泌尿道 生殖道炎症 出血 排泌物污染 尿蛋白定性 1 磺柳酸法 在酸性条件下 磺基水杨酸的阴离子和蛋白氨基酸阳离子结合 形成不溶性蛋白盐沉淀 敏感度0 05 0 1g lnccls将其定为干化学检查蛋白的参考方法 并推荐为检查尿蛋白的确证试验 加磺硫酸2滴 实验结果结果判断相当含量 g l 清晰透明无 0改变黑色背景下 0 1极轻度混浊明显白色混浊 0 1 0 5但无颗粒明显混浊 0 5 2 0出现颗粒大量絮状沉淀 2 0 5 0但无凝块严重混浊 5 0有大凝块 2 加热醋酸法加热煮沸使蛋白变性 凝固 然后加酸使尿液ph接近尿蛋白质等电点 在含有适量无机盐状况下 蛋白质更易于变性沉淀 3 试带法ph指示剂的蛋白误差原理蛋白质具有两性离子的电荷性 在溶液中 能被指示剂相反电荷的静电吸引 而生成蛋白指示剂复合物 引起指示剂的进一步电离 从而使其所显示的ph颜色发生转变 这种色泽变化的差别 与蛋白质的含量成正比 试带法影响因素 尿液ph值尿液所含蛋白成分尿液中的干扰物尿液存放的时间及污染 隐血试带法 尿液中的血红蛋白或其破坏释放的游离血红蛋白均含有亚铁血红素 后者具有过氧化物酶样活性 可使过氧化物分解释放出新生态氧 o o 能使无色的邻甲联苯胺变成蓝色 2 试带法 亚硝基铁氰化钠 在碱性条件下可与尿液中的乙酰乙酸 丙酮起反应 呈现紫色 尿液必须新鲜 及时送检不同病程酮体成分的变化会给检测结果带来差异 尿酮体 1 湿化学法 尿亚硝酸盐试带法 当尿液中有大肠埃希氏菌增加时 可将硝酸盐还原为亚硝酸盐 其可将模中的氨基磺胺重氮化而成重氮盐 后者与1 2 3 4 四氢并喹啉 3偶联 使模块产生红色 借以诊断患者是否被肠杆菌科细胞感染 尿路感染的病原微生物种类体内适量硝酸盐的存在尿液标本留取的时间药物的影响 菌尿症常见微生物及致病率 白细胞计数试带法 中性粒细胞胞浆中含有的酯酶作用于模块中吲哚酚酯 使其产生吲哚酚 后者与重氮盐反应形成紫色化合物 其颜色的深浅与细胞的多少呈比例关系 维生素c试带法 vitc在酸性条件下使染料还原 模块颜色发生改变 血红蛋白 胆红素 葡萄糖 亚硝酸盐 尿液分析试纸 项目缩写符号反应原理酸碱度phph指示剂蛋白质proph指示剂的蛋白质误差法葡萄糖glu葡萄糖氧化酶法隐血bld血红蛋白类过氧化物酶法胆红素bil偶氮反应法尿胆原uro醛反应法 重氮反应法酮体ket硝基铁氰化钠法亚硝酸nit亚硝酸盐还原法白细胞leu酯酶法比密d sg 多聚电解质离子解离法抗坏血酸asg还原法 中华医学会提出尿液干化学分析仪筛检的标准 当干化学尿液试带质量合格 尿液分析仪运转正常情况下 试验结果中白细胞 红细胞 蛋白及亚硝酸盐全部为阴性时 可以免去显微镜检查 干化学过筛适用范围的局限性 肾科和泌尿科病人的尿液不适合于干化学过筛显微镜检查 以镜检结果作为诊断依据或疗效观察时 不宜使用干化学方法作为过筛 要结合临床表现判断结果 不可只看干化学分析 忽视镜检 尿液的外观与尿沉渣有一定的相关性 当尿液外观异常时 应注意显微镜检查 干化学试剂带的质量 稳定性及质量控制与过筛的准确性密切相关 组合型试带 肾病型四联试带 ph 蛋白 隐血 比密糖尿病型五联试带 ph 蛋白 葡萄糖 酮体 比密肝脏病型二联试带 胆红素 尿胆原 结果分析 二 尿标本制备prepareofurinespecimen 1 离心centrifugation离心10ml尿 离心管 水平离心机有效半径为15cm 相对离心力为378g1500转5分钟 弃上清液 取剩余约0 2ml混匀 吸取混匀液0 02ml于载玻片上 盖片 18 18mm或22 22mm 防止产生气泡 低倍镜下 全片观察 计数管型 20个视野 高倍镜下 细胞计数 复查管型 结晶 10个视野 2 不离心notcentrifugate3 染色stain 二 尿细胞成分检查及临床意义urinarycellelementexaminationandclinicsignificance 一 红细胞redcell 参考值referenceinterval 混匀一滴尿0 偶见 高倍视野离心尿0 3个 高倍视野 1 量quantity 肉眼血尿 如果每100ml尿液中含有0 