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04沈法荣-ICD植入术后管理-如何减少电击-2011 ICD植入术后管理-如何减少ICD不适当电击沈法荣浙江医院心内科2011.03.05 南京ICD不适当电击?除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均称为?ICD不适当电击?ICD不适当电击包括:误放电、不必要的电击ICD疗法对患者的影响Shock!?基础疾病:心肌缺血、心功能恶化、电风暴等?生活质量的影响如果发生生活质量的降低,ICD 电击是主要原因CABG试验: ?ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者?没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同AVID试验: 1 电击与生活质量的下降有关?心理的影响1-4减少不适当电击的益处改善患者的生活质量 Improved patient quality of life;?增加ICD的依从性 Increased ICD acceptance;?延长ICD使用寿命 Improved ICD longevity;?减少患者由于放电就诊,随访次数以及电击后住院治疗,减轻ICD植入后医生工作负担Fewer calls to physicians, requests for emergency vehicles, ER visits, and hospitalizations for post-shock care.1Wathen MS, et al. PainFREE Rx II Study. Circulation. 2004;110:2591-25962 Sears SE Jr, et al. Understanding ICD shocks.Clin Cardiol. March 2003;263:107-111.3 Irvine J, et al. Quality of life in the Canadian ICD Study CIDS. Am Heart J. August 2002;1442:282-289.4 Ahmad M, et al. Patients attitudes toward ICD shocks. PACE. June 2000;236:934-938.引起不适当电击的常见原因误放电窦性、SVT/AF、干扰或反复放电不必要的电击Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.MADIT II. J Am Coll Cardiol. April 2008;5114:1357-1365.如何减少ICD不适当电击?1、减少误放电2、减少不必要的电击1、减少误放电?干扰引起电极导线断裂处理: SJM:高压导线完整性检查RV 线圈 机壳 RV 线圈 SVC 线圈 SVC 线圈 机壳1、电极导线断裂占48%;电极导线断裂处理:Medtronic:电极导线完整性预警:LIA在990例患者中,ICD除颤导线植入后5年和8年时,无故障率分别为85%和60%。植入10年后,ICD除颤导线的年故障率达20% P0.001每日测量RV机壳、RVSVC 和 SVC机壳的阻抗基于这些测量, 计算电击向量的阻抗值如: RVSVC和机壳 单线圈导线测量 RV机壳1Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 2004.2Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CDImportance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDsHeart Rhythm2004;1:S244. Abstract.3Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.1、减少误放电?干扰引起2、T波过感知占48%;处理:程控感知灵敏度、Decay-delay、程控极性、药物和重新植入ICD导线或起搏导线3、电磁干扰EMI占 4%、肌电干扰及导线断裂1Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 2004.2Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CDImportance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDsHeart Rhythm2004;1:S244. Abstract.3Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.VT/VF识别功能障碍- T波过感知术后测试:阈值:0.5V (0.42ms )、R 波:9mV 、DFT :15J2004-06-142.0mV 处理:?程控感知灵敏度?Decay-delay?程控极性1.5mV 2004-11-11?药物?重新植入ICD导线或起搏导线9FF-VEGMNF-VEGM电磁干扰 EMI 过感知FF-VEGMNF-VEGM肌电干扰过感知AEGMNF-VEGMLow Frequency电极断裂致过感知10导线完整性损坏50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD放电!111、减少误放电- 窦性、SVT/AF处理:窦速被ICD误识别为VT-Onset、形态学窦速被误识别为VF-在VF区中设置FVT区,并扩大SVT鉴别的范围误放电窦性心律窦 速Onset室速1、减少误放电- SVT/AF 处理:稳定性、形态学标准在VF区中设置FVT区,并扩大SVT鉴别的范围三 次 误 放 电房颤 房颤1、减少误放电- 窦性、SVT/AF ICD的识别ICD的识别识别 再识别识别 再识别基本指标 基本指标 加强指标 加强指标频率 猝发指标(onset)频率 猝发指标(onset)持续时间 稳定性指标(stability)持续时间 稳定性指标(stability)形态学指标心内斜率参数QRS宽度 Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗猝发性指标:鉴别窦速和室速;猝发性指标:鉴别窦速和室速;稳定性指标:鉴别伴有快速心室率的心房稳定性指标:鉴别伴有快速心室率的心房联合指标颤动与室速;颤动M 与室o 速r ;phologyEGM 宽度:通过心室EGM形态,区分宽和窄EGM 宽度:通过心室EGM形态,区分宽和窄的 的心 心动 动过 过速 速波 波形 形, ,减 减少 少由 由于 于窦 窦速 速或 或房 房颤 颤引 引Rhythm ID运算法则,当敏PR Logic 感性保持PR Logic起 起的 的不 不恰 恰当 当的 的治 治疗 疗; ;100%时,特异性高达94%Wavelet、MophyologyWavelet、ICD的再识别:在任何一次治疗发放后的识ICD的再识别:在任何一次治疗发放后的识+别过程,通过监测可能发现三个可能的结别过程,通过监测可能发现三个可能的结局 局: :11) )快 快速 速性 性心 心律 律失 失常 常终 终止 止; ;22) )再 再识 识别 别 联合指标联合指标原来的心律失常;3)再识别一个不同的心原来的心律失常;3)再识别一个不同的心律失常,包括VT的加速。