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制度初稿范文 宝鸡市陈仓区阳光医院工作制度及人员岗位职责（二0一二年十一月）医务人员医德规范 一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 二、尊重病人的人格与权利，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，对待病人一视同仁。 三、文明礼貌服务。 举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 四、廉洁奉公，遵纪守法，不以医谋私。 五、实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 六、互学互尊，团结协作。 正确处理同行同事间的关系。 七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高医疗水平。 工作制度及人员岗位职责目录第一部分医院工作制度第一章医院管理工作制度 1、会议制度 72、医院领导查房制度 73、请示报告制度 84、总值班制度 85、人力资源管理制度 96、医疗设备管理制度 97、办公室工作制度 108、财务管理制度 119、差旅费报销制度 1210、请销假制度 1311、考勤管理制度 1412、奖罚制度 1613、车辆管理制度 1614、消防与安全管理制度17第二章医疗核心制度 1、门诊工作制度 182、首诊负责制度 183、三级医师查房制度 194、疑难危重病例讨论制度 195、会诊制度 206、抢救工作制度 217、手术（有创操作）分级管理制度 228、查对制度 239、死亡病例讨论制度 2410、医生值班与交接班制度 2511、术前讨论制度 2512、病历管理制度 2613、医疗差错事故登记报告制度 2714、处方书写规定 2815、约束器具使用制度28第三章护理工作制度 1、护理部工作制度 292、分级护理工作制度 303、交接班制度 304、病房管理制度 315、治疗室工作制度 316、消毒隔离制度 327、护理差错事故登记报告制度 338、供应室工作制度33第四章医技科室工作制度 1、检验科工作制度 332、理疗室工作制度 343、医学影像科室工作制度35第五章调剂室工作制度35第六章医保、农合管理制度 1、医保管理制度 362、新农合管理制度36第二部分人员岗位职责第一章行政管理人员（科室）职责 1、院长职责 372、业务院长职责 373、行政副院长职责 384、办公室人员工作职责 （1）办公室主任工作职责38 （2）办公室文员工作职责39 （3）驾驶员工作职责39 （4）网管工作职责 395、财务室工作职责 406、医务科工作职责 407、总务科工作职责40第二章医疗工作人员职责 1、临床科主任职责 412、临床主任医师（副主任医师）职责 413、临床主治医师职责 414、临床住院医师（士）职责 425、麻醉科主任职责 426、麻醉科医师职责43第三章护理工作人员职责 1、护理部主任职责 432、科护士长职责 443、主任（副主任）护师职责 444、主管护师职责 455、护师职责 456、护士职责 457、门诊护士长职责 468、门诊护士职责 469、手术室护士长职责 4710、手术室护士职责 4711、供应室工作职责47第四章药剂工作人员职责 1、药剂科主任职责 482、调剂人员职责 483、药品采购人员职责48第五章医技人员工作职责 1、放射科主任职责 492、放射科医师职责 493、放射科技师职责 494、康复中心主任职责 505、理疗医师职责 506、理疗技师、护士职责 507、检验科主任职责 508、检验人员职责51第一部分医院工作制度第一章医院管理制度 一、会议制度 1、院领导办公会由院长主持，副院长、社区卫生服务站主任参加。 每周一下午召开，传达上级指示，研究医院重要工作安排、经费开支、人事任免等工作事项。 2、科主任例会由行政副院长主持，科主任、护士长参加。 每月最后一周周四下午召开，学习有关文件，各科汇报上月工作情况及存在的问题、小结上月工作、布置本月工作、协调和强调工作事项等。 3、职代会职代会不定期召开，全体职工代表参加。 听取并讨论医院发展重大决策、通报重大事件、研究关于职工切身利益的重要事项、听取职工提案或提案落实情况的报告、安排职工重要活动等。 4、科务会；由科室主任主持，主要医生和护士长参加，每月一次。 传达上级指示、院领导工作决策与要求、安排重要业务或活动的落实；检查各项制度和工作人员职责的执行情况；研究、协调、处理科室存在的问题。 必要时全体人员参加。 5、护士长例会；由护理部主任主持，各科护士长参加。 每周一次，传达上级有关精神，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 6、晨会；由科主任或护士长主持，全体人员参加。 每晨上班15分钟内召开，进行交接班，及时解决医疗、护理及管理工作中存在的问题，布置当日工作。 7、医患座谈会；由护理部主任或科护士长指定专人召开，医患代表参加，半年一次。 