1ml以上的血液时 肉眼能看到不同程度的浑浊红色 称为肉眼血尿 visualhematuria excretionofurinecontainingblood whichcanbedemonstratedbyeyes usuallyrbcsaremorethan50 hpfbythemicroscope 显微镜血尿microscopichematuria 100ml尿液中含有0 1ml以下的血液 肉眼看不见 只有通过显微镜才能发现 称显微镜血尿 microscopichematuria excretionofurinecontainingblood whichcanbedemonstratedonlybythemicroscopeandusuallyequalormorethan3 hpf 2 形态form 质quality 新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿有重要价值 异形红细胞 30 肯定诊断为肾小球性 15 30 初步诊断 15 肯定诊断为非肾小球性 红细胞 非肾小球源性 红细胞 s染色 非肾小球源性 瘤状 环状 岛状红细胞 未染色 用相差显微镜观察计数红细胞 参照brich和李惊子判断标准将红细胞结果分为三型 1 均一型 均一红细胞血尿homogeneouserythrocytehematuria 2 多形型 变形红细胞血尿metamorphoticerythrocytehematuria 3 混合型 混合性血尿mixedhematuria 诊断diagnosis 肾小球源性血尿多为变形红细胞血尿 或以其为主的混合性血尿 3 鉴别identification 名称形态折光性大小排列加蒸馏水化学试验红细胞淡黄色双弱一致无规律破坏隐血 redcell凹圆盘状脂肪滴无色正圆形强不一致不一致不破坏苏丹iii染色fatdrop草酸盐无色圆形强不一致无规律不破坏10 盐酸可oxalatesalt椭圆形溶解酵母菌无色椭圆形强不一致有规律不破坏隐血 yeast淀粉颗粒无色类圆弱不一致无规律不破坏遇碘成蓝starch形椭圆形紫色 二 白细胞whitecell 正常normal 偶见1 2个 hp 白细胞whitecell 镜下脓尿microscopicpyuria 如果镜下白细胞大于5个 hp为增多 microscopicpyuria theproductionofurinethatcontainswhitebloodcells wheninspectedbythemicroscope exampleswhichmayresultinpyuriaincludeurinarytractinfection tuberculosis cancerandacutepyelonephritis 脓细胞puscell 炎症时白细胞发生变异或已死亡 其外形变得不规则 结构不清 称为脓细胞 其往往成团分布 闪光细胞glittercell 急性肾盂肾炎时 在低渗条件下 有时可见中性粒细胞胞质内颗粒呈布郎运动 由于光的折射 出现闪光现象 嗜中性白细胞 未染色 临床意义clinicsignificance 白细胞增加主要见于泌尿系统炎症 结核 结石 以及膀胱 尿道恶性肿瘤 肾小球肾炎白细胞可轻度增加 验尿 潜血反应 尿沉渣检查 红细胞 红细胞 显微镜性血尿 显微镜性血尿 尿蛋白 尿蛋白 尿沉渣红细胞形态学检查 变形红细胞 变形红细胞 尿沉渣检查 白细胞 白细胞 泌尿系统疾病 尿道感染 图象检查尿细胞诊断膀胱镜 肾小球疾病 肾功能检查图象检查肾活组织检查 三 吞噬细胞phagocyte 形态form 比白细胞大 含吞噬细胞意义significance 泌尿道急性炎症 常伴白细胞增加 四 上皮细胞epithelialcells 尿中所见上皮细胞有 肾小管 肾盂 输尿管 膀胱 尿道等处脱落 1 正常鳞状上皮细胞 扁平上皮细胞 squamausepithelialcell 正常normal 尿液中可见少量 来源souce 来自尿道前段和阴道黏膜的表层 形状form 见图临床意义clinicalsignificance 