抗利尿激素分泌失调综合征及鉴别.ppt

抗利尿激素分泌失调综合征及鉴别 北京同仁医院急诊科 是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素 ADH 即精氨酸加压素AVP 分泌异常增多 血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平 从而导致水潴留 尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征 抗利尿激素分泌失调综合征SIADH syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion 恶性肿瘤 肺燕麦细胞癌 肺部感染中枢神经系统疾病 下丘脑 神经垂体受损 药物等原因 氯磺丙脲 全身麻醉药 巴比妥类药 3 SIADH病因 AVP释放过多 肾对水的重吸收增加 细胞外液容量扩张 到一定程度抑制近曲小管对钠的重吸收 同时心心钠肽释放增加 醛固酮分泌受抑制 增加尿钠的排出 水分不致在体内过多潴留 一般不出现水肿 病理生理 低钠血症限制水分可不出现典型症状 水负荷 可出现水中毒及低钠血症表现 5 SIADH临床表现 血清钠降低 常低于130mmol L 尿钠增高常超过30mmol L 血浆渗透压降低 常低于270mOsm L 尿渗透压超过血浆渗透压 有关原发病或用药史 血浆AVP增高 无浮肿 肾功能 肾上腺皮质功能正常 病因诊断 6 SIADH的诊断标准 肾失钠所致的低钠血症胃肠消化液丧失甲状腺功能减退症顽固性心力衰竭 晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征精神性烦渴脑性盐耗综合征 cerebralsaltwastingsyndrome CSWS 尿崩症 与其他低钠血症的鉴别 1 病因治疗2 对症治疗3 抗利尿激素分泌抑制或 和 活性拮抗药物 8 SIADH的治疗 SIADH治疗重点是限制液体入量控制水的摄入量800 1000ml d严重水中毒出现精神神经系统症状时可静脉输注3 氯化钠溶液 滴速为每小时1 2ml kg 使血清钠逐步上升 症状改善 控制血钠升高速度不超过1 2mmol Lh 一般初步回125mmol L左右 患者病情改善 即停止高渗盐水滴注 继续采用其他治疗措施 如血钠升高过快可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变 并给予速尿20 40mg每12h肌注1次 促进液体排出 20 甘露醇250ml 每4 6小时一次 利于水份排出 可酌情应用 9 SIADH的对症治疗 抗利尿激素分泌失调综合征的预后取决于基础病 由药物 肺部感染 中枢神经系统等可逆性疾病所致者 常为一过性 预后良好 由恶性肿瘤如肺癌 胰腺癌等所致者 预后较差 预后 是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失 并带走过多的水分 从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降 CSWS的主要临床表现为低钠血症 尿钠增高和低血容量 11 脑性盐耗综合征CSWS cerebralsaltwastingsyndrome CSWS可能由于中枢神经系统病变致使由ANP和BNP EDLS介导的肾脏神经调节功能紊乱 使肾小管对水 钠的重吸收减少 12 CSWS病因 有中枢神经系统疾病存在 低钠血症 20mmol L或 80mmol 24h 血浆渗透压1 尿量 1800ml d 低血容量 全身脱水表现 皮肤干燥 眼窝下陷及血压下降等 13 CSWS的诊断 补充血容量及缺失的钠盐首先需快速补足血容量 以改善微循环 计算公式如下 体内缺钠量 mmol L 142 血钠 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 以17mmol L相当于1g氯化钠折算第一天补充总量的1 2 14 CSWS治疗原则 重度低钠者 血钠 120mmol L 时 应用3 氯化钠0 9 氯化钠384ml 10 氯化钠116ml 3 氯化钠500ml先在1小时内静脉滴注3 