第八章肝胆疾病的生物化学诊断.ppt

第八章肝胆疾病的生物化学诊断 主要内容 一 解剖结构基础与生物化学功能 二 肝脏的生物转化作用 三 胆红素与胆汁酸代谢及其异常 四 肝病的生物化学代谢紊乱 五 肝胆疾病的肝功能实验室检查 六 肝功能检验项目选择原则与评价 第一节解剖结构基础与生物化学功能 一 解剖结构特点 二 肝脏的生物化学功能 三 肝细胞损伤时的代谢变化 1 血管丰富 门静脉和肝动脉双重血供 且有肝静脉和胆道系统排泄2 微细结构3 化学组成 含众多酶系 物质的转运基础 大量微绒毛物质交换的基础 较高通透性能量保证的基础 线粒体丰富物质代谢的基础 亚细胞结构丰富 故肝脏有 物质代谢中枢 之称 一 解剖结构特点 二 肝脏的生物化学功能 人肝细胞生长因子结构 1 代谢功能 参与糖 蛋白质 脂类和维生素等物质代谢 2 生物转化作用3 分泌和排泄功能4 造血功能5 激素的灭活6 肝脏再生功能 三 肝细胞损伤时的代谢变化 1 急性肝损害时 血浆蛋白质浓度变化不大 慢性肝病时 血浆清蛋白降低 球蛋白升高 出现清蛋白与球蛋白 a g 的比值降低 甚至倒置 血浆尿素水平呈低值 血氨增高 支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降 2 糖代谢变化磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强 血中丙酮酸含量可显著上升 严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常 血糖浓度难以维持正常水平 糖耐糖曲线异常 可呈低平型 高峰型 高坡型等异常曲线 3 脂类代谢变化脂类消化吸收不良 肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍 不能有效合成脂蛋白输出 脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝 糖代谢异常 脂肪动员增加 导致酮血症 血浆胆固醇酯 胆固醇的比值下降 血浆脂蛋白电泳谱异常 出现低密度脂蛋白 ldl 积累 一 生物转化的概念 第二节肝脏的生物转化作用 二 生物转化的反应类型 三 生物转化的特点 1 生物转化的定义一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为生物转化2 生物转化的对象 非营养物质 内源性 如激素 胺类等 外源性 如药物 毒物等 一 生物转化的概念 二 生物转化的反应类型 1 第一相反应 氧化反应还原反应水解反应2 第二相反应 结合反应 有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外 有些物质即使经过第一相反应后 极性改变仍不大 必须与某些极性更强的物质结合 即第二相反应 才最终排出 1 微粒体依赖p450加单氧酶系部位 微粒体内 滑面内质网 组成 cytp450 nadph h nadph 细胞色素p450还原酶 催化的基本反应 rh o2 nadph h roh nadp h2o基本特点 能直接激活氧分子 其中一个氧原子加入底物分子中 另一氧原子被还原为水 故又称为混合功能氧化酶 如图 示例 返回节 多环芳烃的生物转化过程 2 线粒体单胺氧化酶系存在部位 线粒体内催化的反应 催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛 rch2nh2 h2o2 rcho nh3 h2o 3 醇脱氢酶及醛脱氢酶系存在部位 胞液催化的反应醇脱氢酶 adh 催化醇类氧化成酸醛脱氢酶 aldh 催化醛类生成酸还原反应 此类酶的活性一般不高存在部位 微粒体催化反应 硝基还原酶类和偶氮还原酶类在无氧条件下 生成胺类 水解反应分布广泛种类繁多 肝细胞中有各种水解酶 结合反应 第二相反应存在部位 微粒体 胞液和线粒体内结合对象 凡含有羟基 羧基或氨基的药物 毒物或激素均可发生结合反应 结合剂 葡萄糖醛酸 硫酸 谷胱甘肽 甘氨酸 乙酰基 甲基等物质或基团 1 葡萄糖醛酸结合反应 最多见的结合反应 葡萄糖醛酸基的直接供体 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 udpga 催化酶 葡萄糖醛酸基转移酶 ugt 示例 苯 葡糖醛酸苷 udp 苯酚 udpga udpg脱氢酶 2nad 2nadh 2h udpg udpga 2 硫酸结合反应 硫酸供体 3 磷酸腺苷 5 磷酸硫酸 paps 催化酶 硫酸转移酶示例 雌酮 雌酮硫酸酯 pap ho3so 3 酰基化反应 异烟肼乙酰辅酶a乙酰异烟肼辅酶a ch3co coa hs coa 4 谷胱甘肽结合反应 环氧萘谷胱甘肽s 二氢萘醇谷胱甘肽 5 甲基化反应 甲基的供体 s 腺苷甲硫氨酸 sam s 腺苷甲硫氨酸 甲基转移酶 