（优质医学）抽动障碍.ppt

儿童抽动障碍 1 历史回顾和现状 01 1825年J M G Itard首先描述1885年GeorgesGillesdelaTourette首先正式报道1963年我国首例报道1970年我国抽动障碍病例首次在国际上报道 2 历史回顾和现状 01 60年代以前一直被视为原因不明 罕见 可自愈性疾病 我国曾有 多动秽语综合征 习惯性痉挛 等描述 近30余年来 抽动障碍的认识发生了戏剧性变化 特别是90年代以来 普遍认为抽动障碍非常多见 是一种由遗传缺陷和不良环境因素所致的神经精神发育障碍 症状从轻至重 复杂多变 不仅表现为抽动 而且有多种情绪和行为异常 3 历史回顾和现状 01 但是我国医学界对此病认识仍很混乱 把这些儿童的表现当成 坏毛病 沙眼 结膜炎 咽炎 等现象极为普遍 即使能识别者也常因持有 可自愈性 的观点而延误治疗 据调查 治疗延误或诊疗混乱者占75 诊断延误时间平均为3年 不但延误了治疗 还给儿童心身带来严重伤害 4 抽动障碍的概念 02 抽动障碍 Ticdisorders TD 又叫抽动症 指于儿童和青少年时期起病 以运动性抽动 motortics 和 或 发声性抽动 vocaltics 为特征的神经精神疾病 5 抽动障碍的临床特征 03 起病年龄 抽动形式 抽动变化 感觉性抽动 共患病 临床特征 6 抽动障碍的临床特征 03 3 1起病年龄 1 起病年龄为2 21岁 多见于学龄前期和学龄期儿童 以5 10岁最多见 男性明显多于女性 为 3 5 1 TD患儿的病情通常在10 12岁最严重 1 刘智胜 儿童抽动障碍诊断要点 J 中国实用儿科杂志 2012 27 7 481 484 7 抽动障碍的临床特征 03 3 2抽动形式 抽动 tic 一词是从法语 Tique 演变而来 是指身体任何部位肌群出现不自主 无目的 重复和快速的收缩动作 2 2 SingerHS Tourettesyndromeandotherticdisorders J HandbClinNeurol 2011 100 641 657 8 抽动障碍的临床特征 03 3 2抽动形式 与其他运动障碍不同 抽动是在运动功能正常的情况下发生 且非持久地存在 抽动特点为不自主的 突然发生的 快速的 反复的 刻板的 9 抽动障碍的临床特征 03 抽动症状分类 根据抽动部位不同 简单抽动 发声抽动 根据复杂程度 运动抽动 复杂抽动 10 抽动障碍的临床特征 03 11 12 抽动障碍的临床特征 03 3 3抽动变化 抽动形式可改变 可从一种形式转变为另一种形式 在疾病过程中不断有新的抽动形式出现 抽动频度和强度在病程中呈现出波动性特征 新的抽动症状可以代替旧的抽动症状 或在原有抽动症状基础上又出现新的抽动症状 13 抽动障碍的临床特征 03 3 3抽动变化 抽动症状往往起伏波动 时好时坏 可以暂时或长期自然缓解 也可因某些诱因而使抽动症状加重或减轻 加重因素 紧张 焦虑 生气 惊吓 兴奋 疲劳 被人提醒 伴发感染等 减轻因素 注意力集中 放松 情绪好等 14 抽动障碍的临床特征 03 3 4感觉性抽动 许多TD患儿于运动性抽动或发声性抽动之前自诉身体局部有不适感 包括压迫感 痒感 痛感 热感 冷感或其他异样不适感 这种于运动性抽动或发声性抽动之前出现的身体局部不适感称为感觉性抽动 sensorytics 被认为是先兆症状 前驱症状 15 抽动障碍的临床特征 03 3 4感觉性抽动 TD患儿常通过产生运动性抽动或发声性抽动以试图对不适感获得缓解 relief 为了缓解受累躯体部位的不适感出现运动性抽动 为了缓解咽喉部不适感出现发声性抽动 16 抽动障碍的临床特征 03 3 4感觉性抽动 40 55 TD患儿于运动性抽动或发声性抽动之前表现有感觉性抽动 3 感觉性抽动的感知是随年龄增长而增加 通常10岁以后感知比较明显 4 3 刘智胜 