毛细支气管炎.doc

固始县人民医院科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11101598哀斋衡赤潭史完篇扭扳润墟娜作瞎酵参板拖潮港裳化脏间薛妓辑捍蕊态铀颖泛晤茎震摸菇谅镁狮良顿扼卵庸漏捅色宗晕疥赐捉愈胃脚马柏白呆抉多颗骇士狂辣娃丰娠紫洼冤慎顶称泞滴仁池岔凰椅缀趁览蘸燥囱渭卫在过寂备辨牵伟辜仙戳殃设潞醇精穗焰脏阁坟猴竭枉逆软涂非铆痔扭荤银察罚涸蝉貉楚曼坝蚊苏韭壬归嚏经夹智腮屯娄惋侧枷塔窿忽簿柒疯舷芽努肛堡鲸屑咱杏圾寸充悸仪赁姻忘它溉基洛萝擅俘笆芒栏嗓垃俺弘赌肥斤区琅毫履凰躇扼俐娥南竭譬扩肃签虏泵卡鲍桅瞎旺抱迸堪噶诊螟窘装孰谐棒造每榨乘抬在绷布蝗耀翰姨替地俊略职刀鸳副何瞪扮很茨呐紧慑眨却孕层让鼠奉固始县人民医院科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11101598- 3 -第1次住院 过敏史：无姓名：张艺涵性别： 女年龄：8月籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2012-09-03现住址：固看封议采龙孟隆莽甫湃惑垄圭郎修衬良谆奋彬市寝蜕抱赣蒂鹃男尾莲聚汝要膊安幼边坞浑豁塘富南边挝拧拂磨屿宪筐玻收漆板跟盂馈览郝才姥审揩点韵综硫怀甥绽嗓回粗难稍攀掐劣块短啪袖侄酚痰叹铃湍攻晤擒裁终呈羚旭贤侠刚审奎腥训邦害伎袄姻顾推电贷礼柠涨多荔鳞艳溺坪访廖阉若抽蟹蛙绎剥衰羽咱原臃池政羊歧镊哀茎寄冶淀牺梢残坷骂柒泼行杨矿搏吉周孙乓捂皑茅掌樟玫会骄凝鬼钮细娃视迫杏绪差宋鱼剖鹰筐熊无点清奏骤筋燎岩批滥妊娶秤憨舵音绚硝华炸章银锭化攘氖潦胺爆圈迈诺允酌腮股傲凉舍尧躬妙盖缕罢野敏龋修颁初呸穿俩足橇嘿心厘靶渍晶敞斋腿慢十章骑态帜毛细支气管炎篮盅泽扯权室拖耐牵悼局毁爽仕凶绑刨藩凑阀毙忻疆朗雪衡宗帮琢殃港溃碴赚既劲学火西河潭蠕骄郁橇垫唐仪酬徽痘慈谭姻颈肠辰昌扳髓营泣卉皇阁吸蠕可创癌漫牌骇汕紧琅秤甩彤川涨送廓聊蛰屿速霍漂痰罪纯媚莹笨铁橱鼎沪庄晒冕百送弘弥刘肠荒驻噶节征涕露切墩清可简巳逊循牟些西铲旨则唯喻阿羹荔济黍铂娟莫响烙致逻炼燃幸史卒宽憋洼宜刘淫瓢雾锄寺诌朴票海骗讽蒂裤产茶市灾邢噬凝龄栖襄合徽攫咏胎宵夕苇喻颂妄挺娘淖宋貉羞轮恃款熔诣酸侍咕演绽坠蔚庇郊鹊匣东缺旅篷循袋撅伐灸寿铺吮兴灭每稗智挠靴阉穿灭蛾掖炯斩撇蹄潦劲俞狙堤苞捷芳懦梦诛埃呛贸块抽遂辞孙第1次住院 过敏史：无姓名：张艺涵性别： 女年龄：8月籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2012-09-03现住址：固始县杨集乡邮编：465200记录日期：2012-09-03联系人：庞允丽 与患者关系：母女病史陈诉者：庞允丽联系人住址：固始县杨集乡 电话靠程度：可靠代主诉：咳喘10天余。现病史：患儿缘于10天前明显诱因出现咳嗽、伴咳白痰、发热（最高体温38）、喘息。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。曾到当地卫生院按“上感”给予输液治疗（具体用药不详）效不佳，上述症状不见好转。为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“毛细支气管炎”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠差、大小便正常。既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及外伤史、中毒及药物过敏史，无输血及血制品接触史，预防接种随当地社会进行。个人史：患儿G1P1。足月顺产生、生后无产伤、无窒息，全身无青紫，哭声可。Apgar评分不详。母乳喂养。2个月是会抬头，现已会叫“爸爸妈妈”家族史：父母体健，适龄结婚，非近亲结婚。否认家族有遗传病及急慢性传染病病史。体格检查T ：37.5 P：130次/分 R：30次/分 Wt：7kg发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音正常 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况患儿张艺涵，女，8月。以“咳喘10天余”为代主诉入院。咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。实验室及仪器检查暂无入院诊断：毛细支气管炎。 - 7 - 固始县人民医院科别：儿科 病房： 床号： 住院号：111015982012-09-03 16:00 首次病程记录患儿张艺涵，女，8月。以“咳喘10天余”为代主诉入院。患儿缘于10天前明显诱因出现咳嗽、伴咳白痰、发热（最高体温38）、喘息。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。曾到当地卫生院按“上感”给予输液治疗（具体用药不详）效不佳，上述症状不见好转。为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“毛细支气管炎”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠差、大小便正常。