s 腺苷同型半胱氨酸 尼克酰胺n 甲基尼克酰胺 三 生物转化的特点 连续性多样性解毒与致毒双重性 第三节胆红素与胆汁酸代谢及其异常 一 胆红素代谢与黄疸 二 胆汁酸代谢及其异常 1 胆红素来源体内的铁卟啉化合物 血红蛋白 肌红蛋白 细胞色素 过氧化氢酶及过氧化物酶 如图 一 胆红素的生成与转运 一 胆红素代谢与黄疸 胆红素来源 1 衰老的rbc破坏 降解 2 无效红细胞生成 3 非血红蛋白的血红素蛋白质 细胞色素 过氧化物酶 肌红蛋白等 分解 分流胆红素 20 主流胆红素 80 2 胆红素的生成过程 衰老的rbc hb 胆红素 a co和铁 胆绿素 氨基酸 血红素 珠蛋白 血红素加单氧酶 胆绿素还原酶 o2 nadph 肝 脾 骨髓 微粒体 胞液 网状内皮系统 胆红素的性质 亲脂疏水 对大脑具有毒性作用 胆红素的生成过程 c10 胆红素空间结构示意图 3 胆红素转运 运输形式 竞争结合剂 意义 胆红素 1 球蛋白 少部分 如磺胺药 水杨酸 胆汁酸等 胆红素 清蛋白复合体 主要 增加胆红素在血浆中的溶解度 便于运输 限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用 4 胆红素在肝细胞内转变 1 摄取 胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞 肝内运输 胆红素摄取的有效性取决于 肝细胞膜上特异的载体蛋白 肝细胞内y蛋白和z蛋白两种受体蛋白 以 胆红素 y蛋白 胆红素 z蛋白 形式送至内质网 这是一个耗能的可逆的过程 2 转化 部位 滑面内网质反应 结合反应 主要结合物为udpga 酶 葡萄糖醛酸基转移酶 产物 主要为双葡萄糖醛酸胆红素 另有少量单葡萄糖醛酸胆红素 硫酸胆红素 统称为结合胆红素 目的 既有利于胆红素随胆汁排泄 又限制其通过生物膜而起到解毒作用 胆红素 udp 葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸一酯 udp 10 20 udp 葡糖醛酸基转移酶 胆红素葡糖醛酸一酯 udp 葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸二酯 udp 80 90 葡糖醛酸胆红素的生成 c10 胆红素葡糖醛酸二酯的结构 3 排泄 结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体 从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中 再随胆汁排入肠道 转运形式 逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程 5 胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 胆素原 中胆素原 粪胆素原 d 尿胆素原 胆素 i 尿胆素 粪胆素 d 尿胆素 胆素 胆素原 游离胆红素 结合胆红素 葡萄糖醛酸苷酶 还原 氧化 葡萄糖醛酸 胆红素与胆酸的生成反应 胆素原肠肝循环的概念肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收 经门静脉入肝 其中大部分再随胆汁排入肠道 形成胆素原的肠肝循环 胆素原的肠肝循环 10 20 2 5 胆素原肠肝循环的过程 胆红素代谢通路 二 胆红素代谢紊乱与黄疸 1 黄疸的概念 凡能引起胆红素生成过多 或肝细胞对胆红素的摄取 结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高 而出现高胆红素血症 胆红素是金黄色色素 当血清中浓度高时 则可扩散入组织 组织被染黄 称为黄疸 隐性黄疸 34 2 mol l 外观看不出 显性黄疸 34 2 mol l 有黄染的现象 2 黄疸的类型 根据肉眼可否见到黄染现象分为 显性黄疸和隐性黄疸 根据发病原因可分为 溶血性 肝细胞性和梗阻性黄疸 根据病变部位可分为 肝前性 肝性和肝后性黄疸 根据血中升高的胆红素的类型分为 高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸 三 黄疸的成因与发生机制 胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素在肝外的排泄障碍 1 胆红素形成过多 溶血性黄疸代谢特点血中未结合胆红素含量增高 总胆红素升高 结合胆红素仅为总胆红素的20 未结合胆红素不能由肾小球滤过 故尿中无胆红素排出 肝最大限度地处理和排泄胆红素 因而肠道中形成的胆素原增多 粪便排出的胆素原也增多 粪便颜色加深 尿中排出的胆素原也相应增加 胆红素阴性 高未结合胆红素血症 2 肝细胞处理能力下降 肝细胞性黄疸代谢特点血中两种胆红素含量都增高 总胆红素升高 