如大量出现 见于妇女尿中成片出现无临床意义 如同时伴有大量白细胞 表示泌尿生殖系统炎症 下一张 表层扁平上皮细胞 未染色 胞体较大 扁平似鱼鳞 形状不规则呈多角形 边缘常卷折 胞核小而明显 呈圆形或卵圆形 表层扁平上皮细胞 s染色 返回 2 移形上皮细胞transitionalepithelialcell 正常normal 少见 来源source 肾盂 输尿管 膀胱和尿道近膀胱段等处的移形上皮细胞 形状form 这类细胞由于部位不同和脱落时器官收缩状态的差异 其大小和形态有很大差别 1 表层移形上皮细胞 大圆上皮细胞 正常normal 偶见 成片脱落可见于膀胱炎来源souce 膀胱上皮表层 阴道上皮中层形态form 在器官充盈时脱落 则胞体较大 约为白细胞4 5倍 多呈不规则圆形 核较小 常居中央 在器官收缩时脱落 则胞体较小 约为白细胞2 3倍 2 中层移形上皮细胞 尾形上皮细胞 来源souce 多来自肾盂 有时亦可来自输尿管及膀胱颈部形态form 体积大小不一 常呈梨形 纺锤形或尾形 核较大 呈圆形或椭圆形意义significance 正常不易见 上述部位有炎症可成片出现 3 底层移形上皮细胞 和肾小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞 形态form 体积较小 形态较圆 底层上皮细胞核相对较小 而整个胞体比肾小管上皮细胞大 3 肾小管上皮细胞renaltubularepithelialcell 来源souce 来自肾小管形态form 形态往往不规则 常为多边形 故又称为多边形细胞 与白细胞相似 较白细胞略大 大1 3左右 有一个大而明显的核和一些不规则的颗粒 胞质中有小空泡 颗粒或脂肪小滴 见图意义significance 正常不见或偶见 成片出现表示肾小管有坏死性病变 肾移植排斥反应可出现成片 复粒细胞compoundgranularcell 脂肪颗粒细胞 在某些慢性肾病中 常见肾小管上皮细胞发生脂肪变性 浆内充满脂肪颗粒 甚至将胞核遮盖 此细胞称为复粒细胞 见图 肾小管上皮细胞 未染色 肾小管上皮细胞 s染色 肾小管上皮细胞 s染色 返回 复粒细胞compoundgranulationcell 4 多核巨细胞multinucleargiantcell来源souce 一般认为是由尿道而来的移形上皮细胞 形态form 大小20 25um 呈多角形 椭圆形 有数个椭圆形的核 可见嗜酸性包涵体 意义significance 见于麻疹 水痘 腮腺炎 流行性出血热等病毒性感染者尿中 5 非典型性细胞atypicalcell 肾脏和尿路系统肿瘤细胞 应用巴氏染色 扁平上皮癌细胞 s染色 子宫 移形上皮细胞 s染色 膀胱癌 三 管型casts 1877年德国学者vigla和rayer最先报道1962年mcqueen用免疫学方法证明透明管型是th粘蛋白和少量白蛋白为主的血浆蛋白凝固沉淀而构成管型的基质1944年olive用显微解剖观察肾单位时 明确证实尿管型是在远曲肾小管和集合管的官腔中所见的圆管状铸形 一 定义definition 尿液中蛋白在肾小管 集合管内凝固而成的圆管状结构物 二 形成条件formationcondition 1 蛋白尿的存在2 肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力3 要有可供交替使用的肾单位 一 透明管型hyalinecast 形状form 无色 半透明 圆柱形 大小 长短不一 通常两边平行 两端钝圆 平直或略弯曲 甚至扭曲 在暗视野下易见 在碱性尿液中或稀释时 可溶解消失 正常参考reference 0 1 lp 浓缩尿中偶见 透明管型的意义hyalinecastssignificance 正常人激烈运动或老年人 一般无临床意义 如持续多量出现 并可见异常粗大的透明管型和红细胞 表示肾小管有剥落现象 说明肾脏有严重的病变 肾脏轻度 暂时性功能改变 肾实质病变时 透明管型增加 透明红细胞管型 肾出血透明白细胞管型 炎症透明脂肪管型 肾病综合征 二 细胞管型cellularcast 