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附件2危险化学品企业安全生产标准化评审申请书 申请企业： （盖 章）企业类型： 生产企业 经营企业 申请等级： 二级 三级 申请日期： 年 月 日 一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话 邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为： 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性8如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： （1）企业安全生产标准化评审申请书；（2）工商营业执照，组织机构代码复印件；（3）安全生产许可证（或经营许可证）复印件；（4）主要负责人和专职安全管理人员培训证明；（5）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单；（6）安全生产组织机构及安全管理人员名录；（7）企业近三年安全生产事故情况；（8）事故应急预案；（9）重大风险清单；（10）重大危险源清单；（11）重大危险源评估报告及备案资料；（12）重点部位和关键装置清单；（13）危险工艺自动化改造确认表;（14）安全生产标准化自评报告（含自评分值汇总表）；（15）企业基本情况简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；（16）工厂（库区）平面布置图；（17）评审需要的其他材料。企业自评得分：法定代表人签名： 日期： 年 月 日 （申请企业盖章）所在地安全监管部门意见：（注：申请二级企业，所在地设
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