贫困户登记表 样表.doc

精品文档此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址： 市（州） 县（市、区、特区） 镇（乡） 行政村 村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名： 联系电话： 开户银行： 银行账号： （此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）： 国家标准 省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）： 计生户 非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：扶贫户 扶贫低保户 低保户 五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动 能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1户主2此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。34567（二）收支情况年度201320142015说明（四）生产条件情况G4退耕还林面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）此项填写进入年度一栏即可。A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）A18a领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：是 否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：是 否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元） A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型: 柴草（农作物秸秆,干畜粪） 煤炭 清洁能源 无炊用行为其他（ ）（三） 住房情况A19住房面积（平方米）A20房屋主要结构 （单选）: 钢筋混凝土 砖混材料 砖瓦砖木，砖、石窑洞 竹草土坯、土窑洞 其他（无房户A20填0,A21,A22栏不填）A34是否通同生活用电: 是 否A35饮水是否困难: 是 否A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: 是 否A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）A23易地扶贫搬迁情况： 已搬迁 需搬迁 其他G9入户路类型：普通人行道路 普通泥土公路 砂石公路 水泥路面公路 沥青路面公路（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：有 无 G3b田（亩）A38是否通广播电视：是 否 G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: 洗衣机 电冰箱/冰柜 彩色电视机 空调 热水器 计算机 自行车 助力车 摩托车 三轮或四轮农用车 家用汽车 农机具 固定电话 手机A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日 此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）（此处应与采集表等表格统一）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43职务A44 单位隶属关系A45 单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注此处按顺序填写帮扶人，原帮扶责任人填写第一栏，现帮扶责任人填写第二栏。四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G10种植业例：特惠贷例：特惠贷5万元投资分红例：户例：1例：50000G11养殖业G12加工业G13旅游此处为帮扶计划，即计划实施的项目。G14商贸G15教育转移培训G16其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目规模单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G17产业扶持G18人畜饮水此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目。G19电力一户一表G20组户道路G21通讯到户通讯通信宽带G22危房改造G23生态移民G24教育转移培训G25其他（例）特惠贷2016特惠贷5万元投资分红、帮扶成效七、脱贫评估（_此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一_年）A65项目序号A66 项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）例：其他特惠贷特惠贷50000元投资分红2500此栏不管此栏与第五大项统一此处填写农户进入系统至今所得项目具体取得效益。G26年人均纯收入（元）G26