其含细胞数量超过管型体积的1 3 包括红细胞 白细胞 上皮细胞管型 常表示肾脏病变在急性期 cellularcastacastinwhichthereareredbloodcellsor andwhitebloodcellsetal 1 红细胞管型redcellcast 红细胞常互相粘连而无明显的细胞界线 有时因溶血现象只存在红细胞的轮廓 如红细胞已破坏 使管型基质呈红褐色后称 血液管型bloodcast 或 血红蛋白管型hemoglobincast 意义significance 表示肾脏有出血 急性肾炎 慢性肾炎急性发作 急性肾小管坏死 肾移植后急性排斥反应 溶血性输血反应 2 白细胞管型leucocytescast 其中含白细胞 脓细胞或其凝块 pox染色呈阳性 意义 化脓性炎症 见于急性肾盂肾炎 间质性肾炎 非化脓性炎症 见于sle肾炎 3 上皮细胞管型epithelialcellcast 含肾小管上皮细胞 表示肾小管上皮有脱屑性病变 意义significance 肾小管病变如急性肾小管坏死 急性肾炎 重金属和化学物质中毒 肾移植排斥反应及肾淀粉样变性 上皮细胞管型epitheialcellcast s染色 三 颗粒管型granularcast 定义 内含大小不同的颗粒 其量超过1 3面积时称为颗粒管型 外形较短且亮 淡黄色或棕黑色 来源 细胞崩解的残渣 或血浆蛋白及其它物质直接聚集于基质而形成的 分为粗颗粒管型和细颗粒管型 意义 粗颗粒管型 慢性肾小球肾炎细颗粒管型 慢性肾炎 急性肾炎后期 四 肾功能不全管型renalfailurecasts 形状 宽达50um以上 是一般管型的2 6倍 又称宽幅管型 broadcast 宽而长 不规则 易折断 来源 损坏的肾小管上皮细胞碎屑在内经宽大的集合管内凝聚而成 意义 急性肾功能不全多尿早期 慢性肾功能不全示预后不良 五 脂肪管型fattycasts 含大小不等折光性强的脂肪滴 为肾小管上皮细胞脂肪变性后的破碎物 意义 慢性肾炎 尤肾病综合征 类脂性肾病 六 蜡样管型waxycasts 形状 蜡黄色 质较厚 折光性强 边缘常有切迹 有时分节或扭转状 来源 管型在肾小管中停留时间过久或淀粉样变的肾上皮细胞溶解所致 意义 肾小管有严重的变性坏死 是不良之兆 见于慢性肾炎晚期 肾淀粉样变 七 易误认为管型的物质 1 类圆柱体cylindroid 意义 肾血循环障碍或肾受刺激有关 2 黏液丝mucousstrands 意义 正常情况下可见于正常人尿 尤其是妇女 增高表示尿道受到刺激或有炎症反应 3 假管型pseudocast 四 结晶crystals 一 酸性尿中结晶 常见非病理性结晶 尿酸 尿酸盐 草酸钙病理性 亮氨酸 酪氨酸 见于严重的肝实质损伤如急性肝萎缩 肝硬化 磷和氯仿等中毒 胆固醇 乳糜尿 脓尿等 胆红素 黄疸 急性肝萎缩 肝癌 肝硬化 胱氨酸 结石可能 pnh 先天性胱氨酸病 二 碱性尿中结晶 磷酸盐结晶 三联磷酸盐无意义 无定型磷酸盐无意义 磷酸钙 常与代谢性疾病相伴随碳酸钙 无意义 加hac溶解 产生气泡尿酸钙 如刺苹果 若新鲜尿中出现 示膀胱细菌感染 尿液标本混浊加酸加热变清变清产生气泡磷酸盐碳酸盐尿酸 草酸钙结晶calcriumoxalatecrystal 未染色 磷酸氨镁盐结晶 尿酸钙结晶 未染色 尿酸结晶 未染色 胆固醇结晶cholesterolcrystal 胆红素结晶bilirubincrystal 含铁血黄素颗粒 五 细菌和真菌germandfungi 细菌germ s染色 真菌fungus 未染色 埃及血吸虫 六 传统结果报告 报告正常参考值白细胞0 5红细胞0 3上皮细胞0结晶0 3 hp 非病理性 管型0酵母菌0滴虫0细菌0 5 hp 数量过多时按视野范围 脂肪0 七 尿沉渣检查中存在的问题 1 各实验室之间检查方法不统一 2 各检验机构 检验人员之间报告结果差异较大 3 实验步骤尤分析前繁琐 干扰实验的各个环节较多 质控物制备困难 易受主观因素影响 难以标准化 八 定量板报告方式 ul 定量板 配套的尿沉渣检查系统kovasystem 包括 12ml塑料刻度离心管 带壶腹的塑料移液管 