内科一般护理常规.doc

内科一般护理常规 (1)所有内科病人，原则上都应卧床休息。 (2)每天常规测试体温、脉搏、呼吸2次，新入院病人每4h测体温、脉搏、呼吸1次，连测4次体温正常，改为常规测试。体温37.5以上者每4h测量1次，如体温在38以下，夜间可酌情免试1次，体温正常后，连测3次，再改为常规测试。体温有突然升高者应复查核对，需密切观察体温者随时测量并记录。新病人测血压及体重(重症例外)1次，其他按医嘱执行。 (3)按病情实行分级护理，分为特别护理和一、二、三级护理 ：特别护理：适用于病情危重需要随时进行抢救的病人;安排专人24h护理，严密观察病人病情及生命体征变化，备齐抢救用品，随时准备抢救，严格执行各种诊疗及护理措施，及时准确地填写重危病人护理记录，并做好基础护理，严防并发症，确保病人安全;一级护理：适用于病危、病重、极度虚弱和需要绝对卧床休息的病人;护士每1530min巡视病人1次，观察病情及生命体征的变化，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确地填写重危病人护理记录，并做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要;二级护理：适用于病情较重，生活不能自理，病情好转但仍需卧床休息者;护士12h巡视病人1次，观察病情，按护理常规护理，给予必要的生活协助及心理护理，满足病人身心需要;三级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的慢性病，疾病恢复期及等待检查的病人。护士每班巡视病人1次，观察病情，按护理常规护理，给予卫生保健指导，督促病人遵守医院规章制度，满足病人身心需要。 (4)病人入院后，按医嘱于次日晨留取大、小便化验标本。 (5)每天下午记录大便1次，有次数增多者通知主管医生进行处理。3d无大便者，可常规给缓泻剂，必要时可灌肠通便。 (6)每周测体重1次(重症例外)。 (7)按医嘱给予饮食指导。 (8)病人入院后本班内完成卫生处置。指(趾)甲每周修剪1次。 (9)卧床病人应预防褥疮，并做好口腔护理。 (10)病室应保持整齐、清洁、安静、舒适。 (11)定期消毒灭菌，做好消毒隔离工作，控制医院感染的发生。一、呼吸系统疾病一般护理常规 (1)执行内科疾病一般护理常规。 (2)室内应保持清洁、安静、舒适、阳光充足、空气新鲜。室内应有通风设备，保持一定的温湿度。室温一般保持在1820之间，湿度在50%60%之间最适宜。每周空气消毒1次，并做空气培养，以监测空气污染和消毒效果。 (3)同一种致病菌感染的病人集中一室，或分住单人房间。金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌所致感染性疾病，应进行呼吸道隔离，其痰液应消毒处理后再倒掉。 (4)根据病情决定病人休息时间。发热期病人应绝对卧床休息。鼓励病人多饮水。 (5)实行分级护理制度。对全身情况衰竭、生活不能自理的病人，要做好口腔、皮肤和生活护理。 (6)给病人高蛋白、高热量、多维生素、易消化普通饮食。高热和危重病人，可给流质或半流质饮食。 (7)严密观察病情。随时监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。观察本系统疾病的局部表现，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、哮鸣等。了解并发症的症状、体征，以便及早发现，及时处理。 (8)掌握给氧方法和氧流量。了解肺功能检查和血气分析的临床意义，发现异常及时通知医生。熟悉药物剂量、剂型和换算方法，观察药物疗效和副作用。 (9)呼吸衰竭病人出现兴奋、烦躁、谵妄时，应用镇静药要慎重，禁用吗啡和阿米妥等巴比妥类药，以防抑制呼吸。 (10)留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作，取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁干燥。 (11)护士应掌握支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺放液或壁层胸膜活检、诊断性人工气胸术等检查的术前准备、术中配合、术后护理等技术。 (12)备好各种抢救物品和药品。 (13)做好卫生宣教，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。劝病人戒烟，预防感冒。减少亲属探视。二、BIPAP呼吸机护理常规 【观察要点】 (1)生命体征、SaO2及神志变化。 (2)紫绀的变化程度。 (3)有无颈静脉怒张及奇脉。 (4)血气及电解质监测。 【护理措施】 (1)使用前用通俗易懂的语言向病人介绍机器的性能和使用方法，使病人了解其优越性、安全性、必要性。 (2)根据脸型选择密闭程度好的面罩，气囊充气后，以手触摸感觉有弹性，即可用尼龙头带固定，密闭扣于口鼻区。 (3)遵医嘱调节呼吸模式及参数。 (4)调节面罩适宜的松紧度，鼻梁、颧骨处用纱布或海绵衬垫，连续使用者每2h放松1次，每次1015min。 (5)严防鼻梁根部漏气，预防刺激性角膜炎，用抗生素眼药水滴眼。 (6)湿化气道，协助病人翻身拍背，及时排痰，确保呼吸道通畅。 (7)备好吸引器及抢救器材。 【健康教育】 (1)指导病人正常呼吸，引发呼吸机按节律进行辅助呼吸。 (2)面罩使用时不能张口呼吸，以免引起腹胀，有腹胀者需胃肠减压。三、咯血护理常规 咯血指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。 【观察要点】 (1)病人的脉搏、血压、呼吸、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。 (2)观察咯血的颜色和量，并记录。 (3)止血药物的作用效果和副作用。 (4)窒息先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓，喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。 【护理措施】 (1)宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。 (2)护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励病人将血轻轻咯出。 (3)一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头偏向一侧，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 (4)保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。 (5)准确记录出血量和每小时尿量。 (6)备齐急救药品及器械，如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物;此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。 (7)药物应用。止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素50U加入10%的葡萄糖液40mL中缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静脉滴注，注意观察用药不良反应，高血压、冠心病患者及孕妇禁用。 镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。 (8)大咯血者暂禁食，咯血量少者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富纤维素食物，以保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。 (9)窒息的预防及抢救配合：应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞，尽量将血轻轻咯出，以防窒息;准备好抢救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等;一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，上开口器立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物;迅速抬高病人床尾，使成头低足高位;如病人神志清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部，促使支气管内淤血排出;如病人神志不清，则应速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部;清除病人口、鼻腔内之淤血，用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使患者能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助;如以上措施不能使血块排出，应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 【健康教育】 (1)向病人讲解保持大便通畅的重要性。 (2)不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。 (3)适当锻炼，避免剧烈运动。窗体底端四、肺结核护理常规 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可侵犯多个脏器，其中以肺结核最多见。 【观察要点】 (1)体温、脉搏、呼吸等变化，如出现高热、咳嗽加剧，应注意是否有结核播散。 (2)对咯血病人，要密切观察有无窒息先兆表现，一旦发现及时抢救。 (3)药物疗效和不良反应。 【护理措施】 (1)发热：结核病一般午后低热。应加强休息，如出现高热应按高热护理。 (2)盗汗：结核病人多在夜间出现盗汗，应及时擦身，勤换内衣裤，注意保暖。 (3)轻症及恢复期病人，不必限制活动，有高热及咯血者应卧床休息。 (4)饮食宜高热量、高蛋白质，富含维生素，以增强抵抗力，促进病灶愈合，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。 (5)耐心向病人讲解疾病知识，并给予帮助及支持，使其坚持正规治疗，建立良好的休养心境，配合治疗，早日康复。对做特殊检查者，如胸腔穿刺抽液等，应提前做好解释工作，避免病人产生恐惧心理，积极配合检查。 (6)按时遵医嘱给予抗结核药，向病人及家属解释化疗的意义和用药时的注意事项，注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用。 (7)注意消毒隔离 ：用后的餐具煮沸后再擦洗，剩余饭菜煮沸后弃去;用具、便器、痰具用后消毒;痰液入纸盒或纸袋焚烧处理;病室被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝晒。 【健康教育】 (1)不随地吐痰，到公共场所要戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。 (2)尽可能与家人分床、分食。 (3)定期随访，及时调整治疗方案。五、结核性胸膜炎护理常规 结核性胸膜炎是由结核杆菌感染所致，结核菌从原发综合征的肺门、淋巴结到达胸膜，或由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜所致。本病多见于青年人。 【观察要点】 (1)体温、脉搏、呼吸，血压及神志的变化。 (2)动脉血气分析值的变化。 (3)药物的疗效及副作用。 (4)痰液的性质。 (5)胸闷、胸痛症状有无改善。 【护理措施】 (1)抬高床头，采用患侧半卧位。 (2)给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，少量多餐。 (3)必要时给予吸氧，保持鼻导管通畅。 (4)鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 (5)病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。 (6)协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。 (7)遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。 (8)高热病人按高热护理常规护理。 【健康教育】 (1)指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。 (2)指导病人避免体位突然改变，以免引起疼痛。 (3)督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。 (4)坚持有规律地长期服药，定期复查肝功能和胸片。 (5)注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。六、急性上呼吸道感染护理常规 病毒或细菌引起的局限于鼻腔和(或)咽喉部的急性炎症称为急性上呼吸道感染，是最常见的一种传染性疾病。 【观察要点】 (1)注意体温的变化及呼吸形态。 (2)注意有无并发症症状，如头痛、耳鸣、脓涕等。 【护理措施】 (1)注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染，保持病室安静和空气流通，每天通风2次，每次1530min。 (2)病情较重或年老体弱者卧床休息，多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异，给予高热量、低脂和维生素丰富、易消化的食物，少量多餐。 (3)寒战时保暖，体温超过38.5时给予物理降温，高热时按医嘱使用解热镇痛片，观察降温后的效果。 (4)注意皮肤清洁，出汗过多应及时更换内衣，避免受凉。 (5)按医嘱用药，警惕并发症发生。如有耳痛、耳鸣、听力减退、外耳道流脓等提示中耳炎发生;若病人发热、头痛加重，伴脓涕、鼻窦有压痛，考虑鼻窦炎，应及时通知医生。 【健康教育】 (1)注意呼吸道隔离，预防交叉感染。 (2)保持充足的营养，注意休息，加强锻炼，增强机体抵抗力。 (3)戒除烟、酒。 (4)坚持冷水浴(或冷水洗脸)，以提高机体对寒冷的适应能力。 (5)恢复期出现眼睑水肿、心悸、关节痛等症状，及时请医生诊治。七、肺炎护理常规 肺炎是指终未气道、肺泡和间质的炎症，按解剖分为大叶性、小叶性和间质性肺炎。 【观察要点】 (1)体温、脉搏、呼吸和血压。 (2)是否有神志模糊、昏睡和烦躁等精神症状。 (3)有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 (4)注意痰液的色、质、量的变化。 (5)注意各种药物的作用和副作用。 【护理措施】 (1)根据病情和医嘱，合理氧疗。 (2)保证静脉输液通畅，无外溢。 (3)按医嘱送痰培养、血培养。 (4)寒战时保暖，高热时物理降温，于头部、腋下、腹股沟、腘窝等处放置冰袋或进行酒精擦浴，必要时遵医嘱给予退烧药，观察降温效果。 (5)胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。 (6)选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水。 (7)病人要卧床休息，重病人做好生活护理。 【健康教育】 (1)锻炼身体，增强机体抵抗力。 (2)纠正不良生活习惯，避免过度疲劳。 (3)季节交换时避免受凉，感冒流行时少去公共场所。 (4)及早防治上呼吸道感染。八、支气管哮喘护理常规 支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。气管阻塞不同程度的可逆性是本病的特点，典型临床表现是反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。 