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浅谈阑尾炎手术切口感染的预防2013年1月急性阑尾炎是外科的常见多发病，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一，直接关系到手术治疗的效果。阑尾炎切口感染的原因与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因素与切口感染密切相关：1）患者因素。年龄60岁，体温38 ，病程24 h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。2）处置方式。术者年资3年；局部麻醉；手术操作时间60 min，术中腹腔渗液50 mL；术中切口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；术前、术中抗生素的不合理应用；术后切口处理失当。 我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。 1）思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长3 h。因而需早期诊断和正规的手术处理，预防切口感染。 2）皮肤准备。皮肤的暂住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔以短暂（342 mol/ L 的患者围手术期应注意改善肝功能、凝血功能和纠正低蛋白血症等5。2）部分患者是由于胆管扭曲引起的梗阻，对这部分患者应行胆总管与空肠袢吻合、肠肠吻合术，且吻合口宜在近肝段扩张部位。3）应有适当的Y形吻合长度，尽量避免术后逆行性胆道感染，本研究认为Y形吻合长度应以40 cm左右为宜。4）应用消化道吻合器、缝合器操作时动作要轻柔，避免暴力牵拉。5）根据胆总管扩张的程度选用相应口径的吻合器，原则上以对等口径为好，宁大勿小。6）吻合后要常规检查吻合口有无扭曲、张力及缺血现象。个别钉针不严密，在该处补缝一针即可。 综合近年来对应用消化道吻合器、缝合器进行良性梗阻性黄疸的外科治疗的临床观察，认为该方法是简单有效、安全可靠的，具有较好的推广应用价值。无拉钩小切口行阑尾切除术临床体会2013年6月急性阑尾炎是外科常见病，也是最多见的急腹症，原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早作阑尾切除术。目前临床上应用的方法有：传统的阑尾切除术、小切口阑尾切除及腹腔镜阑尾切除。解放军第二八医院自2004年以来采用无拉钩小切口行阑尾切除术，疗效满意，总结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集中国人民解放军第二八医院2004年2月2007年2月确诊为阑尾炎的患者206例，男120例，女86例，年龄578岁，平均年龄41.5岁，病程3 h1 d，伴发热82例，均低于38 ，180例WBC均升高。病理类型:急性单纯性阑尾炎142例，急性化脓性阑尾炎64例。 1.2 手术方法 206例患者均采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处，或腹部压痛点最明显的部位，沿皮纹取斜形切口长约22.5 cm，切开皮肤、皮下脂肪层，皮肤拉钩沿切口缘牵开，切开腹外斜肌腱膜，以2把弯钳向两侧牵开，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，以拉钩拉开，切开腹膜，以4把小弯钳提起腹膜并外翻（入腹后不使用拉钩），有渗出液或脓液用电动吸引器抽吸干净，手术台向左倾斜3045，以无齿卵圆钳延侧腹膜滑至回盲部，提起盲肠，改用2把小无齿镊沿结肠带向回盲部探索，在三结肠带汇同处寻找阑尾基底部，于腹腔内以阑尾钳及组织钳交替钳夹阑尾至阑尾尖端，将阑尾提出腹腔外（若阑尾无法提出，可将右手食指或中指探入腹腔，凭手指的感觉分离阑尾周围组织粘连后，重复上述步骤提出阑尾），多可见充血水肿之阑尾，钳夹、剪断阑尾系膜，4号线缝扎，阑尾根部用4号线结扎浆肌层，切除阑尾，常规处理残端，再将阑尾根部脂肪垂覆盖阑尾残端或在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合，有脓液或阑尾穿孔时用1甲硝唑及生理盐水冲洗局部，吸净液体（化脓或穿孔不是小切口的适应证），腹膜连续外翻缝合后，全层一针缝合皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜。 