10孔固定6 6ul定量的有机玻璃板 s m染色液 含不同细胞的质控物 一 操作步骤 尿液12ml 有盖kova管 rcf400g r 6英寸 约15cm 插入kova吸管 倾去上清液 移去吸管加sternheimer malbin染料用吸管混匀 吸适量移至kova计数板 每池内有10个大方格 每大格1mm2 每大格有9个小方格 低倍镜下数10个大方格管型 高倍镜下数10个大方格细胞数然后计算 l 二 fast read10尿沉渣定量分析板包括 1 biosed尿沉渣离心管 2 fast read10尿沉渣定量分析板 八 注意事项 1 新鲜尿 最好用中段尿 以免细菌生长和细胞破坏 2 加热加酸消除尿酸盐和磷酸盐结晶 3 操作步骤 手法一致 以利对照 4 尿宜使用ph酸性 以保持有形成分 因高浓度和低ph有助于保存有形成分 5 女性尿常混有阴道分泌物 必要时冲洗外隐后留取标本 脑脊液 cerebrospinalfluid csf 一 概述overview 一 历史 二 csf的生成 三 csf循环 四 csf的功能 五 csf的组成成分 六 csf检查目的 下一张 二 csf的生成 婴儿为50ml 成人为150mlcsf生成率是0 3 0 4ml min 每天分泌的量不超过400 500ml 4 8小时更新1次 每日更换3 4次 返回 三 csf循环 脉络丛 脑室 主动分泌和超滤作用产生侧脑室室间孔第3脑室中脑导水管第4脑室正中孔和外侧孔珠网膜下腔珠网膜上矢状窦 静脉窦 吸收后进入静脉 返回 四 csf的功能 1 保护功能2 调节颅内压3 代谢作用返回 五 csf的组成成分 1 易透过的物质 na cl mg2 co2 乙醇 2 不易透过的物质 清蛋白 葡萄糖 尿素 氨基酸 肌酐 酮体 酶 乳酸 3 最不易透过的物质 纤维蛋白原 胆红素 抗体 补体 胆固醇等 返回 blood brainbarrier bbb thebarrierexistsbetweenthebloodandthecentralnervoussystem thebrainandthespinalcord 二 csf采集spinaltap 一 穿刺部位tapposition csf压力的正常值卧位坐位 腰椎穿刺60 180mmh2o350 400mmh2olumbarpuncture小脑延髓池穿刺8 100mmh2o0cerebellomedullarycistem脑室穿刺70 120mmh2o0或负数lateralventricle 二 腰椎穿刺适应证lumbarpunctureindication 不明原因剧烈头痛 昏迷 瘫痪脑膜刺激症疑颅内出血 脑膜白血病 神经梅毒锥管给药 造影 腰麻 三 禁忌证contraindication 疑有颅内高压者处于休克 衰竭或濒危状态者腰椎tb 穿刺部位有化脓性感染灶颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者 四 标本采集specimencollection 无菌采集压力测定收集三管t1bacterialexaminationt2chemicalandimmunologicalexaminationt3cellcount各1 2ml 立即送检 二 csf常规检查内容contentofcsfroutinexamination 一 一般性状检查generalexamination1 颜色colour2 混浊度turbidness即透明度transparency3 薄膜film形成和凝块coagulum4 比密specificgravity5 ph 1 颜色colour 正常 无色透明 病理 呈红色 红褐色 柠檬黄色或淡黄色 1 红色 血性csf的大致红细胞数 外观和性状估计红细胞数 l轻度浑浊 500 1000 106粉红色 1000 3000 106明显红色大于5000 106血性大于10000 106 三管试验 穿刺出血 留取标本时 第一管为血性 以后两管颜色逐渐变淡 红细胞计数结果也依次减少 珠网膜下腔出血 三管呈均匀红色 区别新鲜出血和陈旧出血 区别新鲜出血和陈旧出血 