儿童抽动障碍的研究现状与进展 J 临床儿科杂志 2009 27 11 1098 1100 4 LeckmanJF Phenomenologyofticsandnaturalhistoryofticdisorders J BrainDev 2003 25 S1 24 28 17 抽动障碍的临床特征 03 3 5共患病 约半数TD患儿伴有1种或1种以上心理行为障碍 被称为共患病 包括注意缺陷多动障碍 ADHD 学习障碍 LD 强迫障碍 OCD 睡眠障碍 情绪障碍 自伤行为及品行障碍等 18 3 5共患病 TD病例中大约有50 也符合ADHD的标准 ADHD儿童中大约有20 的抽动症 TD也更多伴有强迫的症状或障碍 大约50 TouretteSyndrome 19 抽动障碍的临床分型 04 国际精神疾病分类第十版 ICD 10 美国精神障碍诊断与统计手册第四版 DSM 及中国精神疾病分类方法与诊断标准第三版 CCMD 3 均将TD分为三个主要类型 短暂性抽动障碍 transientticdisorder 慢性运动或发声抽动障碍 chronicmotororvocaldisorder 发声与多种运动联合抽动障碍 Tourette ssyndrome TS抽动秽语综合征 20 21 4 1短暂性抽动障碍 大多起病于5 7岁 以简单运动抽动为主要表现 如 挤眼 耸鼻 张嘴 摇头 耸肩等 症状常常局限于面部及头颈部 少数患儿可出现简单发声抽动 如清嗓 哼哼声等 大多数患儿症状较轻 对日常学习和生活无明显影响 该障碍预后良好 治疗效果较好 部分病例症状自行缓解 病程持续1年以下 22 4 2慢性运动或发声抽动障碍 常发生于儿童少年时期 或成人中 抽动症状相对固定 或表现为简单或复杂运动抽动 或表现为简单或复杂发声抽动 运动抽动和发声抽动不同时存在 抽动频度不一 病程持续1年以上 虽然该障碍对患儿的学习 生活影响较短暂性抽动障碍大 治疗反应较短暂性抽动障碍差 且不易完全控制 但该障碍预后相对较好 虽症状迁延 但对患儿社会功能影响较小 23 4 3发声与多种运动联合抽动障碍 高发年龄为5 8岁 该障碍常常自头面部简单抽动开始 如 眨眼 咧嘴 之后逐渐波及颈部 肩部 上肢 躯干和下肢 抽动形式也往往从简单逐渐变得复杂 如踢腿 下蹲 弯腰 走路旋转 触摸物体及他人等 严重者可有自伤行为 如 咬唇 拔牙 戳眼等 并逐渐出现发声抽动 可为简单发声抽动或复杂发声抽动 10 30 的患儿出现秽语 24 4 3发声与多种运动联合抽动障碍 该类型患儿抽动运动和发声抽动同时存在 部分患儿症状持续加重 部分患儿症状起伏波动 9 11岁抽动症状达到高峰 多数患儿在少年期和少年后期症状有所减轻 但仅8 的患儿症状完全缓解 部分患儿症状持续终生 该障碍预后较差 抽动症状持续时间长 涉及部位广 发生较频繁 共病多 对患儿学习 生活和身心健康产生较大影响 停药后症状易加重或复发 因此积极治疗和干预非常重要 25 病因与危险因素 05 目前有关儿童TD的病因及发病机制仍不完全清楚 多数学者认为该病可能是由多种因素 包括遗传因素 生物因素 心理和环境因素等在儿童生长发育过程中相互作用的综合结果 26 病因与危险因素 05 5 1遗传因素 各种遗传学研究均表明遗传因素在TD 的发生中起着非常重要的作用 但遗传方式尚不明确 据报道 国外40 50 和国内15 26 TD患者有阳性家族史 27 病因与危险因素 05 5 2神经生物学因素 5 卢瑶 麻宏伟 姚璐 等 多巴胺D1受体基因启动子区 2102C A多态性与慢性抽动障碍的关系 实用儿科临床杂志 2011 26 12 942 944 研究表明多种中枢神经递质异常在发病过程中起着要作用 如TS患儿在纹状体部位的DA异常 如DA受体增加 转运体聚集性增高 DA释放增加等 5 28 病因与危险因素 05 5 2神经生物学因素 6 肖光华 吴敏 