听取并征求住院病员及家属的意见。 汇总、归纳后，向主管领导汇报，加以协调解决。 以求不断改进工作，提高患者的满意度。 二、院领导查房制度 一、医院领导要作风民主，善于倾听群众意见，经常深入科室调查研究，及时解决存在的问题。 二、院领导查房分为行政查房和业务查房，每月轮转一次。 以保证突出重点，迅速解决问题，提高查房质量。 1、行政查房由院长率领，副院长随同，办公室、医务科、护理部、等科室领导参加，办公室安排。 查房内容为行政管理、医院秩序、四防安全、后勤保障等工作。 2、业务查房由业务副院长率领，医务科、护理部、医保科、病案室、药房等有关科室主任参加。 查房内容医疗护理工作质量、病房管理、医疗设备、医疗制度、病历书写质量、病人生活等方面情况和存在问题。 三、有业务专长的院领导，要坚持参加医疗实践，参加危重病人抢救和重症、疑难病人的会诊及新技术新疗法开展等医疗活动。 四、副院长按照工作分工，应经常深入科室，掌握分管工作的特点和规律，及时解决医疗、护理、医技、后勤等管理工作中出现的问题，以便实施有效的领导。 五、院领导在查房中，对能及时解决的问题，现场拍板，限期解决。 查房结束后，分别由办公室、医务科、护理部详细记载工作质量评价及解决问题的措施，督促有关部门积极落实。 三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告 1、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。 2、有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。 3、有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 4、将要实施紧急抢救手术而患者的亲属不在时。 5、发生医疗事故或严重差错时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。 6、购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。 7、需增补、修改医院规章制度、技术操作规程时。 8、工作人员因公出差、参加会诊、接受院外任务时。 9、相关部门来院检查指导工作或其他医院访问、交流、开展临床诊疗活动时。 四、总值班制度 1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承接待办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。 2、总值班应当掌握全院危重患者情况，了解其病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救、转院问题。 3、总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 五、卫生技术人力资源管理制度 1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的根本保证。 按照人力资源配置原则和工作岗位设置方案，所聘医务人员必须符合执业医师法、护士条例规定的要求。 2、各科室人力资源配备合理并满足业务需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3、各级各类卫生技术人员的配比与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 4、医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的业务要求。 5、医院着眼临床业务需要和长远发展，建立人员配比调整机制和人员储备机制。 6、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。 7、医院实行全院岗位职务聘用制，并设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 8、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 9、医院对卫生技术人员的业务能力进行定期评价，对医师的资质至少每三年重新审核评估一次，以确保其具有能够在医院继续为患者服务的资质。 10、建立院科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗。 六、医疗设备管理制度 1、医疗设备管理严格执行中华人民共和国计量法、医疗器械监督管理条例、医疗卫生机构仪器设备管理办法及大型医用设备配置与使用管理办法等相关的法律法规。 2、医院各类医疗设备由院办公室根据业务需要统一制定采购计划，经院领导办公会研究后，指定专人负责购置、供应、管理、维修、质控、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。 