气管插管的操作流程（双人法）.doc

气管插管的操作流程（双人法） 气 管 插 管 操 作 流 程 经口明视下插管法 深圳市急救中心 培训科 赵 伟 医生 二一年五月 只有呼吸道畅通 即开放气道 才有可能进行有效的人工辅助通气无论是抢救重度外伤还是内科危重病人首要措施就是保持呼吸道畅通尤其在心肺复苏的过程中无论是基础生命支持第一个ABCD还是高级生命支持第二个ABCD排在第一位A的始终是开放气道 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法除全身麻醉外在许多危重病人的抢救中为有效进行机械通气清除气管内痰液或血液防止呕吐窒息解除呼吸道梗阻创造了先决条件气管插管所建立的人工气道成为病人身上最重要的一条生命线 根据CPR2005国际指南气管插管术是建立人工气道的金标准但不是唯一的还有其他方法可以临时代替如无创性氧气面罩口咽管喉罩通气道紧急环甲膜穿刺气管切开等然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法 一气管插管的适应症 1各种全麻手术 2预防和处理误吸或呼吸道梗阻如腹内压增高频发呕吐颈部肿瘤压迫气管极度肥胖等 3呼吸功能不全需接人工呼吸机 4心跳呼吸停止需高级生命支持 二相对禁忌症 1喉头水肿 2急性喉炎 3升主动脉瘤 4在心肺复苏时没有绝对禁忌症 三气管插管的优缺点 一优点 1保持呼吸道通畅防止误吸 2保证人工气道密闭不漏气便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理顺利并有效地行正压通气 3降低呼吸阻力减少呼吸作功 二缺点 1需要专业的解剖生理学知识和专门的培训 2气管导管存在折屈不通插管过深或导管脱出的危险 3插管可引起较多的并发症如因操作不当即刻引起的并发症导管存留期间的并发症以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等 四气管插管方法学分类 一经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速而经鼻的耐受性较好 二明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探 1明视 直型喉镜 2盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 五有关的解剖学知识 1喉 头 喉头位于颈4 5椎体前面为气管的入口起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用也是发音的主要器官由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成 喉头的重要结构包括会厌声门裂和环甲膜三部分 1会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖覆盖气管入口平时处于半开合状态以便随时呼吸但正好遮挡住其下方声门裂的视线直视下无法窥见吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水 2声门裂 左右声带之间的裂隙为气管开口的标志借助喉镜抬起会厌后即可在明视下显露声门裂暴露得越好则插管越顺利声门裂的前23由膜性真声带构成后13由杓状软骨声带突构成 3环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带结构十分薄弱其重要解剖意义在于如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息来不及气管插管或无法气管插管时可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术马上缓解呼吸困难取得立竿见影的神奇效果 2气 管 相当于颈7胸5椎体前面全长约为1014cm上连环状软骨下止隆突前壁由1620个气管软骨环组成后壁为肌肉层迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳 尤其隆突受到刺激 支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停 表1 气管各部位的长度和内径cm 3左右支气管 右支气管总长2cm与气管构成2025角内径较粗易误入 左支气管总长5cm与气管构成4050角异物相对不易进入 4上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧头低位 直角 咽轴线 头部抬高抵消 锐角 喉轴线 头部后仰必须 三轴线平行得越好则插管越顺利 如图 5气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 第一标志 第二标志 六气管插管的必备器械 一喉镜 1弯型喉镜 放在会厌的上方抬会厌暴露声门裂时不会损伤到会厌 2直型喉镜 放在会厌的下方挑会厌暴露声门裂时势必损伤到会厌因此现已淘汰 二气管导管 Portey导管 聚氯乙烯制成特殊无毒 固化套囊不透X光 