抽动障碍患者血清单胺类神经递质变化及意义 神经疾病与精神卫生 2008 85 348 350 谷氨酸水平的升高 NE功能失调 5 HT水平降低 乙酰胆碱 Ach 活性降低 氨基丁酸 GABA 抑制功能降低 基底节区和下丘脑强啡呔功能障碍等 6 29 病因与危险因素 05 5 3神经免疫因素 近年来有作者提出免疫学的改变可能和儿童TD的发生有关 免疫学的异常有可能是部分易感儿童发生TD的潜在机制 7 7 陈会 钟佑泉 何志旭 儿童抽动障碍的免疫因素 重庆医学 2007 36 20 2107 2109 30 5 3神经免疫因素 20 35 的TD发病与感染后自身免疫损害有关 其中约10 与A组 溶血性链球菌 GABHS 感染有关 8 也有研究发现 细胞免疫功能紊乱也可能与某些儿童易患TD有关 9 TD患儿CD4 细胞 CD4 CD8 比值和自然杀伤 NK 细胞均较正常对照组明显降低 CD8 细胞较对照组明显升高 说明TD患儿存在以细胞免疫功能紊乱为主的免疫功能障碍 8 MartinoD DaleRC GilbertDL etal Immunopathogenicmech anismsinTourettesyndrome acriticalreview J MovDisord 2009 24 9 1267 1279 9 陈会 钟佑泉 吴惧 等 链球菌感染的儿童抽动障碍相关性研究 J 中国医学工程 2010 18 4 99 100 31 病因与危险因素 05 5 4社会心理因素 人格因素 情绪状态 生活事件 周围环境 32 病因与危险因素 05 5 5其他因素 围生期异常 如早产 双胎 妊娠前3个月反应严重 孕母因素 胎儿或新生儿疾病等 饮食 食用含有咖啡因 精制糖 甜味剂成分的食品与TD病情恶化存在正相关关系 药物 氯氮平 左旋多巴 兴奋剂 利他林 苯丙胺 匹莫林 抗癫痫药 卡马西平 苯妥英 拉莫三嗪 等 33 TD的诊断 06 6 1诊断方法 采用临床描述性诊断方法 以临床现象学诊断为主 依据抽动症状及相关伴随精神症状表现进行诊断 详细的病史询问是正确诊断的前提 体格 神经系统 精神检查和必要辅助检查也是必须的 这些检查对于TD本身通常无阳性发现 检查目的为排除其他疾病 34 病史收集1 运动性抽动或 和 发声性抽动 2 伴发的精神症状 3 学习 生活及社交影响 4 TD家族史 5 个人史 临床检查与评估 1 体格 神经系统检查 2 精神检查 观察与检查性交谈 实验室和辅助检查 1 常规化验检查 2 疾病鉴别的辅助检查 3 心理测验 TD诊断标准 继发性TD 可能的病因治疗 原发性TD 分型 短暂性 慢性运动或发声性TD和TS TD治疗 评价共患病 转相应专科治疗 TD治疗 共患病治疗 抽动障碍诊断流程图 35 6 2诊断标准 10 10 刘智胜 儿童抽动障碍诊断要点 J 中国实用儿科杂志 2012 27 7 481 484 36 抽动障碍的鉴别诊断 07 1 抽动障碍与肌阵挛性癫痫 抽动障碍 抽动频率快 用意志可短暂控制 发作频度与精神 情绪有一定关系 智力大都正常 脑电图无特异性改变 一般用镇静药效果不佳 肌阵挛性癫痫 抽动频率慢 用意志不能控制 严重者可发展为癫痫大发作 发作越频繁 智力越受影响 脑电图异常 可见癫痫波 用硝基安定效果较好 37 抽动障碍的鉴别诊断 07 2 抽动障碍与与肝豆状核变性 抽动障碍 只是神经系统轻微异常 病情相对较轻 易于治疗 肝豆状核变性 病情重 预后差 治疗较困难 为常染色体隐性遗传病 由铜代谢异常所致 主要累及脑基底神经节 肝脏 肾脏 典型症状是手足舞蹈样不自主动作 语音不清 肌张力亢进 面部肌肉僵直 呈现 面具脸 行为幼稚 神经系统检查巴氏征多 此外还可有肝病症状 黄疸 腹水 肝肿大 肾脏损害类似肾炎症 眼部有特征性症状 角膜色素环 裂隙灯检眼及测定血浆铜蓝蛋白 血铜 尿铜 有特异性诊断价值 38 