3、医疗设备管理人员要树立以病人为中心，为临床服务的理念，切实增强责任心，定期了解设备使用情况，根据具体情况做好相应的服务保障工作。 4、对购进的新设备，相关部门要负责搞好使用人员培训工作，确保设备正确使用，满足临床工作需要。 5、对发生故障或损坏的设备，使用科室要及时告知主管部门，由管理人员视情处置。 凡需送检送修的，按规定向分管院领导或院长提出报修意见，并根据领导指示抓紧检修。 6、医疗设备主管部门，须按照固定资产管理规定，建立全院医疗设备登记账目，详细掌握其分配、请领、使用等情况，坚决杜绝底子不清、去向不明、质量状态不知等现象。 七、办公制度（一）服务规范 1、仪表办公室员工应仪表整洁、大方。 2、服务在各种公务场合，应注视对方，微笑应答，热情服务，体现应有的礼节礼貌。 3、用语在任何场合应用语规范，语气温和，音量适中，严禁大声喧哗 4、接待接待活动中，按照院领导安排或视情准备茶水、水果等物品；遇有病人进入行政办公区域应礼貌劝阻。 上班时间办公室始终保证有员工在位。 5、电话接听接听电话应及时，一般铃响不应超过三声，如受话人不能接听，离之最近的员工应主动接听，重要电话作好接听记录，严禁公话私用。 （二）办公秩序 1、工作时间内不得无故离岗、串岗，不得闲聊、吃零食、大声喧哗，确保办公环境安静有序。 2、不得使用办公网络上网、打游戏、网上购物等。 3、员工之间的工作交流应在规定的区域内进行或通过医院内线电话联系，如需在个人工作区域内进行谈话的，时间一般不应超过三分钟（特殊情况除外）。 4、办公室人员应在每天的工作时间开始前和工作时间结束后做好个人工作区内的卫生保洁工作，保持物品整齐，桌面清洁。 5、办公设备（包括通讯、照明、影音、电脑等）损坏或发生故障时，使用人应立即向办公室反映，以便及时解决。 6、下班前要做到人走电断（包括电灯，电脑、空调等所有用电设施），并检查门窗关闭情况，确保办公室安全。 （三）工作责任本制度的检查、监督部门为院办室，违反此规定的人员，将给予20元的经济处罚。 八、财务管理制度 1、严格执行国家各项财务管理制度。 2、财务主管人员对全院财务收支要起到监督保证作用，认真做好财务预算、决算，及时保证医院各项业务的资金需要。 3、出纳员必须严格执行财务管理规定，收取的各项款额要及时入库，不得挪用。 4、加强票据管理，所有收费人员领用发票一律进行严格登记，发票存根上交财务科保管。 票据管理人员应随时对票据使用情况进行检查。 作废票据、退票及损毁票据要分别登记、分别保管。 对开据虚假发票者一经查实按有关规定严厉处理。 5、所有财务开支，必须有主管领导签字方可报销入账；对科室及职工的奖励需经院领导研究、主管领导签字方可开支；业务往来中的应付款项应按院长批示数字支付，否则造成的财务损失追究直接责任人责任。 6、严格控制各项差旅、办公、招待费用。 出差人员按国家规定报销出差补助和车船住宿费；外出进修学习人员报销进修费、会务费、培训费和资料费；公务招待要有正当理由，情况允许时须报院长批准并严格控制用餐标准。 7、医药、器械、物资采购按程序报院长审批，各种临时性开支需报院长批准后方可执行，否则所需费用不予报销。 8、出纳员要做好原始票据的审核工作，对不符合财务制度的虚假、涂改票据及白条一律拒绝入账。 9、职工因公借款必须经院长签字批准，事后借款人应在15个工作日内报账，不得拖延。 逾期既未报账又不还款者，从借款人工资中扣除。 10、对外单位大额付款一律采用支票支付，对个人的款项、购买零星办公用品及结算起点以下的款项可现金支付。 11、财务人员对账目必须做到日清月结，工作时要认真、细心、负责，切实杜绝任何差错的发生。 12、财务人员要做好财务室安全防范和保密工作，不得向无关人员泄露医院财务信息。 九、差旅费报销制度为了加强医院差旅费管理，同时保障出差人员工作与生活的需要，结合医院实际情况，制定本制度。 （一）差旅费报销规定差旅费是指员工因公出差期间产生的住宿费、交通费、伙食补助费、公杂费等各种费用。 住宿费按出差实际天数在规定的标准内凭据报销，交通费凭原始单据报销，伙食补助费按出差的合并天数计算包干使用。 1、住宿费报销 （1）职工出差住宿费在规定的限额内凭据报销，特殊情况经院长批准方可报销。 （2）出差人员的住宿费实行限额凭据报销的办法，按实际住宿的天数以下列标准计算报销。 住宿标准（单位元/日）人员地区直辖市省会城市省辖市市辖县正副院长1801501xx0其他人员1501501xx0 （3）出差人员住宿由其他单位接待安排的，一律不予报销住宿费。 （4）住宿费标准一般指每天每间，若为同性二人共同出差，按一个房间标准报销。 2、交通费报销员工出差所产生的城市间交通费，一律按出差日期凭火车票、汽车票核准如实报销。 3、伙食补助费 （1）出差人员的伙食补助费以城市间交通票据或住宿费票据为凭证，按出差自然（日历）天数实行定额包干，不凭票报销。 伙食补助费包干标准（单位元/日）人员地区直辖市省会城市省辖市市辖县正副院长50352515其他人员50352515 （2）出差人员当天往返，按一天计算核报伙食补助费。 （3）出差人员由接待单位安排伙食，一律不予报销伙食费；由接待单位统一安排伙食但费用自理者，不执行本伙食补助费包干办法，出差人员可按规定缴纳伙食费，待回医院后报销。 