结合胆红素占总胆红素的35 以上 结合胆红素可由肾小球滤过 尿中出现胆红素 结合胆红素在肝内生成减少 粪便颜色变浅 尿中胆素原含量变化不定 一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出 使血中胆素原增加 尿中胆素原增加 另一方面是肝实质性损伤及炎症 肿胀等造成肝 胆管阻塞 结合胆红素不能排入肠道 尿中胆素原减少 高未结合和结合胆红素血症 3 胆红素排泄障碍 阻塞性黄疸代谢特点血中结合胆红素含量增高 总胆红素升高 结合胆红素占总胆红素的50 以上 结合胆红素能被肾小球滤过 尿中出现胆红素 胆红素不易或不能随胆汁排入肠道 因而肠腔胆素原很少或缺失 粪便颜色变浅或呈灰白色 尿中排出的胆素原也相应变少 胆红素阳性 高结合胆红素血症 新生儿生理性黄疸的成因 生下后 血液内原来过多的红细胞被破坏 未结合胆红素生成过多 肝细胞内载体蛋白 y蛋白少 肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足 肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足 结合胆红素生成少 肝细胞胆汁分泌器发育不完善 对肝胆汁分泌的潜力不大 母乳中含有孕二醇 对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用 四 黄疸的实验室检查 胆红素代谢实验血清酶学检查血脂分析血液学检查 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断 二 胆汁酸代谢及其异常 1 胆汁酸的类型 按结构分按来源分 游离胆汁酸 ca cdca dca lca 结合胆汁酸 与甘氨酸或牛磺酸结合 初级胆汁酸 次级胆汁酸 例 胆酸 例 鹅脱氧胆酸 游离胆汁酸 例 牛磺胆酸 例 甘氨胆酸 结合胆汁酸 概念 是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸 类型 胆酸 ca 鹅脱氧胆酸 cdca 及相应结合型胆汁酸 部位 肝细胞的胞液和微粒体中原料 胆固醇 初级胆汁酸 概念 在肠道细菌作用下初级胆汁酸7 羟基脱氧后生成的胆汁酸类型 脱氧胆酸 dca 石胆酸 lca 及相应结合型胆汁酸部位 小肠下段和大肠 次级胆汁酸 2 胆汁酸代谢 1 初级胆汁酸形成 还原 侧链修饰 胆酸 3 7 12 三羟胆固烷酸 ca 脱氧胆酸 3 7 二羟胆固烷酸 cdca 7 12 二羟4胆固烯3酮 7 羟4胆固烯3酮 7 羟胆固醇 胆固醇 12 羟化酶 氧化异构 7 羟化酶 2 次级胆汁酸形成 初级胆汁酸 次级胆汁酸 初级胆汁酸 次级胆汁酸 概念 胆汁酸随胆汁排入肠腔后 通过重吸收经门静脉又回到肝 在肝内转变为结合型胆汁酸 经胆道再次排入肠腔的过程 意义 将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要 促进脂类的消化吸收 3 胆汁酸肠肝循环 胆汁酸肠肝循环的过程 3 胆汁酸代谢异常 胆汁酸代谢遗传性缺陷肝胆疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常 1 肝胆疾病患者 血清胆汁酸水平无区别升高 2 对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度 尤其是餐后 小时检测 3 tba检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积 4 ca cdca比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标 比值 见于胆道梗阻性病变 反之 见于肝实质细胞性病变 肝胆疾病与tba 在小肠疾病时 可引起胆汁酸代谢异常 如回肠切除 炎症或分流 如造漏 等 因胆汁酸的肠肝循环受阻 胆汁酸回到肝脏的量减少 血清胆汁酸水平降低 同时 由于胆汁酸返回肝脏减少 反馈抑制减弱 致肝脏胆汁酸的合成加速 血清胆固醇浓度减低 可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映 肠道疾病与tba 胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路 而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇 因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收 而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成 因此 高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常 