抽动障碍的鉴别诊断 07 3 抽动障碍与痉挛性斜颈 痉挛性斜颈主要症状为扭颈 挺颈 而抽动症则合并其它部位抽动 且速度快 病程长 可反复发作 痉挛性斜颈多发病在5岁前的女孩 一般5岁后可自行消失 发作时头向一侧倾斜 来回抽动 持续10分钟左右 一般发作2 3天至2周 间歇期无症状 数日或数周后再重复发作 此病主要是胸锁乳突肌痉挛而致 没有其它部位的抽动 咽喉也无异常发音 一般可自愈 无需治疗 39 抽动障碍的鉴别诊断 07 4 抽动障碍与风湿性舞蹈病 风湿性舞蹈病 儿童多见 为风湿性感染所致 以舞蹈样异常运动为特征 无发声抽动 有风湿性感染的体征和阳性化验结果 抗风湿治疗有效 40 抽动障碍的治疗 08 治疗要综合性 既要针对抽动 又要注意伴发的行为障碍 只有通过心理 生理 社会医学模式才能更好地治疗本病 治疗强调心理行为治疗与药物治疗相结合 注重治疗的个体化 及时的综合治疗 包括药物治疗 心理治疗 饮食调整和环境治疗 41 药物治疗 8 1 药物治疗指征 主观不适 疼痛损伤 情绪问题 反应性抑郁 社交问题 孤立欺凌 功能干扰 学业妨碍 TD 42 药物治疗原则 1 轻症者可不用药 采取暂时观望策略 2 中重度应考虑药物治疗 特别是当抽动影响到生活质量时 3 小剂量开始 缓慢加量 以减轻副作用 4 足够的疗程 适宜的剂量 一般观察至少4 12周再评定疗效 不宜过早更换药物 5 尽量单药 难治的或者有共患病的 可考虑联合 6 维持治疗时间要根据每个患者的具体情况而定 较轻者维持治疗6 12个月 重者维持1 2年或更长时间 7 维持治疗剂量一般是治疗量的1 2 2 3 轻20 30分中30 50分重 50分 43 药物治疗 8 1 常用的治疗抽动症的药物 1 典型的抗精神病药物 氟哌啶醇 哌迷清2 非典型抗精神病药物 阿立哌唑 奥氮平 奎硫平 利培酮 齐拉西酮3 苯酰胺类 硫必利 舒必利4 肾上腺素受体激动剂 可乐定 胍法辛 托莫西汀5 其他类 丁苯那唑 托吡酯 肌苷等 44 45 作用机制 此类药物为传统的抗精神类疾病药物 其主要作用机理为拮抗D2 D3 和D4多巴胺受体 抑制兴奋递质在神经节突触间的传导 对中脑边缘系统多巴胺能神经功能亢进有抑制作用 对纹状体多巴胺能神经运动障碍有拮抗作用 从而产生安定 镇静作用 1 典型的抗精神病药物 46 副反应明显 经常导致不得不减药或换药 从而限制了使用 副反应主要有急性肌张力障碍 静坐不能 嗜睡 认知迟钝 药源性烦躁不安 焦虑和抑郁 特别是迟发性运动障碍 可以发生在长期使用经典抗精神病药物后 很难恢复 是长期应用的潜在风险 1 典型的抗精神病药物 47 氟哌啶醇 haloperidol 是最常使用的药物 治疗中度及重度抽动障碍具有明显的疗效 约85 的病人可获得较好的疗效 与其他药物相对比 其副作用出现的比例更高 如反应迟缓 昏睡 学校恐惧症及锥体外系副作用等 Gilbert 11 则将氟哌啶醇列为三线用药 2012年的加拿大抽动障碍循证医学治疗指南 12 把氟哌啶醇的推荐级别列为weak recommendation 1 典型的抗精神病药物 11 JankovicDL PharmacologicaltreatmentofTourettesyndrome JObsessiveCompulsRelatDisord 2014 3 4 404 407 12 PringsheimT DojaA GormanD etal Canadianguidelinesfortheevidence basedtreatmentofticdisorders pharmacotherapy CanJPsychiatry 2012 57 3 133 143 48 哌咪清 pimozide 该药疗效与氟哌啶醇相当 该药镇静作用及锥体外系反应均较轻 但约10 患儿出现心脏传导阻滞 故应监测心电图变化 1 典型的抗精神病药物 49 