4、公杂费报销 （1）出差人员的公杂费以城市间交通票据或住宿费票据为凭证，主要用于出差期间产生的市内交通费用等支出。 （2）出差人员自带交通工具或由其他单位交通工具，应如实申报。 （3）职工出差公杂费以下列标准凭据报销公杂费标准（元/天）人员地区直辖市省会城市省辖市市辖县正副院长30xx不补助其他人员30xx不补助 5、工作人员离开医院到其他单位参加各类学习培训等（时间在10天以上），在途期间（仅指首次前往和期满返回）的城市交通费按标准予以报销。 培训期间每人每天发放伙食补助费5元，不报销住宿费和公杂费。 （二）差旅费报销办法 1、出差人员原则上实行“先垫付后报销”。 数额较大时，出差人员可在财务室借款，并填写“借款单”，写清借款人、部门、用途、金额等事项，经院领导审批后方可预借。 2、出差人员回医院后，按照相关标准填写“报销单”，后附所有本次出差原始报销凭证，经院领导审核后及时报账。 （三）特别提示 1、出差人员回医院后应在一周内报账，出差借款执行“前账不清、后账不借”的原则。 2、出差人员原则上不得乘坐出租车，但下列情况除外 （1）出差目的地偏远，没有公共交通工具的。 （2）时间紧迫、夜间办事不方便的。 （3）陪同重要领导外出的。 十、请销假制度（一）请假规定 1、职工因病、事需要请假的，需本人写出书面申请，报请科领导及护士长，按规定权限得到批准后，上报院办备案。 2、因急病或急事不能事先请假者，必须电话告知本科室领导，上班后及时补办请假手续。 未电话报告科室或逾期不补办请假手续者，以旷工论处。 3、各科职工病事假在2天以内者，由科领导及护士长批准；2天（含2天）以上者由科室负责人签署意见后呈院领导批准。 4、请假期满，请假人应亲自到原请假处及院办公室销假。 因故续假须在假期休满前阐明理由，根据请假天数经相关领导按批假权限批准后方能生效。 在外地续假应由有关部门证明，并经本科或院领导批准后，方能续假，返院销假时，再行补假手续，否则以旷工论处。 5、员工因公外出，经院领导批准后，本人或科负责人须到院办备案。 （二）下列情况之一者为旷工 1、未经请假而不上班者； 2、请假、续假未经批准擅自离岗者； 3、请假手续、程序不符规定者； 4、工作期间擅离职守者； 4、伪造理由，骗取假日而不到班者； 5、调动工作不服从，不上班或限期不到调入科室上班者。 （三）假期待遇全年病事假累计超过10天，扣除所有福利待遇的二分之一；全年病事假超过15天（不含15天），所有福利待遇全部扣除。 十一、考勤管理制度考勤是医院管理的基础工作，为加强考勤管理,维护工作秩序,提高工作效率,同时也为记发工资奖金、劳保福利等提供依据，特制定本制度。 （一）考勤办法 1、原医院员工实行五天工作制，新聘用员工实行六天工作制。 每周上3天班以上者，方可安排休息日（司机除外）。 2、医院实行考勤签到制度，以所有在岗人员为对象，由院办室负责统一管理全院考勤工作。 各科室需在每周五前将下周排班表报至院办，以便制定次周签到表。 职工每日上下班按时在一楼大厅签到表上签字。 每月10日前由院办室汇总，交院长审批后报送财务科。 3、全院职工必须自觉遵守劳动纪律，按时上下班。 上班期间不得办私事和擅自离开工作岗位，不得在院做治疗（请假者除外）。 因公外出时，须经本部门负责人同意。 4、行政科室及社区门诊部原则上按以上规定执行。 住院部各科室可根据业务需要和岗位实际情况,具体安排值班、调班和调休。 （二）假期规定 1、医院按照国家规定的节假日及工作实际安排假期。 2、法定节假日和每周的休息日，由医院和科室安排员工休息，积假不得跨月度休息。 员工调休应提前填写加班调休申请单，科室审批后交院办备案。 2、年休假老员工休年休假，应提前向科室提出申请，在不影响本科工作的前提下，办好相关休假手续即可休假。 3、婚、丧假员工结婚或直系亲属去世，可享受3天假期，晚婚假期按国家规定执行。 休假期间，发给基本工资，不享受绩效工资。 4、产假员工产假为90天，发放基本工资。 5、除国家法定假期外，员工请假不予发放请假期间工资。 员工假期结束回医院后，应及时到院办公室销假，未及时销假者，按事假对待。 （三）加班管理 1、加班种类节日加班；周日加班；夜班（含总值班）；临时加班。 2、凡需加班的人员，应事先填写加班调休申请单，经科主任签字后，报院长审批，并交院办公室登记备查。 3、加班人员的积休假，原则上予以调休，并限于当月休完，跨月未休则做清零处理；法定节假日加班者，可予以相应的加班补贴或调休，补贴标准按国家相关规定执行。 （四）考勤处罚 1、迟到、早退处罚上班推迟15分钟以内为迟到,提前离岗15分钟以内为早退,擅离职守5分钟以上15分钟以内为脱岗。 迟到半小时以内扣罚20元；迟到半小时以上、1小时以内，扣除半天工资；迟到1小时以上扣除全天工资；迟到4小时以上按旷工一天处理。 早退半小时以上、1小时以内，扣除半天工资；早退1小时以上扣除全天工资。 2、旷工处罚旷工1天扣除3天工资，旷工3天除扣发工资（9天）外，扣除半年福利待遇。 全年累计旷工7天者，解除劳动合同。 3、科室对旷工者应予以批评教育，情节严重者科室提出处理意见报院办公室，视其情节给予必要的行政处分。 