氯化钠200ml 0 9 氯化钠300ml 再适量补充胶体液 以便迅速纠正低血钠和提高血浆渗透压 再按计算量的1 2补钠剩余的1 2在次日分2 3次补充 再加每天需要氯化钠量4 5g 以等渗盐水补充 也可考虑采用透析法在短时间内纠正电解质紊乱 15 治疗原则 一般推荐纠正低血钠速度为每小时不超过100 150ml 24h内血钠上升8 10mmol L 补钠不能过快 否则有可能引起中枢神经系统脱髓鞘改变 防止在过量或过快的补钠 补液时发生急性肺水肿和左心衰 同时注意补充钾 氯 镁 钙等离子氟氢可的松0 1 0 4mg d 16 治疗原则 CSWS大多是一过性的 多可在1 4周后逐渐恢复 其治疗关键是适时的水钠补充 此外当CSWS和SIADH患者血钠恢复正常后应巩固治疗1 3天 17 预后 两者临床表现相类似 均表现为逐渐加重的低血钠 高尿钠综合征 两者治疗截然相反 因此 临床上两者的诊断鉴别显得尤其重要 主要区别血容量的变化 18 SIADH与CSWS 最可靠的区分点还是在于血容量的变化 CSWS血容量减少 SIADH血容量增加 临床上判断血容量变化较为简单可靠的指标可选中心静脉压和红细胞压积 19 SIADH与CSWS 20 限水试验和补液试验限水试验症状改善则为SIADH 症状加重 则为CSWS 补液试验症状改善为CSWS 无改善为SIADH 辅助鉴别 SIADH采用限水治疗 其他治疗包括脱水治疗 以及补钠 CSWS采用积极补充血容量 在此基础上逐步补充钠量每天监测血钠 尿钠 22 治疗方法 患者45岁女性 体重55kg 于人院前6h因车祸跌伤头枕部 当即昏迷伴呕吐 头颅cT示 颅底骨折 小脑及额叶脑出血 脑挫伤 右枕 顶部硬膜外血肿 血 尿常规正常 当即行右枕部硬膜外血肿清除术及止血 脱水 细胞激化剂 抗感染治疗 术后次日晨神志转清 术后第3天下午患者意识逐渐藤胧 尿量增加 24h尿量4500ml 复查头颅CT未发现新的出血灶 右枕部硬膜下血肿消失 不支持颅内出血所致意识障碍 血压10 6 7 9kPa 无明显脱水征 血 K 4 6mmol L Na118mmol L CL79mmol L 尿钠 79mmol L 尿比重1 024 诊断 颅脑外伤后脑性盐耗综合症 举例 体内缺钠量 mmol L 142 血钠 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 则需要补充 142 118 55 0 5 660mmol L 按钠离子17mmol L 1g钠盐计算 则660ml钠离子约为39g氯化钠的 当天应给需补充的盐量的一半 19 5g 和日需量4 5g 共计24g 可以先给3 氯化钠溶液200ml 0 9 氯化钠300ml快速提高渗透压 后再予3 氯化钠650ml补充缺失钠 0 9 氯化钠500ml补充每日需钠另外19 5g在第二个24小时内补足 24 举例 尿崩症是因抗利尿激素缺乏 中枢性或垂体性尿崩症 或肾脏对抗利尿激素反应缺陷 肾性尿崩症 肾小管重吸收水的功能障碍引起的以多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗尿为主要临床特征的一种疾病 25 尿崩症 由于低渗性多尿 血浆渗透压常轻度升高 如不及时补充大量水分 血浆渗透压与血清钠浓度明显升高血渗透压升高刺激口渴中枢 大量饮水造成高容量稀释性低钠 26 尿崩症 尿量多 一般4 10L d低渗尿 尿渗透压 血浆渗透压 一般低于200mOsm L 尿比重多在1 005 1 003以下禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加ADH或DDAVP治疗有明显效果 27 特点 禁水试验 禁水加压试验禁水8 12h后 正常人尿量明显减少 尿比重超过1 020 患者尿量不减少 尿比重 1 010 注射加压素后 中枢性患者的尿渗透压迅速上升 而肾性尿崩症不上升 血浆AVP测定 放射免疫法 正常人血浆AVP 随意饮水 为2 3 7 4pmol L 禁水后可明显升高 但本病患者则不能达正常水平 禁水后也不增加或增加不多 高渗盐水试验 28 诊断 激素替代疗法 1 去氨加压素10 20ug 次鼻黏膜吸入 每日用药2次口服醋酸去氨加压素片剂 每次