高脂蛋白血症与胆汁酸代谢 第四节肝病的生物化学代谢紊乱 一 肝硬化的临床生物化学 二 乙醇性肝脏疾病的生物化学 四 胆石症的临床生物化学 三 肝昏迷的临床生物化学 五 肝癌的临床生物化学 1 肝硬化的生物化学机制缺氧和炎症刺激 导致胶原纤维合成增强 以i型及 型为主 机体免疫机能不足 肝细胞反复遭受hbv破坏 以及肝细胞结节状再生 纤维组织不断增生 导致肝硬化 跟kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关 涉及许多遗传因素 这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素 肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关 一 肝硬化的临床生物化学 肝功能实验其他生物化学检查 透明质酸 ha 层黏连蛋白 ln 型胶原前肽 piiip iv型胶原等均不同程度增高 对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检 2 肝纤维化的生物化学诊断 1 血清蛋白质检测 tp alb a g 球蛋白 2 血清胆红素与胆汁酸 两者呈不同程度升高3 血清酶类 alt ast mao等4 凝血酶原时间延长 且vitk不能加以纠正 二 乙醇性肝脏疾病的生物化学 部位 肝脏 90 98 2 10 随尿及呼气而排泄代谢通路 1 乙醇脱氢酶氧化体系2 微粒体乙醇氧化体系3 nadph氧化酶 过氧化氢酶体系4 黄嘌呤氧化酶 过氧化氢酶体系 1 乙醇在机体内的代谢 代谢物的毒性效应nadh nad 比值改变 nadh nad 比值增大肝脏中乳酸的利用降低 同时 丙酮酸还原成乳酸增加 乳酸性酸中毒对糖 氨基酸 水盐 维生素d及药物代谢的影响 酒后血糖有降低倾向 有负氮平衡倾向 水电解质紊乱倾向 血清中25 oh vitd降低倾向 影响或改变药物的效果 2 乙醇代谢对机体的影响 可引起肝细胞线粒体损伤 能量供应降低 进一步导致恶性循环 导致肝损害 乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉 形成酒瘾 乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用 乙醇性心肌病 能抑制脑内na k atp酶活性 慢性饮酒者可引起vitb6缺乏症 能引起乙醇戒断症状等 乙醛的毒性效应主要表现 3 乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征 1 乙醇性脂肪肝原因 大量摄取乙醇 占长期饮酒者的70 80 形成机制 1 脂肪动员增强 同时伴有高脂血症的发生 2 nadh nad 比值 肝细胞内脂肪合成 脂肪酸氧化 3 脂蛋白的合成与分泌减少等 可见 脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致脂肪肝的病因 2 乙醇性肝炎病理 以肝细胞坏死为主 伴有透明小体的形成 机制 1 肝内蛋白质分泌障碍及贮留 肝内脂肪增加 2 乙醇和乙醛可造成线粒体损伤 导致肝细胞坏死 3 代谢亢进 使耗氧量 进一步加重肝细胞坏死 4 乙醇在微粒体氧化时 氧自由基增加 细胞膜或亚细胞结构膜上的脂质过氧化 引起肝损伤 5 有iga 白细胞粘附力降低等免疫功能异常 3 胎儿性乙醇综合征概念 由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常 这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍 以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征 胎儿体重 大脑重量均较低 其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关 发病机制 尚未完全阐明 可能与脑内蛋白质合成受抑有关 4 乙醇性肝病的生物化学检测酶学检测ast alt比值增高 通常大于2alp活性增高 约为正常参考范围的2 4倍 gt显著上升转铁蛋白异质体 90 血液乙醇浓度测定 其他 如血清高尿酸 血清高乳酸 血清高甘油三酯和低血糖等 三 肝昏迷的临床生物化学 1 概念即肝性脑病 是各种严重的肝病 如 严重的肝功能不全 的并发症或终末表现 是以代谢紊乱为基础 临床以意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征 2 发病机制 1 氨中毒学说 2 假性神经递质学说 3 胰岛素 血浆氨基酸失衡学说 4 短链脂肪酸中毒学说 基本论点 肝功能受损时 清除氨的能力大大减低 血氨升高 血氨通过血脑屏障进入脑组织 从而引起脑功能障碍 生化机制 