【观察要点】 (1)体温、脉搏、呼吸、血压、神志、紫绀和尿量等情况。 (2)药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。 (3)哮喘发作先兆症状，如胸闷、咳嗽、打喷嚏、鼻咽痒等，应尽早采取相应措施。 (4)观察有无并发症出现，以便及时采取相应处理。 【护理措施】 (1)为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。 (2)协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背，鼓励其将痰咳出，痰液黏稠时多饮水。 (3)呼吸困难者给予吸氧，遵医嘱给予鼻导管持续低流量吸氧，注意呼吸道的湿化、保温和通畅。 (4)按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，注意用药后的效果。 (5)哮喘发作时陪伴在病人身边，解释病情，消除其紧张情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 (6)哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。 【健康教育】 (1)居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。 (2)忌食易诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾、葱、蒜、羊肉、辣椒、胡椒、牛奶等。 (3)避免接触刺激性气体，如烟、雾、灰尘和油烟等。 (4)避免精神紧张和剧烈运动。 (5)注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。 (6)寻找过敏源，避免接触过敏源。 (7)戒烟。 (8)指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状，应告诉医护人员，及时采取预防措施。九、自发性气胸护理常规 空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎陷称气胸，根据病因气胸分以下三类：人工气胸;创伤性气胸;自发性气胸。 【观察要点】 (1)体温、脉搏、呼吸、血压及面色变化。 (2)胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度。 (3)胸腔闭式引流术后创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。 【护理措施】 (1)尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳剂。 (2)减少活动，卧床休息，避免用力和屏气，保持大便通畅，防止排便用力，必要时采取相应的通便措施。 (3)胸痛剧烈的病人，可遵医嘱给予相应的止痛剂。 (4)根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理，胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规护理。 (5)给予高蛋白、适量粗纤维饮食。 (6)半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。 (7)告诉病人，抽气后呼吸困难可缓解，气胸可治愈，以消除病人紧张心理，必要时遵医嘱给予镇静剂。 【健康教育】 (1)饮食护理：多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进食粗纤维素食物。 (2)气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬举重物，避免屏气。 (3)保持大便通畅，2d以上未解大便者应采取有效措施。 (4)预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，戒烟，一旦气胸复发，不要紧张，及时去医院进行处理。十、支气管扩张护理常规 支气管扩张系因支气管壁的损伤导致不可逆的扩张、变形。它是一种常见的慢性支气管化脓性疾病，临床上以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为特征。 【观察要点】 (1)痰液的颜色、性状、气味和量。 (2)感染与咯血。 (3)注意窒息的先兆症状，及时采取相应措施。 (4)各种药物的作用和副作用。 【护理措施】 (1)急性感染期病人要卧床休息，有大量咯血者应绝对卧床，缓解期病人可适当进行户外活动，但要避免过度劳累。 (2)饮食宜高热量、高蛋白质、高维生素，以补充消耗。保持口腔清洁，要勤漱口，以减少感染并增进食欲。 (3)根据病情合理给氧。 (4)消除痰液，保持呼吸道通畅，可先用超声雾化吸入或蒸气吸入，使痰液变稀，并辅以叩背，指导做有效咳痰，或遵医嘱给予祛痰药物。 (5)体位引流：引流前向病人解释引流的目的及治疗方法;依病变部位不同而采取痰液易于流出的体位;引流时间可从每次510min增加到每次1530min，嘱病人做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部以提高引流效果，引流完毕给予漱口;记录排出的痰液及性质;注意：引流宜在空腹时进行，在为痰量较多的病人引流时，应注意将痰液咯出，以免痰量过多涌出而窒息。