新生儿颅内出血败血症论教案.doc

内蒙古医学院附属医院理论课教案（首页）学科名称儿科学授课时间2010年 月 日 节授课专业授课年级教师姓名教师职称教材名称儿科学出版社/版次人民卫生出版社/第六版教材主编沈晓明 王卫平授课学时2学时授课题目（章，节）第七章 新生儿与新生儿疾病第六节 新生儿颅内出血第十一节 新生儿败血症教学目的与要求：1、掌握新生儿颅内出血的临床表现和诊断；新生儿败血症的临床表现。2、熟悉新生儿败血症的治疗。3、了解新生儿颅内出血的病因和发病机制；新生儿败血症的病因和发病机制教学重点：1、新生儿颅内出血的临床表现及诊断。2、新生儿败血症的临床表现及治疗教学难点：1、新生儿颅内出血的临床表现。2、新生儿败血症的病因和发病机制及治疗参考资料：1、沈晓明，王卫平主编.儿科学.第7版， 北京:人民卫生出版社,2004：105-122.2、胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版，北京：人民卫生出版社， 2002 ：939-948.3、金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.第3版，北京：人民卫生出版社， 2004 ：772-780.内蒙古医学院附属医院理论课教案（续一）主要教学内容（讲课提纲）时间安排备注第一节 新生儿颅内出血新生儿颅内出血(intracrarial haemorrhage of the newborn)是新生儿期最严重的脑损伤,早产儿 多见,病死率高,存活者常留有神经系统后遗症.（一 ）病因及发病机制1 早产 胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质。该组织是一未成熟的毛细血管网，当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血；出血向内可穿破室管膜进入室内引起脑室内出血。2 缺血缺氧 窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，当动脉压力升高时，可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少引起毛细血管缺血性损伤而出血。3 外伤 主要为产伤可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。4其他 凝血因子不足,新生儿肝功能不成熟,或患其他出血性疾病等均可导致毛细血管破裂出血。(二) 临床表现主要与出血部位和出血量有关轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。1. 共性：意识障碍：嗜睡、反应迟钝、昏迷颅高压：前囟隆起、颅缝增宽、头围增加呼吸障碍：呼吸节律异常眼部症状：双眼凝视、对光反应消失、瞳孔双侧不对称肌张力改变：减弱或亢进原始反射：减弱或消失2. 个性不同部位颅内出血的临床特点硬脑膜下出血：产伤、量大 (出血量)蛛网膜下出血脑室周围-脑室内出血：早产儿多见小脑出血：早产(32W) 多见、频发呼吸暂停(三) 诊断病史：产伤、窒息、血液病等临床表现：脑病的表现辅助检查CSF：均匀血性、皱缩RBC影像学检查：头颅CT、B超血常规：贫血(四) 治疗1. 支持疗法 保持患儿安静，尽可能避免搬动、维持正常的PaO2、PCO2、PH及渗透压。2. 止血 可选择使用维生素K1 、止血敏等。3. 控制惊厥4. 降低颅高压 如有颅高压症状可用速尿，对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇。5. 硬脑膜穿刺、脑室穿刺6. 出血后脑积水 乙酰唑胺可减少脑脊液的产生。7. 恢复脑细胞功能（五）预后主要与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关。早产儿、慢性缺氧、顶枕部脑实质出血预后差，兴存者常留有神经系统后遗症。第十二节 新生儿败血症新生儿败血症(Sepsle Neonatorum)是指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。一、病因及发病机制(一)新生儿免疫特点：病原菌入血是否引起败血症，除受病原菌种类及毒力影响外，还与新生儿自身的免疫特点有关。1非特异性免疫2特异性免疫功能（二）病原菌：早发型多于生后12-48小时发病，系宫内或分娩时感染所致。国内以G-杆菌多见，尤其以大肠杆菌最常见。晚发型于出生3天后发病，系产后感染所致。在我国以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势，可在新生儿室爆发流行。三）感染途径1宫内感染：2产时感染：3产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。