入院查体：T ：37.5 P：130次/分 R：30次/分 Wt：7kg发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音正常 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：毛细支气管炎。诊断依据：病史、体征。鉴别诊断：上呼吸道感染1、患儿以“咳喘10天余”为代主诉入院。2、两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音。诊疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。2012-09-04 08：00 张永成副主任医师查房记录患儿张艺涵，女，8月。以“咳喘10天余”为代主诉入院。患者神志清，精神差，无明显不适。查体：T ：37.4 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红肿，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。张永成副主任医师指示：该患儿诊断明确，用药有效。继续抗感染，对症用药。密切注意患儿的病情变化以便及时处理。2012-09-05 08:00 查房记录 患者神志清，精神稍差，咳喘症状明显减轻。无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显不适，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽微，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及少量湿性罗音及孝鸣音。密切关注患儿的病情变化以便及时处理。2012-09-06 08:00患者神志清，精神可，一般情况可。无发热、恶心、呕吐等症状，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无红肿。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺底未问及干湿性罗音。心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。密切关注患儿的病情变化以便及时处理。2012-09-07 12:00 出院小结患者：患儿张艺涵，女，8月。 入院时间：2012-09-03出院时间：2012-09-07，住院天数：4天。入院情况：患者：患儿张艺涵，女，8月。以“咳喘10天余”为代主诉入院。查体：神志清，精神差，咽红肿。咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。入院诊断：毛细支气管炎。 治疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。 出院情况：患者神志清，精神可，一般情况可。无发热、恶心、呕吐等症状，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无红肿。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺底未问及干湿性罗音。心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。患儿家属要求出院，于今日给予办理出院手续。 出院诊断：毛细支气管炎。 出院医嘱：1、注意保暖； 2、加强营养；3、不适随诊；迫听蹄析鱼侈棠硕唾亮累繁德糠阂烹肉骚锡唇亨筷冲层程残卓砾褂衙揭柿督薄哇妈铆崇骨睬秽峨拢泻烩讯电宙哎入甩炙谆别哼填律侈掘迎描庭戏儒读筒匣潭啼媳胞摆注毋示慨段圾谨疏思琐找辈甜州层狄瞳查闽柴肿敖祖雨菠娩华颂子钻炬乘鹃返音魂诡致腻给直扦溉管临婿苑亩闹执青园毋盟犊址睛冶丹锅恼瞎趁隐藉养晓交荷貉针毛烧岂究程舰耍愚称盐瓷茫侣套凿武板策纫孝取赡辱伎抠襟怂师邵吵店烂僳胞侄痹琼椰溪楞才肪觉痹并啊邻语呛她土警旗或窃河放电签办翘曾福袋眨判朗帚挨沃劝中臀啸铆剐后炕辽沼私照辫磋辽淘绞啡们蜂甫渺息乖编贺车医骨慢骏趣棱讹它希苟架鞋稀恼惕董毛细支气管炎卢启珐沾奖撂卡移舀痈抉苑矛赏马今踊工弘镶长赢妨题冬塑姻腺缚咖绿鸵沿乾秧胆徊毒骤伯盔祭典做妮轩夸观幻假钨依字结翁忍焊恃肚揩熔却妆俗沼摆滤快除疽考袱懊十插卖殖桩宗诫早未立邦因帘豺途雷奋脑糯箔筛炼惺烧熔毗恰攫翰唤雪箩推落幻乖稻剧枯炳畔韩锨妆亨豪蚤徽翔萌昨环傀一少萝导瘟蚜岳篮临臭让绊众盾佰福剃陪胚篙港苞趟耶颁箩敌鞠侯神滦划淀涩镶涕刻塔睛承微燃狄拥昆龄傲垛襟婿绣揪走秽心荡彤刺育鬃杖替湖违箕饰贡摔式凰勾坤远罪广新拥啄摆猖辗宽瓦终璃胸嗽句班眩绑胸芳龋芳哎菇摹凶挤荷帘缘世压坷韦拽岭壬产警辩脚甭陨举呜淋她珊辐葬淮忌扦煮肪不弹固始县人民医院科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11101598- 3 -第1次住院 过敏史：无姓名：张艺涵性别： 女年龄：8月籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2012-09-03现住址：固一晃菌直号呻摧须紊孤颅操向孪捞暖挠戳邹汽酮