2 结果 本组病例从切口到关腹缝合时间2030 min，平均25 min。住院时间46 d，平均5 d，无腹腔及切口感染，一期愈合后切口均无明显瘢痕。 3 讨论 急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一，治疗方法多种多样，包括传统切口阑尾切除术（切口57 cm），小切口阑尾切除术（23 cm）,腹腔镜阑尾切除术（单孔拖出式阑尾切除术、二孔及三孔法阑尾切除术）等。传统的麦氏斜行大切口，因其切口大，损伤重，缝合残留线结多，较易感染及遗留瘢痕，现已很少使用。对比腹腔镜阑尾切除术，无拉钩小切口阑尾切除术有以下优点：1）避免了在硬膜外麻醉下气腹给患者带来的不适感，同时避免了气栓发生的危险。2）手术时间明显短于腹腔镜阑尾切除术。3）住院费用明显低于腹腔镜阑尾切除。本研究采取的小切口阑尾切除术对于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、病史短的急性化脓性阑尾炎一般都可顺利完成；急性化脓性阑尾炎与周围组织有粘连者及部分坏疽性阑尾炎在术中可以手指分离粘连者同样可以顺利完成手术；但对于阑尾坏疽与周围组织粘连紧密及阑尾已穿孔者，需要术者在术前给予正确判断，改用常规手术切口，以免术中出现血管及肠管损伤。无拉钩小切口阑尾切除术虽然切口小、暴露不良，但由于腹膜外翻，并不会增加切口感染机会，本组患者未发生感染。 无拉钩小切口阑尾切除术的术式特点：1）不需使用拉钩。入腹时以4把小弯钳提起腹膜且外翻，并固定于皮肤保护巾上，寻找阑尾及切除阑尾过程中不使用拉钩，不但可以保护切口不被阑尾及腹腔渗出液污染，降低术后切口感染机会，而且可以避免切口被拉钩占据对术野的影响，更便于操作。2）线结少。全层一针缝合腹壁，减少了腹壁线结，降低了感染机会。3）切口小。切口一般为2.5 cm，较传统手术切口明显减小，手术创伤能减少到最低限度，使术后切口疼痛明显减轻。4）时间短。明显缩短手术时间，平均为2030 min。该术式需要注意以下几点：1）术前需结合患者病史、体征及实验室检查，对病情做出准确判断，避免术中再次延长切口。2）掌握阑尾解剖特点及其与周围脏器组织的关系，在阑尾无显露的情况下，切勿盲目的用组织钳钳夹、扯拉肠管等粗暴操作。利用手指的触觉及阑尾的解剖位置找到阑尾（因切口被腹膜保护，故不会增加感染机会），顺手指方向钳夹阑尾，轻轻提起，轻柔的分离周围组织。3）对异位阑尾和坏疽性阑尾及阑尾寻找困难者，不要依赖小切口，要立即延长切口，暴露视野，以免因贻误时间及损伤解剖结构，增加患者痛苦。胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌临床分析2013年7月壶腹周围癌是指胆胰壶腹周围2 cm范围内的恶性肿瘤，包括壶腹部癌（胆总管末端壶腹癌和十二指肠乳头癌）、胰头癌及十二指肠降段的恶性肿瘤，胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的主要方式，但该手术对于壶腹部癌和胰头癌的疗效有所差别，某研究近7年收治病例的情况报道并分析如下。 资料与方法 1.1 一般资料 我院1999年11月2006年11月行胰十二指肠切除术25 例，其中胰头癌8例，男4例，女4例，年龄5975岁，平均年龄（66.35.5）岁。壶腹部癌17例，男10例，女7例，年龄3268岁，平均年龄（57.29.6）岁。25例患者，因皮肤黏膜黄染、尿黄为首发症状就诊者22例，其中合并发热1例；因上腹部撑胀、隐痛、纳差就诊者3例。实验室检查：转氨酶升高，总胆红素升高，直接胆红素50%者23例；B超、CT或MRI检查示肝内外胆管扩张者23例。 1.2 手术方法 胰十二指肠切除术采用经典的Whipple术式，选用Child吻合方法（胰腺空肠吻合采用胰腺残端空肠套入式吻合），管下臂通过胆总管空肠吻合口，胰管内置硅胶小儿胃管作内引流或外引流。