二、临床表现：新生儿患病时大多无特异性症状，患败血症时亦缺乏“典型”表现，主要症状为少吃（或吸吮无力）、少哭（或哭声低微）、少动（或全身虚弱）、反应低下（或精神萎靡）、体温不升（或随外界温度波动）、体重不增或黄疸迅速加重等。如出现以下较特殊表现时，常提示有败血症之可能。1黄疸；可为败血症的唯一表现。黄疸迅速加重或退而复现无法解释时，均应怀疑本症。2. 肝脾肿大：尤其是无法解释的肝肿大。3出血倾向：可有瘀点、瘀斑、甚至DIC。4休克表现：面色苍白、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少尿闭等。三、并发症：重症患儿容易并发化脓性脑膜炎、肺炎、肺脓肿、脓气胸、肝脓肿及其它部位转移性脓肿，亦可发生腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎及二重感染。四、诊断：本病的症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难。凡遇母亲孕期有感染史、出生时有消毒不严、产程延长、胎膜早破及羊水污染，生后有皮肤、粘膜损伤或感染（如脐炎、脓疱疹）的新生儿，结合临床表现，应考虑本病的可能。（一）诊断指标1临床具有感染中毒表现。2血培养2次或2-3份标本均有同一细菌，且与药物敏感试验一致。3血培养1次阳性。4从脑脊液、奖膜腔液、尿液或深部组织分离出同一细菌。5白细胞杆状核细胞20%中性粒细胞总数，白细胞总数 20000。6产程延长、胎膜早破、消毒不严接生史。7皮肤、粘膜损伤史。8皮肤、粘膜或深部组织有化脓性感染。（二）确诊为败血症的条件凡具备以上第1，2条者；具备上述1，3，4，条者；具备上述第1，3条者（但病原菌为非条件致病菌）均可确诊。（三）临床表诊断为败血症的依据血培养1次阳性、病原菌为条件致病菌，具有1，5，6，7条中任何一条，只能临床诊断为败血症。五、治疗（一）病因治疗及病灶清除：根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素（见讲稿表2-4）。在病菌不明确时可选用抗菌谱较宽的药物。重症感染可联合用药，但应注意由此引起的菌群紊乱及二重感染。为尽快达到有效血药浓度应采用静脉途径给药。疗程视血培养结果、疗效、有无并症而异，一般7-14天，有并发症者应治疗3周以上。局部有脐炎、皮肤化脓灶、口腔粘膜溃烂等应作相应处理，切断感染源。（二）免疫治疗：可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体，增强免疫功能，促进疾病恢复。（三）补充营养维持体液平衡：应保证热卡供应，及时纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱。（四）对症治疗：采用物理方法使患儿保持正常体温。发绀时可吸氧。有循环障碍者应补充血容量并用血管活性药物。烦躁、惊厥可用镇静止惊药。有脑水肿时应用脱水剂。六、预防：针对特有感染途径，采取有效措施，完全可以预防本病发生。作好产前保健，及时治疗孕妇感染。产时作到无菌操作。对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。作好皮肤、粘膜（包括脐带、口腔粘膜等）护理，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。提倡母乳喂养。（50分钟）10分钟13分钟10分钟15分钟2分钟（50分钟）15分钟10分钟3分钟10分钟10分钟2分钟（启发式或讨论式讲授）（启发式或讨论式讲授）（启发式或讨论式讲授）内蒙古医学院附属医院理论课教案（续二） 教学内容说明备注教学手段及方法：理论课讲授，多媒体配合，多采用启发式和讨论式方法。启发式或讨论式具体内容：1、新生儿颅内出血的病因和发病机制及临床表现2、新生儿败血症的病因和发病机制及治疗多媒体教学内容安排：将所讲内容的临床表现、治疗部分配合多媒体教学。双语授课安排关键词使用英语Birth injury 产伤 Intracranial hemorrhage cerebral developmental 颅内出血Neonatal sepicemia新生儿败血症 bacterial sepsis细菌性败血症小结及课后思考题：小结：1新生儿颅内出血是由于早产、窒息及产伤等原因所致；临床表现与出血部位和出血量有关，主要表现有：神志改变、呼吸改变、颅内压力增高、眼征、瞳孔对光反射消失、肌张力改变等；诊断依据：（1）难产、早产、出生窒息史；(2)典型的临床表现；(3)辅助检查：脑CT、MRI、B超、脑脊液检查；治疗：(1)支持疗法：安静、维持正常的氧分压和灌注压（2)及时止血(3)控制惊厥（4)降低颅内压（5)治疗脑水肿2、新生儿败血症的临床表现早期不典型，无特异性，具有多样性等特点。通常可有以下表现：黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克、其他系统表现、其他脏器的化脓