干扰能量代谢氨可抑制丙酮酸和 酮戊二酸脱氢酶系的活性 乙酰辅酶a和atp生成 氨与 酮戊二酸结合形成谷氨酸 既消耗nadh 影响线粒体内氧化磷酸化 又消耗 酮戊二酸 使乙酰胆碱生成减少 可导致脑功能抑制 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺 既增加atp的消耗 又消耗谷氨酸 中枢抑制性神经递质 氨基丁酸的形成减少 氨可激活神经细胞膜上的na k atp酶 并和k 有竞争作用 影响离子分布和神经传导的正常进行 氨中毒学说 基本论点 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积 神经突触部位冲动的传递发生障碍 从而引起神经系统的功能障碍 生化机制 干扰正常神经冲动传递肝功能不全时 经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或侧枝循环的形成 胺类直接由体循环通过血脑屏障入脑 经脑内非特异羟化酶作用 分别生成苯乙醇胺和鱆胺 羟酪胺 其化学结构与儿茶酚胺类递质 多巴胺 去甲肾上腺素 结构相似 释放后 与突触中的正常神经递质产生竞争 影响神经冲动的正常传递 以致神经系统某些部位的功能发生障碍 故称假神经递质 假性神经递质学说 基本论点 支链氨基酸 芳香族氨基酸比值下降 芳香族氨基酸进入脑组织增多 形成假性神经递质和过多的5 羟色胺 cns功能障碍 生化机制 干扰正常神经冲动传递肝功能不全 一方面芳香族氨基酸分解代谢障碍 血浆芳香族氨基酸含量增多 另一方面血胰岛素升高 血液支链氨基酸含量减少 结果芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多 在脑组织内生成假性神经递质和过多的5 羟色胺 儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低 而引起中枢神经系统功能障碍 胰岛素 血浆氨基酸失衡学说 基本论点 短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关生化机制 尚不清楚高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用 使atp生成减少 直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合 从而影响神经的电生理效应 在突触处与正常神经递质 如多巴胺等 结合 干扰脑的正常功能 短链脂肪酸中毒学说 3 肝昏迷的生物化学诊断血清胆红素显著增高 血清清蛋白减低 低胆固醇血症 ast及alp由高值转为低值 血尿素氮呈低值 血糖降低 凝血酶原时间延长 血浆纤维蛋白原呈低值 血氨增高 血液ph增高 pco2降低 呼吸性碱中毒 等 四 胆石症的临床生物化学 1 胆石症的类型胆固醇结石胆色素结石混合性结石 2 胆固醇结石形成机制 致石性胆汁 形成胆汁中胆固醇 胆汁酸盐及卵磷脂的含量 胆汁酸组成改变胆汁中cdca明显减低 磷脂 正常磷脂 胆固醇 6 6 结石为2 3 胆汁微胶粒 电位降低 越大 则微团带电荷越多 稳定性越大 反之 稳定性越小 其他胆囊干迷走神经切除 未饱和脂肪酸摄入过多 有遗传倾向 3 胆色素结石形成机制胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础 胆道感染引起胆汁中细菌性 葡萄糖醛酸酶活性增高 分解结合型葡萄糖醛酸胆红素 生成游离胆红素 胆汁中抑制 葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸 1 4 内酯含量明显降低 胆汁微胶粒 电位降低 这是胆红素融合集结的条件 虫卵 体 及其他异物的存在构成结石核心等 五 肝癌的临床生物化学 1 肝癌的生化机制 肝c原癌基因 细胞癌变 细胞内基因表达失控 癌基因产物 癌蛋白 点突变 基因易位基因扩增 物理 化学生物等 激活 激活 此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活 2 肝癌的生物化学诊断afp及afp异质体 肝c癌 卵黄囊肿瘤 肝硬化 慢肝时 并可对原发性肝癌进行鉴别诊断 阳性率在70 80 afu 岩藻糖苷酶 原发性肝癌的诊断标志 与afp联合检测可使阳性率达90 左右 gt及同工酶 5 nt及其同工酶等 联合检测 以最大限度地提高阳性率 减少假阳性及假阴性的产生 第五节肝胆疾病的肝功能实验室检查 一 肝脏分泌与排泄功能实验 二 代谢性肝功能实验 三 肝胆疾病的临床酶学 四 肝脏疾病的特殊检查 一 肝脏分泌与排泄功能实验 1 内源性物质的分泌与排泄如胆红素 胆汁酸检测等 2 外源性物质的清除能力检测种类 bsp 磺溴酞钠 icg 吲哚绿 氨基比林和利多卡因清除试验等 临床意义 icg滞留百分率 在正