代表药物利培酮 阿立哌唑等 利培酮对多巴胺能的D2受体和五羟色胺 5 HT 能的5 HT受体有很高的亲和力 从而对中枢神经系统多巴胺和5 HT具有拮抗作用 同时能与 1 和 2 肾上腺素能受体结合 抑制中枢去甲肾上腺素的功能 阿立哌唑除对D2具有拮抗作用外 还可对5 HT1 A 5 HT2 A受体起到拮抗作用 2 非典型地抗精神病药物 50 这些药物出现迟发性运动障碍的风险明显低于经典抗精神病药物 但有些药物急性肌张力障碍 静坐不能 烦躁不安等副反应发生率与经典抗精神病药物相似 近几年随着精神药理学研究的进展 应用新型非典型抗精神病药物治疗抽动障碍已经成为新的治疗趋向 特别是对难治性病例效果更佳 2 非典型地抗精神病药物 51 利培酮根据现有的证据 药物的经验和专家的偏好 推荐排名第一 最大的限制在于不良反应 主要是体重增加和镇静 2 非典型地抗精神病药物 52 阿立哌唑 aripiprazole 巨大潜力在于难治病例的治疗 另一方面可能在于发生体重增加 泌乳素增加 血糖增加的风险较低 2 非典型地抗精神病药物 53 主要包括可乐定与胍法辛 主要作用原理为刺激前额叶皮质 2 肾上腺受体 导致交感神经从中枢神经系统的传出减少 从而抑制神经兴奋 3 肾上腺素受体激动剂 54 可乐定 Clonidine 该药副反应较小 部分患儿出现过度镇静 少数患儿出现头昏 头痛 乏力 口干 易激惹 偶见体位性低血压 长期大量服用停用时宜渐停药 以免引起血压急剧增高 对口服制剂耐受差者 可使用可乐定贴片 该药尚可治疗注意缺陷多动障碍 ADHD 因此 特别适用于共患ADHD的TD患儿 3 肾上腺素受体激动剂 55 代表药物是硫必利与舒必利 为苯甲酰胺的取代剂和可选择性地对D2受体拮抗 与经典的抗精神病药物相比 抗精神病作用较弱 或几乎没有抗精神病作用 此类药物在美国并未取得用药许可 但是一部分欧洲研究者认为此类药物在治疗抽动障碍方面具有一定效果 4 苯酰胺类 56 硫必利 tiapride 该药疗效不如氟哌啶醇 但副反应较小 主要副反应有头昏 无力 嗜睡等 是国内最常用的药物 可作为轻症抽动患者首选药物之一 4 苯酰胺类 57 抗癫痫类 作用机制包括抑制钠离子通道 增强抑制氯离子内流的 氨基丁酸 GABA 的介导 增加内源性GABA产生 适度抑制碳酸酐酶活性 并且拮抗谷氨酸受体AMPA 红藻氨酸 代表性药物为妥泰 妥泰的副作用较轻 多表现为肥胖与偏头痛 故在临床用药中妥泰常被推荐为二线用药或者三线用药 5 其他 58 药物治疗 8 1 6 共患病治疗 TD OCD 可选用氯米帕明 舍曲林 氟伏沙明 艾司西酞普兰等治疗 一般情况是需与治疗抽动症状的药物联合应用 氯米帕明是具有5 羟色胺 5 HT 再摄取抑制功能的三环类抗抑郁药 是治疗OCD最有效的药物 59 药物治疗 8 1 6 共患病治疗 TD ADHD 可首选 肾上腺素受体激动剂 如可乐定 同时具有抗抽动和改善注意力的作用 托莫西汀据报告既可以改善多动症状也可以改善抽动症状 但是也有报道可引起抽动症状加重 胍法辛已被证明可以改善多动和抽动的症状 三环类抗抑郁药表明对其有效 但心血管风险可能大 60 7 抗抽动常用药物的不良反应 嗜睡锥体外系反应 运动不良反应肌张力障碍静坐不能帕金森样症状迟发性运动障碍心血管系统 心律失常 血压变化 高泌乳素血症 闭经 溢乳 男性可出现乳房增大肝功能异常代谢综合征体重增加血糖升高血脂升高 61 8 药物不良反应的监测 神经系统反应体重血压心电图血常规肝功能血糖和血脂电解质血清泌乳素 62 心理治疗 8 2 心理治疗是综合治疗的重要环节 是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段 63 心理治疗 8 2 目的不是直接消除抽动症状 而是支持和帮助患儿消除心理困扰 减少焦虑 抑郁情绪 这需要医生 家庭和学校三方