4、未能按时签到的员工，应及时到院办说明情况并补签。 非工作原因补签按迟到对待。 既未签到，又未补签，也没有履行请假手续的员工，一律按当日旷工处理。 5、正常出勤下，无正当理由，未能按时完成工作任务者，每次扣罚50元。 6、医院实行全勤奖制度,当月无迟到、早退、请假、无故脱岗和旷工者,方予计发。 十二、奖罚制度 1、提出合理化建议被医院采纳，每条奖励30元。 2.对医院财产安全做出突出贡献者奖励30元。 3.论文在全国发表奖励100元，省刊发表奖励50元（必须是国家承认刊物）。 4.积极采取有效措施杜绝重大差错或医疗事故的奖励30元。 5.责任心不强，未尽职尽责造成公物损坏、丢失，赔偿原价的50%。 6.公物、器材、仪器有问题不及时上报修理，或延误、推诿的，一次罚款20元，影响工作的罚款30元。 7.院内重大活动安排没按时完成的一次罚款50元；培训、会议不准时参加者一次罚款20元。 8.文明礼貌接待病人，不得有不尊重行为，违者一次罚款50元。 9.受到患者好评（感谢信、表扬信），每次奖励10元。 10.被患者或家属投诉一次罚款20元（调查属实后）。 11.工作期间吃东西罚款10元。 12.在院内无烟区吸烟，每次罚款10元。 13.水电、门窗、空调下班后不关闭，一次罚款20元（公共场所由值班人员负责）。 14.节假日总值班不能脱岗，违纪一次罚款100元。 15.无故不在岗或串岗一次罚款10元，两次20元，依次类推。 16.与病人或陪人发生争吵，不论什么原因一次罚款50元。 17.违犯操作规程导致设备损坏的赔偿其购价的80%。 18.发错药、漏发药第一次罚款30元，第二次罚款50元。 19.未按时检查药品有效期，造成失效、变质，赔偿总价值的50%。 20.药房私自借药罚款50元（应急突发情况除外）。 21.检验科应准确填写各项检查报告,如出现差错，一次罚款10元。 22.治疗单上没有注明糖尿病、起搏器、支架、癫痫等特殊诊断的罚款10元。 未涉及的内容以规章制度为准，处罚按情节轻重而定 十三、车辆管理制度车辆管理应本着“节约开支，合理使用，减少漏洞，杜绝事故”的原则，合理进行调配和使用，保证每部车辆在医院的行政和医疗工作中充分发挥服务作用。 1、医院各种公务车辆由院办公室统一管理和调度，车辆使用范围包括院领导和各科室因公外出用车、各种会议用车、医院统一组织的集体活动用车、请专家会诊用车以及经院领导批准的其他用车。 2、各科室使用车辆，需提前一天通知院办室，由院办室统筹安排，并填写车辆使用派车单通知出车司机；使用车辆时应按派车单批准的路线行驶，不得随意指使驾驶员更改行车路线。 3、医院职工私人用车原则上不予安排，如有特殊情况需要用车，由本人写出书面申请，经院领导批准后，院办室给予安排。 4、司机必须凭派车单出车，未经允许不得私自出车，否则发生交通意外，由本人承担全部责任并赔偿损失。 双休日和节假日不出车时，应将车辆停放在医院指定地点，并将钥匙统一交院办室保管（值班车辆钥匙由值班司机保管）。 5、司机每次出车回院后，要及时告知院办室，以便办公室掌握车辆情况，合理调配。 如遇特殊情况不能按时返回，应及时通知院办，并说明原因。 6、医院每部车辆设专职司机管理，负责车辆的保管和维护，每次出车后要对车辆进行清洗、擦拭，并要定期进行检修、保养，以保证安全行驶。 7、医院救护车由医教科管理，包括救护车司机的派遣、车辆的保养、维修及各项手续的办理和费用的缴纳。 救护车的急救设备和物品必须保持完善，不得随意挪动。 救护车司机实行24小时值班制度，以适应抢救需要，不得无故脱岗，保证随叫随到（医院配备救护车后按此执行）。 8、司机驾车时应严格遵守交通规则，做到证件齐全，不得酒后驾车、疲劳驾车，凡因自身原因违章或证件不全被处罚，所有后果及费用由驾车司机负责。 9、所有车辆有关证件的年检及保险资料统一由院办室保管，并负责安排相关费用的缴纳及车辆维修。 10、车辆需要维修时，由车辆驾驶员写出书面申请，经院办公室呈有关领导核准后方能进行。 路途中遇特殊情况需就近修理的，事后要及时按照上述程序补办手续。 11、医院车辆一般情况下不予外借，上级科室或相关单位因工作原因，确需借用车辆的，必须经院长同意后方可借用，同时应派专职司机跟随，不得由借用单位自派司机。 十四、消防与安全管理制度 1、全面落实公安部机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2、逐级落实安全责任制，专人负责，明确职责，根据实际制定各类应急处置预案，认真落实技防、物防、人防措施，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3、医院每年对全员进行一次医疗安全、消防安全、人身安全的宣传教育，组织必要的培训或应急演练，切实提高安全意识和安全防控能力。 4、加强对收费处、财务室等重点要害部门的安全管理，严格执行各项规章制度；易燃性、放射性、毒害性等危险物品的使用、存储、管理均应由专门人员负责，严防各类不安全事故的发生。 5、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 6、切实落实医疗机构消防安全管理强制性行业标准。 