术后应用生长抑素抑制胰液的分泌，防止胰瘘的发生。 1.3 随访 25例患者胰十二指肠切除术后围手术期死亡1例，失访4例。胰头癌随访6例，随访时间832个月，平均（13.010.1）个月；壶腹部癌随访14例，随访时间078个月，平均（31.124.6）个月。 1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件，生存分析采用 Kaplan-Meier method画生存曲线, 并用时序检验进行统计学比较，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 25例患者胰十二指肠切除术后均经病理组织学检查确诊，胆总管末端壶腹癌11例，十二指肠乳头癌5例，十二指肠癌1例（以上均为腺癌），胰头癌8例（腺磷癌1例，腺癌7例）。术后随访，胰头癌患者生存1年以上者3例（50），无生存3年、5年者；壶腹部癌患者，生存1年以上者11例（78.6），3年以上者6例（42.9），5年以上者3例（21.4）。本组胰腺癌患者行胰十二指肠切除术后中位生存期13个月，而壶腹部癌患者术后中位生存期31个月，二者治疗效果差异有统计学意义（P0.05）。比较胰十二指肠切除术后胰头癌和壶腹部癌患者生存曲线，壶腹部癌患者预后略好于胰头癌患者，P0.025 5（图1）。 3 讨论 胰十二指肠切除术目前仍是治疗胰头癌及壶腹部癌的主要手段，但对二者的治疗效果却存在显著差异，对壶腹部癌的治疗效果明显优于胰头癌。目前胰十二指肠切除术技术已比较成熟，手术死亡率接近1，但胰腺癌患者手术后长期存活者却很少。文献报道，美国胰头癌切除率为20左右，手术死亡率5，根治性切除术后中位生存期为1218个月，5年生存率10左右。本研究结果显示，壶腹部癌患者术后中位生存期远长于胰头癌患者。究其原因，主要与二者的解剖学特点和生物学行为两个方面有关。 胰腺属于腹膜后位器官，位置隐蔽，周围组织疏松，早期胰头癌向周围浸润可没有任何症状或只有很轻微的消化道症状，往往误诊为胃炎、胆囊炎等。大多数患者在出现黄疸后就诊，确诊后多数病例已失去根治手术的机会。而壶腹部癌因解剖位置狭小，早期就导致胆管狭窄，出现梗阻性黄疸，患者就医早，病变分期较早，手术切除机会大，生存期延长。另外，胰腺周围临近许多重要器官，尤其是胰腺钩突包绕肠系膜上静脉、门静脉等大血管，胰头癌早期可浸润此间血管，而胰头癌能否切除的关键是肠系膜上静脉及门静脉有无癌细胞浸润。 胰头癌恶性程度高，早期即可穿破胰管壁，向周围组织浸润转移。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式，癌细胞可直接破坏神经束膜，或经神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为手术腹膜后软组织中癌残留的主要原因，影响手术效果。另外，由于胰腺有丰富的血运，易发生血道转移。壶腹部癌病理类型以腺癌多见，其K-ras、Apc、p16和p53的基因突变状况与胰腺癌不同，生物学特性及形态结构上更接近于小肠肿瘤。壶腹部癌分化程度较高，恶性程度低，生长慢，淋巴结转移较晚，且多为局部淋巴结转移。由于壶腹部癌和胰头癌解剖部位和生物学行为特点不同，标准的胰十二指肠切除术难以达到胰头癌根治的目的,经典的Whipple手术适用于壶腹部癌，但对于胰头癌，其切除范围是不够的。近年来，许多学者致力于探索改进及扩大手术切除范围，以期提高手术的切除率及远期疗效。目前大家比较公认的胰头癌根治术,即在经典的Whipple 手术基础上,强调对肝门、后腹膜和肠系膜上动脉右侧软组织的清除,尽可能去除转移的淋巴结和沿神经浸润的癌细胞；对胰腺组织要切除钩突部分,并在门静脉左侧3 cm处切断胰腺。鉴于胰头癌的生物学行为特点及国内、外胰腺癌的研究现状,就目前来讲,单纯强调胰腺癌的早期诊断并不能明显改善其预后,必须加强其综合治疗,提高患者的生活质量,延长生存时间。手术切除后,需同时辅以化疗、放疗或生物治疗以提高中长期生存率。生物治疗如免疫治疗、基因治疗等目前尚不成熟,但国内、外学者在不断的探索中取得了一些进展。很多文献报道了胰腺癌联合化疗的临床应用。