新鲜出血陈旧出血外观 浑浊 易形成凝块较透明离心沉淀 无色透明红 褐 黄上清液ob 红细胞形态 无变化或无皱缩有改变白细胞数 不增加继发性或反应性增加红细胞 白细胞 500 1失去正常比例 出血性郁滞性梗阻性黄疸性其他色素 2 黄色 csf黄变症cxanthochromin 3 其他颜色 棕色或黑色绿色米汤样浑浊乳白色 2 混浊度即透明度 观察方法 在腰穿后1小时取csf3 5ml 置无色透明玻璃试管内 在自然光线下进行观察 报告 清亮微混混浊 3 薄膜形成和凝块 purulentmeningitis 往往1 2小时内形成薄膜 凝块或沉淀tuberculousmeningitis 12 24小时形成膜状物或纤细凝块neurosyphilis 出现小絮状凝块而不形成薄膜subarachnoidcavityobstruct 其远端部位的csf因蛋白含量呈黄色胶胨状 normal pathology 4 比密 正常 1 006 1 008增高 cephalitis meningitis brainhemorrhage brainverminosisandtumor etc 5 ph 正常 7 31 7 34 二 显微镜检查microscopicexamination csf细胞的种类csf主要来源于血液中的细胞去向主要通过淋巴系统引流 变性和血液回流 正常 病理 1 细胞计数 1 细胞总数 2 白细胞计数法 3 红细胞计数 4 白细胞正常值 0 10 106 l 2 白细胞分类 1 直接法 2 染色法 正常淋巴 单核 7 3 4 临床意义 clinicsignificance 1 csf中性粒细胞增多 脑膜炎症 特别是急性炎症的渗出期 出血和脑挫伤等 2 淋巴细胞占优势 急性病毒感染 急性细菌性感染的恢复期 慢性细菌性感染或霉菌性感染 肉芽肿等 3 嗜酸细胞增多 见于脑寄生虫病 变态反应性疾病 4 白细胞增多 原始 幼稚增多 急性脑膜白血病 5 吞噬细胞 如出现多见于中枢神经出血 炎症 外伤等 最常见于珠网膜下腔出血 6 肿瘤细胞 脑 脊髓或软脑膜恶性肿瘤 特别是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母细胞瘤 7 细胞数 106 l 化脑 流脑极度增高大于1000 106 l以中性粒细胞为主 结脑初以中性粒细胞为主 后淋巴细胞增多 10 500 106 l 三 化学检查chemicalexamination 1 蛋白质protein 部位蛋白含量 mg l 脑室50 150脑池100 250腰部脊髓珠网膜下腔150 400 1 蛋白定性 正常阴性 1 潘氏法 pandy s 蛋白 石炭酸 不溶性蛋白盐白色沉淀 沉淀量与蛋白量成正比结果易于观察 方法特点 样本用量少 操作简单 灵敏度高 总蛋白大于0 25g l即可阳性 2 ross jone s 球蛋白 半饱和硫酸铵 白色沉淀特点 检测球蛋白 敏感性较弱 3 nonne apett s 诺 爱 特点 先测球蛋白 除去球蛋白后 再以加热醋酸法测白蛋白 特异性高于潘氏 但操作较繁 极少选用 4 李文生试验levinson s 用磺硫酸 氯化高汞分别沉淀蛋白根据两管沉淀物比例以区分化脑 结脑 2 蛋白定量 1 比浊法 磺基水杨酸 沉淀白蛋白 硫酸钠 沉淀球蛋白 浊度法 特点 操作简单 敏感性不如考马氏亮蓝法 必须先离心 以排除细胞及细胞蛋白的影响 2 染料结合法 考马氏亮蓝法g 250特点 灵敏度高 标本用量少 重复性好 但对球蛋白的显色过浅 使结果偏低 对ph要求较严 形成的考马氏亮蓝 蛋白复合物易黏附器皿 影响比色杯清洗困难 要用95 乙醇或甲醇清洗 3 化学结合法 邻苯三酚红钼络和法特点 敏感度同上 色素不吸附器皿 国产价格低廉 故应用较广 3 临床意义clinicsignificance 增高脑梗阻 脑炎 脑出血 脑软化 及脑退行性变 颅内占位病变等 减低csf鼻漏 耳漏 颅内压增高 甲亢 2 葡萄糖glucose 腰穿 2 5 4 4mmol l小脑延髓池 2 8 4 2mmol l脑室 3 0 4 4mmol lcsf中葡萄糖含量取决于以下几种因素 