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放射诊疗建设项目卫生审查申请书项目名称 DR机房建设项目（新建） 建设单位（公章） 医院 填表日期 年 月 日 项目名称医院DR机房建设项目（新建）项目地址项目性质新建 改建 扩建 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射防护投资概算（万元）建设单位地址邮政编码 设计单位安徽达申卫生监测技术有限公司预评价单位申报材料： 1.放射诊疗建设项目卫生审查申请书 （2份） 2.已列入放射诊疗项目内容的设置医疗机构批准书或医疗机构执业许可证副本 （复印件2份） 3.建设项目设计说明与设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图、剖面图等） （2份） 4.建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （原件1份、复印件1份） 5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） 6.具有建设项目职业病危害评价（放射防护）甲级资质的技术服务机构出具的职业病危害（放射防护）预评价报告技术审查意见（限立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目） （原件1份、复印件1份） 主管部门意见
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