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管 银制无套囊 聚氯乙烯带有套囊 表2 成人气管插管的实用数据 mm 七经口明视下的 插管方法与步骤 双人法 一旦病人有前述的气管插管适应症即应及时实施气管插管术操作由医生与护士两人配合其中一人负责操作简称术者为主角A而另一个人则从旁协助简称助手为配角B2人共同完成气管插管训练和考核均要求医生与护士互为AB角色 临床实施气管插管术操作一定是先处理病人稳定病情给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后再去做插管的物品准备一边抢救病人一边物品准备这才是切合临床实际和规范要求的而不是先去做插管前物品准备置危重病人于一旁不顾因此双人法的气管插管步骤为 一插管前处理病人 2开放气道 术者用抬颏推额法或双手托下颌法使病人头部尽量往后仰打开口腔检查并且清除口腔内异物同时畅通气道显露喉结以便镜片和气管尽量处在一条平行线上插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定始终无回位助手需从旁协助 3加压给氧 术者使用复苏球囊-面罩加压法手动给氧采用E-C手法固定氧气面罩位置恰当有效通气见模拟肺膨胀两次后将球囊交予助手由助手接着继续给病人100纯氧有效通气23分钟力争血氧饱和度保持在95以上直至插管时才暂停人工通气 二插管前物品准备 在助手继续人工通气抢救病人的同时由术者去做插管前的物品准备工作考核要求独立完成助手不得在旁边提醒整个准备过程限时 2分钟内完成要求无菌观念不能污染气管导管和吸痰管物品准备的顺序依次为摆放有序不能颠倒 在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾 选择成人规格的气管导管要求导管内径至少为75mm 用10ml注射器检查充气套囊是否漏气考核时套囊会人为设置细小破口 在导管内放入导引钢丝并塑型确认导丝距导管开口至少有10cm距离 在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂使用消毒的液体石蜡油 正确丈量镜片长度选择一个大小合适的弯形喉镜片检查喉镜光源亮灯后随手关闭放置于左手边备用 一个带翼牙垫 两条固定胶布 吸引器连接吸痰管放置于床旁备用 最后术者在胸前挂好听诊器 必要时还可准备插管钳喷雾器和纤支镜等考核时不需要准备 三在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 物品准备完成后即开始气管插管由术者全程做插管操作助手在旁边协助强调在解剖标志的引导下进行气管插管关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂 1打开喉镜 物品准备完成后术者重新站回患者的头顶部两脚一前一后蹲弓步身体尽量往下沉保持视线与病人喉轴线平行打开喉镜并且亮灯从听到喀嚓声开始操作计时与此同时助手移开氧气面罩暂停球囊通气 2保护口唇 术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇左手正确手势握持喉镜柄从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内左手尾指顺势将病人下嘴唇推开切勿把口唇压在镜片与牙齿之间以免造成损伤 3喉镜居中 喉镜从右侧口角进入口腔后术者应将喉镜向左移动推开舌体以避免舌头阻挡视线使喉镜位于口腔正中线上保持居中位不得偏斜方能保证充分暴露声门喉镜必须居中否则将导致声门裂暴露得不好 此时不再需要保护口唇术者应及时将右手移至病人前额用虎口往下压额头始终保持头后仰状态 4以解剖标志为引导深入喉镜 喉镜在口腔居中即见到悬雍垂第一标志继续沿中线缓慢推进待喉镜尖端过悬雍垂后喉镜暂不深入在原位上翘喉镜 翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后即可见到会厌 第二标志 喉镜始终在会厌的上方向前深入直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部 5上提喉镜暴露声门裂 待喉镜尖端抵达会厌根部后即可向前上方用力提喉镜 沿45角的合力此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙 可下压喉结 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起暴露其下方的声门立马见到左右声带及其之间的裂隙 上提喉镜的三个前提条件 只有同时满足下列三个条件才能做上提喉镜的动作 1喉镜必须居中 2喉镜必须在会厌的上方 3喉镜尖端必须抵达会厌根部 深入喉镜和暴露声门裂的整个动作要求一气呵成一步到位喉镜在病人口腔内不能有来回进退左右移动和反复寻找等重复操作动作或者以病人的牙齿为支点去撬门牙插管模型会发出卡嗒的报警声 四直视下插管并调整深度 