效果较好的有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素等,敏感性可达40%左右,显著延长生存期。新近报道喜树碱类衍生物CPT-11 对胰腺癌生长有明显抑制作用。为提高局部药物浓度,胰腺区域性化疗已有成功的报道。对手术切除的患者,辅以动脉灌注化疗,取得了较好的远期疗效。胰腺假性囊肿治疗方式选择与分析胰腺假性囊肿治疗方式选择与分析2013年8月胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎常见的并发症，少数是由外伤或其他原因引起 。本研究针对其治疗方式的选择进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院1993年1月2007年4月共收治胰腺假性囊肿患者43例，男30例，女13例，平均年龄45.2岁（975岁）。18例有急性胰腺炎病史，9例有上腹外伤史，15例有慢性胰腺炎表现，原因不明1例。病程5 d26年；上腹疼痛29例，上腹胀满感8例，囊肿感染并发热3例，3例无明显症状；患者均经B超或CT检查确诊，并了解囊肿的位置及大小。囊肿位于胰头部14例，体尾部29例，体积最大21 cm 8 cm 16 cm，最小6 cm 5 cm 5 cm。 1.2 治疗方式 保守治疗6例，给予抗感染、抑制胰腺分泌、补液等治疗，并复查腹部B超和CT以观察囊肿变化；行外引流术15例，其中12例行开腹外引流术，3例在CT引导下行经皮置管引流术；行内引流术11例，其中胃囊肿吻合术4例，空肠-囊肿Roux-en-Y吻合术6例，十二指肠囊肿吻合术1例；序贯式内外引流术3例，其中2例囊肿经胃内外引流术，1例经空肠Roux-en-Y内外引流术；行胰腺囊肿切除8例，包括5例胰腺体、尾部切除术，3例胰头部囊肿切除术。 1.3 统计学处理 采用SPSS11.5软件包处理数据，计量资料结果用xs表示。采用t检验或非参数检验（方差不齐时），P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 外引流术中2例行第2次手术，其中1例因开腹外引流9个月后仍有胰瘘，行窦道空肠吻合术；另1例CT引导下经皮置管外引流，拔管1个月后囊肿复发，行囊肿切除术。内引流术中1例胃囊肿吻合术后出现吻合口溃疡出血，经治疗出血得到控制。其余40例恢复顺利，随访3个月9年（平均4.7年），无复发。保守治疗6例，平均住院（22.51.2） d；外引流术15例，平均住院（31.21.5） d；内引流术11例，平均住院（18.70.8） d；序贯式内外引流术3例，平均住院（23.41.8） d；胰腺囊肿切除术8例，平均住院（13.90.9） d。外引流术组与其他组比较，平均住院时间明显增加（P0.05）。 3 讨论 胰腺假性囊肿确诊后，应根据囊肿具体情况来选择合适的治疗方法,严格掌握各种治疗方式的适应证。 囊肿形成的早期（10 cm或Ranson指标5者，囊肿并发症发生率高达65%，应及早引流。外引流术简单易行，但是术后胰液丢失量大，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，并发症发生率较高，尤其是胰瘘，而且复发率高。本研究施行外引流术中1例合并胰瘘，1例复发。CT引导下经皮穿刺置管外引流术创伤较小，属于微创医学发展的趋势，但由于管腔较细，常引流不畅，复发率高，应掌握其适应证。其它研究证实，此方法对无并发症、主胰管解剖结构正常的囊肿是安全有效的，而对已发生并发症或主胰管狭窄者则需行其他手术治疗。 内引流术适应证主要是囊肿较大而壁较厚且已经成熟的、囊肿未合并感染或出血者。黄志强4认为内引流术一般效果较好，复发率为2%5%，是目前治疗胰腺假性囊肿最常用且效果比较理想的一种方式。根据囊肿的位置和大小，可以选择不同的囊肿吻合术。胃后壁、胃小弯处的囊肿可行胃囊肿引流，其方法较简单，主要缺点是可能造成吻合口溃疡出血、吻合口过小导致引流不通畅。11例内引流术中1例出现吻合口溃疡出血，给予奥美拉唑等药物治疗后出血停止。本研究认为尽管胃-囊肿吻合术后消化道出血发生率较高，但一般都能控制，是一种简单合理的内引流术。位于小网膜、胰头处的囊肿可行空肠-囊肿Roux-en-Y吻合术，邻近十二指肠的囊肿可行十二指肠-囊肿吻合术。