律失常,包括VT的加速。ATP for SVTsSM在the PainFREE Rx II Study表明,ATP治疗能减少66%的由于诊断为SVT造成的电击治疗。Percent of Inappropriately Detected SVT Episodes with Avoided Shock after ATP TherapyEffective in terminating 1:1 SVTs67/6978/11927/68*Poster: Wathen M, et al., Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces Shocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia. HRS Conference 2004.1、减少误放电- 不恰当治疗:反复放电ICD电风暴现象(electrical storm) 指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗,两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟;国外报道发生率为14%20%;常发生于ICD术后早期或1年内;处理:困难 药物(奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、B、镇静等); 血运重建; 提高起搏频率; 射频三天内共放电64次 心理干预等 -ICD风暴现象1、减少误放电-不恰当治疗:反复放电反复放电: ATP加速VT;ATP加速VT成功CD ATP诱发VF; 首次放电失败,再次放电;ATP“诱发”VF ICD设置不当:非持续性VT放电或VT不必要放电; 心律失常:室上性、室性;第一CD失败再次CD成功 外界电磁干扰等1、减少误放电- 非持续性室上速NSVTPREPARE Study1,2电击治疗减少了63%*P0.0031Wilkoff BL, et al. PREPARE. Study J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550.2Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008.1、减少误放电- 非持续性室上速NSVTPREPARE Study: Percent of Patients Shocked1Paepare组病人明显减少了电击治疗*只有3.6%病人有电击误治疗1Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550.2减少不必要的电击室速:ATP?CV?DC?RR 30 RR 28HR 218 HR 21722TMPainFREE 无痛治疗的研究背景1,2 许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速单形性VT3-5ATP对“慢”VT 有很高的疗效周长300 ms; 200 bpm由于对疗效,加速风险及晕厥的顾虑,通常快VT不进行ATP治疗使用高能量电击终止FVT或VF效果很好,但有疼痛并需要充电,减少电池寿命,可能导致再入院。有折返环的慢VT 400 msATP Efficacy 90-95%1Raitt MH, et alCirculation1995; 91: 1996-20014 2 Nasir N, et alAm J Cardiol1997; 79: 820-822Swerdlow CD, et alCirculation1997; 95: 1497-15043 5Schaumann A, et alCirculation1998; 97: 66-74. Fromer M, et alCirculation. 1992; 86: 363-374.TMPainFREE 临床研究PainFREE PainFREE II前瞻,非随机前瞻,单盲,对照(ATP vs Shock)25 个中心42 U.S. 中心 220 患者有标准ICD适应证和634 名患者有一级和二级预防ICDCAD二级预防适应证FVT 188-250 bpm 320-FVT 188-250 bpm 320-240ms240msNID 18/24NID 12/161 Burst 88% R-R to ATP 2 Burst 88%, 10ms dec平均随访 11 + 3月平均随访 6.9 + 3.6 月患者自记日记所有患者植入了能对VF区中的FVT发放ATP的ICD系统Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. - 结论-1 PainFREE和PainFREE II 研究显示在快速室性心律失常事件中,FVT是常见的事件,VF事件只有3%,10%。PainFREE IIPainFREE ITMPainFREE 临床研究- 结论 2- FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%TMPainFREE 临床研究-结论 3- ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性PainFREE IIPainFREE ATP 组 Shock p组244个ICD储存的FVT心加速 n4 n2 NS10%in 电图事件中的10个事件2% 1%CL出现加速 4%*晕厥FVT n2 n2 NS0.7% 0.7%死亡(总) 32 10% 24 7% NS4位患者在9个 FVT中有晕心脏性猝死 1 0.3% 2 0.6% NS厥 占总FVT事件的2%Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Schaumann A, et alCirculation. 1998; 97: 66-74.Peinado R, et alAm J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et alJ Am Coll Cardiol1998. 31: 608-615.TMPainFREE 临床研究总结PainFREE Rx II (2004)PainFREE Rx (2001)有ICD适应证的患者CAD 患者 与电击相比, FVT经验性的ATP 治疗:Fast VT 是常见的? 非常有效ATP成功终止3/4 FVT事件 ? 安全性相同? 提高生活质量ATP 没有增加晕厥或加速的“在大多数ICD患者中ATP 可能风险是FVT治疗的首选”Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. 独特的快速心律失常识别区VF ZoneFast VT ZoneOptional VT ZoneFVT区via VF区先诊断VF, 再鉴别出FVT,确保不遗漏VF的诊断,给与正确的治疗1-4ATP Reduces Shocks!2ATP Successfully terminated 92% of MVTs1Monomorphic VTs represent 91% of all true VT/VFs?3ATP During ChargingDesigned to treat EVERY fast ventricular arrhythmia with ATPAutomatically deliv