根据标准的通用要求，不断强化医院消防安全责任制，完善安全疏散出口的设置与标志，配齐各类消防设施，建立安全操作规程，确保将消防安全管理工作落到实处。 第二章医疗核心制度 一、门诊工作制度 1、由一名院领导分工负责门诊工作，各科主任、副主任加强对本科门诊的业务技术领导，并确定一位主治或高年资住院医师协助管理本科的门诊工作。 2、各科室门诊医务人员，在门诊部主任领导下进行工作。 人员调换时，相关科室应当共同协商，并做好上岗前门诊病历书写规范的培训。 3、对疑难危重患者及时请上级医师诊视。 科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。 对某些慢性病和专科患者，根据医院发展情况设立专科门诊。 4、待诊病人病情发生变化时，应按抢救方案及时采取急救措施。 对高烧患者、重病患者、老年患者，应当优先安排诊治。 5、对患者认真检查，简明扼要、准确地记录病历。 6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染和院内感染。 接诊科室要做好疫情报告工作。 7、门诊标识清楚，设有导诊服务人员，做到关心体贴患者，态度和霭，礼貌、耐心地解答问题，有序安排患者就诊，尽量缩短候诊时间。 8、保持门诊环境肃静、整洁，加强对候诊患者的卫生知识宣传教育。 有饮水设施，做好服务项目收费标准公示。 9、门诊医师要采用保证疗效、经济适宜的诊疗方法，合理检查，合理用药，尽可能减轻患者的经济负担。 二、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查及必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、诊断为非本科疾病，及时转至其他科室治疗。 若属危重患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 4、对收治住院的患者，首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把病情及需注意的事项交待清楚，并认真填写交接班记录。 5、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告主管部门组织会诊。 危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；需转院者，首诊医师应与所转医院联系后再予转院。 6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三、三级医师查房制度 1、科主任或副主任医师以上医生每周查房至少1次。 2、主治医师每日查房一次。 3、住院医师查房每日2次，上、下午各一次，危重病人24小时随时查房。 4、节假日查房每日2次上午正常上班1个半小时内首次查房，下班由值班医生再次查房。 5、急诊留观病人由门诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。 四、疑难危重病例讨论制度（一）凡遇疑难危重病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 主管医生要及时完成疑难病例讨论记录，记录内容包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 （二）疑难病例 1、各病区收治的疑难病例应在上级医师指示下尽快完善各项检查。 2、全科每周进行1次疑难病例讨论，调整治疗方案，完善治疗措施。 讨论需由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中及记录本中应详细记录。 讨论前主管医生应准备好相关资料，必要时检索文献。 3、对科内讨论不能确定诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。 4、节假日或急诊疑难患者应由值班医生向上级主管医生汇报，上级医生向主任汇报，由上级医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录。 必要时向业务副院长汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 （三）危重病例 1、在副主任医师或科室主任带领下，及时对危重病例进行讨论，确定治疗方案，并且密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 2、每日下午交接班时，当班医生须向科主任或值班医生汇报危重患者病情，使其掌握病情变化，及时发现诊治过程中的问题，以便做好进一步讨论，调整治疗方案。 3、交班后主管医师及值班医生应立即落实科内讨论意见，并在病历上予以详细记载。 4、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科或全院讨论。 