引流过程中注意观察，若病人出现咯血、发绀、头晕、出汗等情况，应及时终止引流。患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。 (6)咯血病人按咯血护理常规护理。 【健康教育】 (1)注意保暖，预防上呼吸道感染。 (2)注意口腔清洁，勤漱口，多刷牙，定期更换牙刷。 (3)锻炼身体，增强抗病能力。 (4)保持呼吸道通畅，注意引流排痰。 (5)定期做痰细菌培养，尽早对症用药。 (6)学会自我监测病情，掌握体位引流方法，吸烟者应戒烟。十一、慢性阻塞性肺气肿护理常规 慢性阻塞性肺气肿系指终末支气管远端气腔的扩张伴有肺泡壁的破坏。它是肺气肿中最常见的一种类型。 【观察要点】 (1)体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸形态。 (2)痰的颜色、性状、黏稠度、气味及量的变化。 (3)脱水状况：皮肤饱满度、弹性，黏膜的干燥程度。 【护理措施】 (1)给予端坐位或半坐位以利于呼吸。 (2)鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰，痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。 (3)合理用氧，采用低流量给氧，流量12L/min，吸入前湿化。 (4)遵医嘱给予抗炎治疗，有效控制呼吸道感染。 (5)多饮水;给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流质或软食，少量多餐，少吃产气食品以免产气影响膈肌运动。 (6)护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。 (7)按医嘱定期使用BIPAP呼吸机，护理见其常规。 【健康教育】 (1)呼吸训练：腹式呼吸和缩唇呼吸法。 (2)咳嗽的技巧：身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。 (3)指导病人全身运动锻炼，结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等锻炼方式，锻炼时速度和距离根据病人身体状况决定。 (4)戒烟，避免烟尘的吸入。气候骤变时，注意保暖，防止受寒。十二、肺心病护理常规 肺心病是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺动脉高压，右心负荷加重，造成右心室肥厚扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 【观察要点】 (1)血压，脉搏，呼吸，神志变化，肝、肾功能，心率、心律变化。 (2)有无肺性脑病的发生。 (3)痰液的颜色、性质、气味、量。 (4)呼吸困难的程度，紫绀程度。 (5)水肿部位和程度。 (6)有无酸碱失衡和电解质紊乱。 【护理措施】 (1)给予舒适的体位，如抬高床头、半坐位、高枕卧位。 (2)应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，少量多餐。 (3)有水肿病人应限制水、盐摄入;下肢抬高，做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压;正确记录24h出入液量，限制输液速度和每天液体的输入量。 (4)持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%30%，流量12L/min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。 (5)指导病人采取适当体位进行体位引流以促使痰液排出，保持呼吸道通畅。 (6)遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。 (7)遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后的反应及疗效。 (8)病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。 (9)做好危重病人的抢救准备工作，如吸痰器、呼吸机等。 (10)给予心理社会支持。 【健康教育】 (1)指导病人有效的呼吸技巧：横隔式呼吸：护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气，吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着护士的双手屏气1s，以保持肺泡张开;呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体，护士陪同练习数次后，病人可将自己双手放在肋下练习;缩唇呼吸：病人用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。 (2)适当的全身运动，注意劳逸结合。 (3)鼓励病人坚持戒烟、戒酒。 (4)避免到人多、空气污染的公共场合，预防感冒。 (5)出现呼吸道感染，及时到医院就诊。 (6)指导病人如何自我监测心、肺功能的变化。 (7)按医嘱服药，定期门诊复查。 (8)教会病人有心肺功能不全时如何限制水、盐的摄入。 (9)姿势的调整。呼吸困难的病人姿势应既有利于气体交换，又能节省能量。如站立时，背靠依墙，使膈和胸廓松弛，全身放松;坐位时，凳高合适，两足正好平放在地上，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放置几个枕头，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上;卧位时，抬高床头，并略摇起床尾，使下肢关节轻度屈曲。 (10)向病人和家属传授有关医疗设备(如雾化器、吸入器、给氧装置)的使用、清洁、维护方面的技巧。十三、呼吸衰竭护理常规 呼吸衰竭系指各种原因使肺不能完成正常的气体交换而导致的缺O2和CO2潴留，并因此而产生一系列病理生理改变的临床综合征。通常将PaO2低于8kPa(60mmHg)，PaCO2高于 6.7kPa (50mmHg)作为成人呼吸衰竭的血气诊断标准。 【观察要点】 (1)神志、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽等。 (2)有无肺性脑病症状及休克。 (3)尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。 (4)各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。 (5)动脉血气分析和各项化验指数变化。 【护理措施】 (1)饮食护理。鼓励病人多进食高蛋白、高维生素食物(安置胃管病人按胃管护理常规护理)。 (2)保持呼吸道通畅：鼓励病人咳嗽、咳痰，经常更换体位和多饮水;危重病人每23h翻身拍背1次，帮助排痰，建立人工气道病人，应加强气道管理，必要时机械吸痰;神志清醒者可做雾化吸入，每天23次，每次1020min。 (3)合理用氧。型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%29%)，低流量(12L/min)鼻导管持续吸O2。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 (4)危重病人或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床铺单位平整、干燥，预防发生褥疮。 (5)使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 (6)危重病人建立人工气道(气管插管或气管切开)，应按人工气道要求护理。 (7)建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求护理。 (8)用药护理 ：遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染;遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道畅通，注意观察用药后的反应，以防药物过量，对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。 【健康教育】 (1)教会病人做缩唇和腹式呼吸以改善通气。 (2)鼓励病人从事适当家务，尽可能下床活动。 (3)预防上呼吸道感染，季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 (4)劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 (5)严格控制陪护人员和家属探望。一、心血管内科一般护理常规 (1)执行内科疾病一般护理常规。 (2)病室要安静、清洁并减少探视。心功能一级者适当休息，避免过重体力活动。心功能二级病人体力活动稍受限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主。心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意精神护理，避免不良刺激。 (3)给予无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 (4)呼吸困难者给予氧气吸入并采取半卧位。肺水肿病人可吸入经50%70%酒精湿化的氧气。 (5)严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变化。测量脉率、心率、心律，一般测1min，如脉搏不规则，应连续测2min。有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并做好记录。 (6)长期卧床及全身浮肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动作轻柔，避免病人用力而加重心脏负担。 (7)服用洋地黄类或奎尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前应数心率。遇心率突然增快、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、奎尼丁药物中毒反应。如心率每分钟小于60次，可先停药并通知医生，观察有无恶心、呕吐、头晕、视物不清、黄视、耳鸣、心律不齐等中毒表现。 (8)备好各种与急救有关的器械和药物，如心电图机、监护仪、除颤器、氧气、吸痰器，强心剂、镇静剂、抗凝剂、升压药及抗心律失常药等。仪器要放在规定位置，药品要齐全，并经常检查，保持足量。 (9)掌握胸外心脏按压术和一般心电图知识，熟悉各种心血管疾病的处理原则。 (10)做好健康教育。向病人讲明如何巩固疗效，预防复发及定期复查等。二、心脏瓣膜病护理常规 心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，即粘连增厚、变硬、挛缩等，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。 【观察要点】 (1)观察生命体征变化。 (2)注意有无咳嗽、咯血、声音嘶哑、吞咽困难等症状。 (3)观察有无心衰、心律失常、栓塞、肺部感染、亚急性感染性心内膜炎等并发症。 【护理措施】 (1)在心功能代偿期应给予以标准体重为准的适宜热量、高蛋白质、高维生素、少量多餐、易消化饮食。心衰者应限制钠盐摄入。 (2)根据心功能情况合理休息及活动，无症状者也应避免剧烈活动，应保持大便通畅。 (3)病人应避免与上呼吸道感染病人接触，若有口腔、上呼吸道的急慢性感染，应积极治疗。 (4)长期卧床者应进行下肢主动或被动性活动，预防栓塞。 【健康教育】 (1)避免增加心脏负荷的因素。 (2)坚持服药，积极控制并发症。 (3)预防风湿热反复发作，注意环境条件和抗链球菌感染。 (4)育龄妇女发生风湿性心瓣膜病如心功能尚处于I级和级，可以妊娠，但需做好孕期监护。心功能级或级的妇女，则不宜妊娠，以免心脏负担进一步加重，造成生命危险。三、心绞痛护理常规 心绞痛是一种冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 【观察要点】 (1)病人胸痛发作的部位、程度、性质、诱因和持续时间。 (2)病人胸痛前后的血压、呼吸、脉搏变化情况。 (3)监测心电图变化，注意有无形态及节律变化。 (4)监测有无灌注不足的症状和体征：如低血压、皮肤湿冷、发绀、脉搏细弱、尿量减少等。 (5)同时监测有无进一步演化为心肌梗死的表现，如口服硝酸甘油后疼痛超过30min无法缓解，心电图ST段抬高，出现病理性Q波等。 (6)观察和记录药物的作用效果及副作用。 【护理措施】 (1)疼痛发作时，立即停止活动，给硝酸甘油舌下含服，并监测生命体征变化，直至缓解。 (2)病人感觉胸闷时可给予间断吸氧，氧流量24L/min，发作频繁时应卧床休息。 (3)鼓励病人合理安排每天活动计划，保证充足的睡眠。 (4)做好心理护理，安慰病人解除紧张情绪。 (5)心绞痛严重时遵医嘱静滴硝酸酯类药物，注意滴速及血压的变化，必要时肌注杜冷丁50100mg或给予吗啡。 【健康教育】 (1)指导病人避免重体力劳动或剧烈活动，活动量需逐渐增加，以不引起不适症状为原则。在任何情况下，心绞痛发作时，应立即停止活动就地休息。 (2)指导病人随身携带“保健盒”，学会正确使用药物。 (3)指导病人学会控制自己的情绪，避免情绪激动、过度紧张，保证充足睡眠。 (4)合理饮食，避免暴饮暴食及进食高脂肪、高热量食物;控制食盐摄入量，每天不超过5g;增加饮食中的纤维素含量，保持大便通畅。 (5)戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。 (6)大便时避免用力，必要时可使用轻泻剂或开塞露。 (7)教病人识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重，含硝酸甘油无效时，应立即就诊。四、心肌梗死护理常规 心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为胸骨后剧烈疼痛，心肌酶增高，特异性心肌缺血损害的心电图改变。 【观察要点】 (1)严密观察病人面色、心律、心率、呼吸、血压及体温的变化，注意有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。 (2)疼痛的部位、性质、程度、持续时间。 (3)用药后的效果及有无不良反应。 (4)有无心肌梗死潜在并发症，如：心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。 (5)心电图的动态变化及化验指标。 【护理措施】 (1)嘱病人绝对卧床休息1周，日常生活由护理人员协助完成。 (2)给予心电监护，密切观察生命体征变化，记录所发现异常，及时向医生汇报。 (3)发作时应暂禁食，2d内给予流质饮食，之后改为软饭，少量多餐，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜。 (4)吸氧：最初23d内间断或持续性鼻塞给氧，氧流量46L/min，必要时面罩吸氧，氧流量810L/min。 (5)保持大便通畅，协助病人床上排便，大便时避免用力，常规给予缓泻剂。 (6)遵医嘱及时应用镇静、镇痛、抗凝及硝酸酯类药物。 (7)对于需行介入治疗的病人，应做好相应的术前准备及术后护理。 (8)建立有效的护患支持系统，给予心理支持。 【健康教育】 (1)应指导病人调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、戒烟，防止便秘。 (2)指导病人按医嘱服药，定期复查。 (3)告诉家属积极配合和支持病人，并为其创造一个良好的身心休养环境。 (4)教会病人定期检测和了解异常症状、体征，如胸痛发作频繁，程度较重，时间较长，服用药物疗效差时，应及时就医。 (5)无并发症的病人，心肌梗死68周后可恢复性生活，并注意适度。五、心律失常护理常规 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常使心脏活动的规律发生紊乱，导致心律不正常。 【观察要点】 (1)心率、心律。 (2)生命体征和血压。 (3)有无晕厥、气短、胸痛等伴随症状。 (4)药物疗效和副作用。 【护理措施】 (1)监测有无心律失常及其类型。 (2)密切监测有无频发室早、多源性室早、阵发性室性心动过速、二度型及三度房室传导阻滞等严重心律失常，及时通知医生。 (3)如为急性心律失常，给予持续心电监测并记录，调节脉搏波最明显的导联，如导、胸导。 (4)遵医嘱给予药物，注意观察药效及副作用。 (5)对于室颤等严重的心律失常，立即行电除颤和心肺复苏，并遵医嘱进一步给予生命支持疗法。 (6)心律失常发作或治疗时，护士要陪伴病人以减轻其焦虑。 【健康教育】 (1)指导病人避免摄入刺激性食物，如浓茶、咖啡，戒烟酒。 (2)室速病人如意识存在，让病人频繁用力咳嗽，这种方法偶尔能使心律转变。 (3)对于缓慢心律失常，应指导病人避免兴奋迷走神经的活动。 (4)告诉病人药物的副作用，低钾病人应多吃含钾高的食物。 (5)指导家属或病人测量脉搏的方法，告诉其正常心率的范围及何时需要报告医生。 (6)教会心动过缓的病人避免排便时屏气，必要时使用缓泻剂。 (7)告诉病人由腹泻、脱水等引起的体液丢失可能引起电解质失衡性心律失常。六、慢性心衰护理常规 慢性心衰是由慢性原发性心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重，引起原发性或继发性心肌收缩力受损所致，又称充血性心衰。 【观察要点】 (1)血压、心率、脉搏、脉压及SaO2的变化。 (2)病人呼吸情况，有无呼吸困难、胸闷、气促症状。 (3)周围血管灌注不良的症状：出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。 (4)右心衰竭产生的体静脉充血增强的征象：颈静脉怒张、腹水、眼眶水肿、肝肿大。 (5)肾灌注减少的特征：尿量、体重、水肿情况。 (6)电解质紊乱症状：头晕、乏力、口渴、ECG改变。 (7)应用洋地黄有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常。 【护理措施】 (1)让病人卧床休息，限制活动量，并根据病情协助病人取适当的体位。 (2)遵医嘱严格限制液体及盐的入量。 (3)准确测量并记录尿量，必要时称体重。称体重应注意：在早饭前同一时间，排尿后，穿等量的衣服，脱鞋。 (4)控制输液速度，每分钟不超过2030滴。 (5)提供安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息。 (6)根据病情给病人吸氧。 (7)遵医嘱给予利尿剂、强心剂、扩血管药物及抗心律失常药物。 (8)遵医嘱监测血电解质、地高辛浓度并记录，如有异常及时向医生汇报。 【健康教育】 (1)按时、准确服用强心、利尿、扩血管药物，在医生指导下进行剂量调整。 (2)指导病人应用利尿剂，通常以清晨或上午为宜，防止夜间频繁排尿影响睡眠，应定期监测血电解质变化。 (3)指导病人服用洋地黄类药物前，必须数脉搏，如出现脉搏每分钟小于60次，或有恶心、呕吐、黄绿视应来院就诊。 (4)指导病人及时发现和控制感染，避免过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等心功能不全的诱发因素。 (5)指导病人选择适宜的运动方式，以不引起心慌、气短为宜。 (6)坚持低盐、清淡饮食，忌暴饮暴食。 (7)教会病人及时准确测量并记录尿量、入量，保持出入量平衡。 (8)定期检查，告知复诊时间、地点、联系方式。七、急性心衰护理常规 急性心衰是指由于急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。 【观察要点】 (1)监测血压、心率、呼吸频率、深度、有无气短及全肺系统的呼吸音。 (2)分泌物的情况，粉红色泡沫样痰是肺水肿的特点。 (3)监测血气分析、血氧饱和度变化。 (4)意识状况，病人有无烦躁不安和易激怒现象。 (5)病人皮肤颜色、温度及出入量是否平衡。 (6)观察有无药物的不良反应，如呼吸抑制、心动过缓、头痛、恶心等。 【护理措施】 (1)遵医嘱给予吗啡、硝普钠、硝酸酯类、利尿剂、强心剂、氨茶碱等药物，并注意调整输液速度。 (2)让病人取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸并减少静脉回心血量。 (3)协助病人咳嗽、咳痰，必要时吸痰。 (4)遵医嘱给病人20%50%的酒精湿化吸氧，以保证足够的血氧分压。 (5)准确测量病人生命体征并记录出入量。 (6)安抚病人情绪，消除紧张、恐惧心理。 【健康教育】 (1)向病人简要解释使用设备的必要性及其作用。 (2)告知家属及病人药物的不良反应，如有头痛、恶心、出汗应及时告诉医生。 (3)指导病人注意保暖，预防感冒。 (4)出院后应遵医嘱按时服药并定期复诊。八、高血压护理常规 高血压是指收缩压或舒张压升高的临床综合征。指在未服用抗高血压药物的情况下，正常成人动脉的收缩压18.7kPa(140mmHg