1直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后13段交界处斜口端朝左对准声门裂沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管轻柔旋转导管使其顺利地一次通过声门裂进入气管内 2拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂1cm后拨出管芯再前进不允许带着管芯插到位准确的插管深度为成人再送入5cm小孩23cm即声门裂下 6cm此时导管套囊已完全通过声门裂而导管顶端与气管隆突至少有2cm距离最好做床旁X光胸片证实调整并确认导管刻度距门齿为2123cm 五确定导管是否在气管内 1套囊充气后捏皮球通气 插管深度到位后术者立即用注射器给导管套囊充气510ml捏压小气囊膨胀适中随即下达口头医嘱通气由助手将复苏球囊连接气管导管开始第一次捏皮球有效人工通气此刻即停止操作计时单纯插管操作过程限时20秒钟内完成 2尽管是在明视下插入的导管为确保万无一失仍必须采用两种方法确定导管是否在气管内 1出气法按压病人双侧胸部听和看导管开口是否有温热气流呼出 2进气法挤压复苏球囊观察两侧胸廓是否均匀抬起同时听诊上腹部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致 具体到考核助手在捏皮球通气时至少鼓四次气由术者观察病人双侧胸廓是否均匀起伏用听诊器检查上腹部有无气过水声并将听诊器移至左右肺尖及肺底部听诊双肺呼吸音是否清晰对称要求共听5个点由此判断插管位置正确无误 六确定后妥善固定导管 1退出喉镜 确定导管在气管内以后方才允许从患者口腔内退出喉镜必须先放入牙垫然后再退出喉镜顺序不能颠倒牙垫的舌面应朝前两片固定翼置于牙齿与口唇之间不可压迫病人嘴唇喉镜退出随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位 2胶布固定 术者用两条胶布以八字法交叉将牙垫和气管导管固定于面颊部为了防止松脱第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈然后再捆绑固定到一起在未完成胶布固定以前始终有人用一只手握持固定住导管胶布固定要求牢固美观并且长短适宜不能粘住患者嘴唇 七保持呼吸道畅通 1及时吸痰 气管插管成功以后应随时气管内吸痰湿化和护理始终保持人工气道畅通吸痰和湿化的方法要正确注意无菌操作 2准备呼吸机 助手继续用复苏球囊人工正压通气而术者准备人工呼吸机正确方法是先用复苏球囊手动捏皮球而不要急于接人工呼吸机待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸并调节好呼吸机参数试运行无误以后再过渡到人工呼吸机进行机械通气 八特别提示 1气管插管要求动作熟练快速紧凑时间在20秒钟内完成不包括插管前的物品准备如果是参加比赛或操作考核需要采用秒表计时在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟将给予相应的加分或者减分分值为05分秒但必须设定计时加减分的上限与下限 其目的在于防止操作考核过分追求完成插管时间或者插管不顺利时无谓地浪费时间上限设为10秒即使插管时间再提前也不继续加分即最多加到5分封顶而下限设成 60秒如果超过此限度插管仍未成功则应停止操作视为第一次插管失败进行第二次插管和重新计时 2如果气管插管失败或不顺利应立即停止插管退出喉镜和导管不要再盲目地去乱捅必须马上改为面罩给氧一分钟后再次尝试以免因插管时间过长造成病人心搏骤停或者喉头被捅水肿第二次插管则重新开始计时计分不受第一次插管时间延迟的影响 3确定导管是否在气管内的动作必须认认真真而不是装模作样地去作这是为了对病人负责如果是考试的话自己察觉导管不在气管内可以给第二次插管机会再试但如果检查不认真自己没有发现导管已误入食道而浑然接上人工正压通气装置则不可能给第二次插管机会因为此时病人已经被你吹死了 4插管成功以后尽管当时已经确认并固定了导管但为了减少难以察觉的移位在救护车上和患者移动过程中仍应随时确定气管导管的正确位置成人一般为202 cm新指南推荐急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置简单实用的方法为记住导管管身上的刻度随时观察是否有移位 九操 作流 程 图 去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位开放气道面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘 进入口腔 舌体悬雍垂 第一标志 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管 会 厌暴露声门声门裂 第二标志 过声门裂6cm 确认在气管内 插入导管深度插到位固定导管 八拔管指征及注意事项 1自主呼吸恢复良好咳嗽和吞咽反射存在双肺呼吸音正常脱离吸氧后无缺氧现象 2呼吸频率成人1420次分通气量恢复到正常水平动脉血气分析保持正常 3呼唤病人有反应如睁眼抬眉张口举手等 4拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物更换吸痰管后再吸净气管导管内及气