1 血液葡萄糖的浓度2 血脑屏障的通透性3 csf中葡萄糖的酵解程度4 携带运转系统的功能 1 定性 半定量 基本同尿糖班氏法2 定量 葡萄糖氧化酶法3 临床意义 增加 糖尿病 早产儿 新生儿 脑水肿 脑溢血 下降 化脑减少最明显 霉脑 结脑 脑瘤 神经梅毒 低血糖 3 氯化物chloride csf中氯化物主要是nacl含量高于血中正常normal 120 130mmol l临床意义clinicsignificance 减低见于结脑最明显 流脑 化脑 低氯血症 病毒性脑炎无显著变化 增高见于尿毒症 肾炎 四 细菌检查bacteriologicexamination 1 directsmeargram stainneisseriamenigitidis streptococcuspneumoniaeacid faststaintuberclebacillusindiainkpreparationcryptococcus2 bacterialculturestaphylococcusaureus streptococcuspneumoniae hemolyticstreptococcus escherichiacolineisseriamenigitidis haemophilusinfluenzae 三 选择检验项目 一 蛋白1 蛋白电泳 1 csf和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分脑脊液 血清 前白蛋白2 6无白蛋白55 6550 68 1球蛋白3 82 6 2球蛋白4 96 13 球蛋白10 186 12 球蛋白4 1310 20 2 临床意义 前白蛋白白蛋白 1球蛋白 2球蛋白舞蹈病脑血管脑部感染脑部肿瘤帕金森氏疾病 球蛋白 1球蛋白 2球蛋白退行性变周围神经炎多发性硬化症脑肿瘤病毒脑 2 蛋白商proteinquotient指球蛋白与清蛋白的比值 1 球蛋白按公式计算 比值 清蛋白正常 0 3 0 7 2 比值增加 神经梅毒 多发性硬化症 脑脊髓膜炎 结节病等 减低 脊髓压迫症 脑瘤 化脑的急性期 3 免疫球蛋白immuneglobulin csf免疫球蛋白正常值类型参考值 mg l iga0 6igg10 40igm0 13ige0 csf免疫球蛋白正常值igg亚型占igg总量的百分比 igg166 8igg223 8igg37 4igg44 2 5 1970年tourtellotte建议 iggcsf比值 iggcsf albcsf 0 28 1972年delpech和lichtblau建议 igg指数1977年tibbling对此指标进行标记化iggcsf albcsf 0 7iggs albs1975年tourtellotte为了更好地评价中枢神经igg合成率创立了每日中枢神经igg合成率 iggsyn iggsyn iggcsf iggs 369 albcsf albs 230 iggs albs 0 43 5 mg dl 3 3mg dl 4 髓鞘碱性蛋白myelinbasicprotein mbpmbp测定作为多发性硬化症的辅助诊断指标 但缺乏特异性 急性中枢神经系疾病如神经梅毒 脑血管意外 外伤等 正常 4ug l 二 酶学检查enzymelabeledcompoundassay 有关疾病csf酶诊断指标的选择疾病名称csf酶细菌性脑膜炎ldh及其同工酶 lys 腺甘酸激酶 ck及其同工酶病毒性脑膜炎ldh及其同工酶 ada恶性肿瘤脱氧腺甘酸酶 ck同工酶 烯醇化酶软脑膜继发性肿瘤ldh同工酶脑血管疾病ck同工酶 ast alt脑损伤ck ast nse 腺甘酸激酶结核性脑膜炎ada lys 三 其他other 1 乳酸lacticacid 正常小于2 8mmol l增高 脑缺氧 缺血 脑损伤 出血 脓肿 多发性硬化症 细菌性脑膜炎和结脑等 2 环磷酸腺苷adenosinephosphatecamp正常13 0 2 3nmol l增高 当脑和脑膜疾患时 由于细胞代谢紊乱而导致csf中camp含量的改变 且较蛋白 糖 细胞计数敏感 四 