五、会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。 3、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派中级以上职称医师会诊，应邀医师一般在48小时内完成，并写会诊记录。 如需专科会诊的轻病员可到专科检查。 应邀医师会诊如有困难，应及时请示本科上级医师或科主任，协助完成会诊。 如有特殊要求可点名会诊。 4、急诊会诊由主管医师、值班医师或其他医师提出，以最快的方式通知被邀科室，被邀请人员必须随请随到，一般不超过10分钟。 节假日、下班期间由值班医师承担会诊。 会诊医师应积极协助科室对患者进行抢救、处置，如有困难应及时通知上级医师或科主任。 上级医师或科主任接到通知后应及时参加急诊会诊，会诊结束后应书写会诊记录。 会诊时间预计较长者，被邀科室值班人员应通知二线值班人员顶替，以保证病房的正常医疗工作。 5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。 会诊科室负责书写会诊记录及落实相关告知义务。 院内会诊一般由申请科主任主持，医务科派人参加；紧急会诊由科室向医务科提出院内紧急会诊申请，医务科按科室要求组织相关科室及时会诊，会诊科室负责会诊记录书写及相关告知事项。 6、院外会诊本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，填写院外专家会诊申请表，经医务科审核同意后，联系有关单位，确定会诊时间和会诊医师。 院外会诊由申请科室主任主持，必要时也可携带病历，陪同病员去院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊，或通过远程会诊进行。 7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。 会诊中要认真仔细查体，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要认真组织实施并进行会诊小结。 8、本院医师受邀参加外院会诊申请会诊的医疗机构必须向医务科提出书面申请，并附病历摘要。 医务科在不影响本院医疗质量和医疗安全的前提下，安排人员外出会诊，会诊医师返院后填写会诊回执，会诊费用按国家有关规定收取。 六、抢救工作制度 1、危重患者抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师组织并主持。 科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科 二、三线人员。 特殊病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同参加抢救。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并细致、准确地做好各种记录。 涉及到法律纠纷的要报告有关部门。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救主持医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请抢救主持医师认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作医师的医嘱，并密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告主持抢救者。 执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止差错事故的发生。 5、严格执行交接班制度和查对制度，对病人抢救经过及各种用药要详细记录。 各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋用完后应暂时保留，以便统计与查对，避免医疗差错。 所用药品的空安瓿经两人核对方可弃去。 各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、放归原处，以备再用。 抢救室进行终末消毒。 6、急救用品实行“四定”制度（定数量、定地点、定人保管、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。 急诊室抢救物品一律不外借，消耗药品要及时清点补充。 7、安排权威人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。 9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。 10、各科每日须预留12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救使用。 七、手术（有创操作）分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类四类手术手术过程简单，手术技术难度低的普通