发生严重并发症急需行外引流术的早期胰腺假性囊肿可适当采用序贯式内外引流术。此术式兼有内、外两种引流术的特点,尤其适用于巨大囊肿的早期手术,可防止或减少并发症的发生。原理为早期通过外引流达到处理囊内感染和出血的目的，并可行囊内减压，促进吻合口愈合，拔管后可继续发挥内引流作用，避免胰瘘和减少复发。我们施行了3例序贯式胰腺假性囊肿经胃肠内外引流术，引流效果确切，并可避免食物返流。 胰腺假性囊肿切除术比较适合较小尤其胰体尾部的囊肿。囊肿切除是治疗囊肿最彻底的方法，复发率仅为3%左右。较大的囊肿与周围组织粘连广泛且严重，手术危险性较大。囊肿切除需要连同部分胰腺切除。位于胰体尾部的囊肿较适合行胰体尾切除，手术相对简单安全；对于胰头部的囊肿，必要时可行胰、十二指肠切除术。 总之，胰腺假性囊肿治疗方式有保守治疗、外引流术、内引流术和囊肿切除术，一般来说，急性胰腺假性囊肿以保守治疗或外引流术为主，慢性胰腺假性囊肿以内引流术或手术切除为主要原则。同时根据患者全身情况，囊肿的部位、性质、大小，有无感染，是否破裂和与周围组织粘连等情况，并结合临床经验及以往的治疗效果，采取实用而有效的治疗方式，以达到最佳治疗目的。创伤性骨盆区腹膜后血肿的诊治体会2013年9月创伤性骨盆区腹膜后血肿是骨盆骨折及腹膜后器官损伤的主要并发症之一，往往合并复杂的腹部闭合伤，处理困难，病死率高。近十余年某院共收治53例患者，总结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院普通外科1994年8月2007年8月收治创伤性骨盆区腹膜后血肿患者53例，其中男38例，女15例。年龄1578岁，中位年龄37岁。致伤原因为车祸伤、挤压伤、跌伤或撞击伤等。单纯性骨盆区腹膜后血肿9例。合并其他脏器损伤44例，其中合并肠破裂8例，尿道损伤4例，脾破裂1例，直肠贯通伤4例，骨盆骨折35例。术前诊断性腹腔穿刺阳性者44例。本组术前诊断为腹腔脏器损伤而行剖腹探查25例，其中12例为单纯骨盆区腹膜后血肿。 1.2 方法 本组中47例因血肿稳定而未做血肿探查止血处理。6例行血肿探查止血术，其中4例为直肠系膜动脉破裂，1例为髂内静脉破裂，1例为骶丛静脉破裂。骨盆骨折未做手术处理，肠管、脾、尿道等均作修补、切除吻合、造口和引流等处理。1例行经肛门直肠修补，3例直肠贯通伤行经腹止血、直肠修补。 2 结果 本组51例顺利出院，治愈率96.2%(51/53)，死亡率3.8%(2/53)，其中1例合并胸部损伤，1例合并骨盆骨折和双下肢多发性骨折。死亡原因为多发伤、伤势过重、失血性休克导致多器官功能障碍综合征。 3 讨论 3.1 骨盆区腹膜后血肿特点 骨盆区腹膜后血肿为多源性出血。骨盆为松质骨，且内有丰富的血管，骨折后出血较多，大量血液流入腹膜后间隙易形成腹膜后血肿。另外，腹膜后间隙内有丰富的神经丛，巨大血肿可引起肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，较大的血肿可导致机械性压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别，甚至需行手术探查确诊。因此，仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔内脏器损伤与腹膜后血肿，动态观察对诊断有较高价值。合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的程度重、范围广、扩展速度快, 且随时间的推移而进行性加重，全身情况呈恶化趋势;而腹膜后巨大血肿者，尽管有明显的腹膜刺激征及休克，但腹肌紧张和压痛多局限于伤侧及下腹部，且全腹肌紧张不明显，受累范围扩展较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情呈稳定或好转趋势。本组有25例因腹膜炎体征明显，高度怀疑腹内脏器损伤而行剖腹探查，结果12例未发现内脏损伤。5例合并肠破裂，入院时腹膜刺激征并不明显，经临床观察和CT检查怀疑肠破裂，经手术得以证实。在临床工作中，当两者鉴别困难时，首先不要急于剖腹探查，可暂予以保守治疗，给予大量输血、补液等抗休克治疗，同时严密观察生命体征。 