细胞学检查cytologyexamination 一 细胞收集方法1 沉淀室法 2 微孔薄膜筛滤法 3 玻片离心法 4 纤维蛋白网细胞捕获法 二 细胞检查csf基于近代细胞学 免疫学理论分为六大类细胞1 csf腔壁细胞 脉络丛细胞 室管膜细胞 珠网膜细胞 2 免疫活性细胞 小淋巴细胞 转化型淋巴细胞 淋巴样细胞 浆细胞 3 单核吞噬细胞 单核细胞 激活型单核样细胞 巨噬细胞 4 多形核粒细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 5 肿瘤细胞6 污染细胞 软骨细胞 骨髓细胞 三 常见细胞形态及临床意义 细胞形态意义小淋巴细胞与血中淋巴相似正常csf主要细胞 占60 70 增加见于慢性细菌 病毒感染大淋巴细胞正常偶见意义同小淋巴细胞激活淋巴细胞着色较大淋巴淡增加见于感染 珠血 脑梗 脑瘤单核与血中单核相似正常csf中占30 增加见于病毒性脑膜炎单核样激活细胞浆多 有突起正常少见 意义同单核细胞浆细胞与血中相似正常无增加见于炎症 肿瘤 珠血等巨噬细胞由单核进一步激活增加见于炎症 出血 外伤核偏侧多见核仁1 2个等疾病中后期 细胞形态意义中性细胞与血中相似正常无增高见于炎症 外伤 出血 梗塞 恶性肿瘤嗜酸细胞与血中相似正常小于1 婴幼儿4 增加见于结核 寄生虫 病毒 脑瘤脉络丛细胞常成团出现 核正常偶见 无诊断价值圆偏于一侧 浆常见于婴幼儿脑积水 脑室丰 粉红 蓝灰穿孔或造影术后白血病与骨髓 血中幼稚脑膜白血病细胞相似肿瘤细胞核大 核仁多而肿瘤大 核染色质多 四 常见脑 脑膜疾患的csf改变 疾病压力外观凝固细胞蛋白糖氯化物细菌化脑 混浊可凝固中性细胞中 明显 化脓菌结脑 透 混薄膜早中性 晚淋巴中 抗酸杆菌病毒脑炎 透 早中性 后淋巴轻正正 新隐球菌脑 透 微 淋巴中 隐球菌脑室 珠血 血性 红细胞轻度增加 正 脑瘤 透 淋巴轻度正正 脑脓肿 微混 淋巴轻度正正 浆膜腔积液检验 serousmembranefluidsmf visceralserouscoatparietalserouscoat serouscoat serouscavity serouscavityeffusion accumulationofserousfluidinserouscavity 一 概述overview 正常病理胸腔20ml以下积液腹腔小于50ml积液心包腔15 30积液 胸腔积液pleuraleffusion 腹腔积液peritonealeffusion 心包腔积液ericardialeffusion smf检验的目的aimofsmfexamination 1 鉴别smf性质 2 寻找病原 二 标本采集要求 1 无菌术2 抗凝3 立即送检 留取中段积液 常规10ml生化10ml细胞学检验20ml细菌10ml厌氧菌培养5ml结核菌培养100ml 三 积液形成机理和常见疾病 浆膜腔积液按性质和病因 漏出液 滤出液 transudate 渗出液exudate 1 血浆胶体渗透压下降2 毛细血管流体静水压升高3 淋巴回流受阻 漏出液transudate atransudateisderivedfluidsubstancefromplasma whichhaspassedthroughamembraneorbeenextrudedfromatissue 见于细菌性胸腹炎 腹膜炎 心包炎 恶性肿瘤 结缔组织病等 渗出液exudate material suchasfluid cellsorcellulardebris whichhasescapedfrombloodvesselsandhasbeendepositedintissuesorontissuesurfaces usuallyasaresultofinflammation anexudate incontrasttoatransudate ischaracterizedbyahighcontentofprotein cellsorsolidmaterialsderivedfromcells 四 一般检查generalexamination 一 理学检查physicalexa