3.2 骨盆区腹膜后血肿CT检查 作腹部闭合伤CT扫描，除可明确诊断腹膜后血肿外，还可以发现伴有的其他腹腔脏器损伤，尤其是肝、脾、肾等实质性脏器的损伤情况。其它研究报告急诊腹部CT检查对腹膜后血肿的诊断率达100%。本组45例进行CT检查，全部证实为腹膜后血肿。腹部CT对后腹膜血肿的诊断价值是肯定的，CT动态观察对判断是否行手术探查更具有重要价值。本组1例为直肠系膜动脉破裂，经CT动态观察血肿扩展速度快、增大明显，症状加重，行手术探查证实。2例腹腔穿刺抽出不凝血，CT排除肝、脾、肾等腹腔脏器损伤，动态观察血肿扩展及腹腔积液增加不明显，考虑后腹膜破损，血液流入腹腔，保守治疗痊愈。3.3 腹腔穿刺的价值 本组病例腹腔穿刺阳性率很高，达83%。认为与以下因素有关：1)腹膜后血肿较大，向前隆起或扩展到侧腹壁, 在腹部CT中清晰可见穿刺针进入血肿;2)并发腹腔内脏器损伤出血;3)后腹膜破损，血液流入腹腔。一般认为腹腔穿刺抽出的不凝固血液来自腹腔，但腹膜外间隙抽出的积血也可以不凝固。创伤性腹膜后血肿血液不凝固的机制是复杂的，而继发性纤维蛋白溶解亢进可能是其重要原因之一。所以腹膜后血肿的患者腹腔穿刺结果应与其他检查结合考虑。本组8例因未做CT检查，仅凭腹腔穿刺阳性而施行剖腹手术，证实为单纯骨盆区腹膜后血肿，未切开血肿探查治愈。因早期肠内容物漏出较少或较局限，所以腹腔穿刺阴性也不能排除存在肠破裂伤的可能。本组1例腹腔穿刺阴性，观察中腹膜刺激征加重，CT检查提示腹腔有游离气体，手术探查证实有肠破裂伤，且肠破裂口被大网膜包裹。 3.4 治疗 在处理创伤性盆腔腹膜后血肿时，除考虑是稳定性或扩展性外，还要考虑合并伤的处理。本组单纯性盆腔腹膜后血肿仅占17%，大部分合并骨盆骨折，其中相当一部分骨盆骨折并不需要手术处理。本研究认为密切观察失血速度和血肿大小变化，对判断血肿性质，掌握手术时机十分必要。如系扩展性血肿，应手术探查止血。难以找到出血源时可结扎髂内动静脉止血，必要时行术中血管造影。单纯腹膜后血肿处于稳定期者，术中不容易确定出血源，可以让血肿自行吸收。有学者认为骨盆骨折及盆壁静脉丛盆腔小血管出血形成的盆腔腹膜后血肿，在腹膜后可起到填塞和压迫止血的作用，若切开探查，有引起无法控制出血的危险3。由于腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高，因此怀疑有内脏损伤、腹腔穿刺阳性、血肿扩展或有搏动等的患者，手术探查的指征要适当放宽，但对于是否切开血肿探查要慎重。本组47例合并腹膜后血肿者术中均未切开后腹膜探查。6例行血肿探查止血术，其中5例找到破裂的血管并结扎止血，1例骶丛静脉破裂用长纱垫填压盆壁出血创面，止血满意。创伤性盆腔腹膜后血肿病情往往较重，且多合并脏器损伤及休克， 特别要注意防止多器官功能障碍综合征的出现4，应快速输液、输血，提高有效循环血量，防止并发症发生。泌尿系结石的治疗进展2013年10月 尿石症是一种非常古老的疾病，是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，的人在其一生中至少发生次泌尿系结石，年新发病率约为万人，复发率。我国泌尿系结石发病率为，南方高达；年新发病率约为万人，其中的患者需住院治疗。早在多年前的黄帝内经素问中描述尿石症为“石淋”。公元前世纪的著名“希波克拉底誓言”中也提到尿石。但是到目前为止，尿石症的发病机理人类尚未完全认识明了，因而就谈不到病因治疗，自本世纪八十年代初期体外冲击波问世后，尿石症不能保守治疗时代宣告结束。迄今为止，治疗结石的方法有多种，如输尿管结石的治疗方法包括体外震波碎石术、输尿管镜碎石术、开放性输尿管切开取石术、经皮输尿管镜取石术和腹腔镜或腹膜后输尿管切开取石。但治疗结果有时却差强人意，故应对每种治疗方法的适应证、禁忌证全面了解，治疗时选择最佳的方法，现就尿路结石的治疗方法进展做一综述。传统治疗方法 手术泌尿系结石手术是最早实行的手术，有记载公元前世纪就已开始做经会阴的取石术。开放手术一直在古代被视为治疗尿路结石的主要方法，包括膀胱切开取石术、。肾切开取石术、输尿管切开取石术，主要与当时医疗条件及对尿石症的认识有关。不过现如今，随着微创技术的飞速迅猛发展、成熟，开放性手术处理结石的比重愈来愈少，但这并不能说明开放手术已经没有任何价值，只是说从微创的角度来看，其应用的范围在日益缩小，目前开放